Информированное добровольное согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства

Я

(фамилия, имя, отчество – полностью)

года рождения, проживающий(ая) по адресу:

Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных
граждан: Я, паспорт:		, выдан:
являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица,
признанного недееспособным:
	(Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина – полностью, год рождения)

находясь на лечении (обследовании, родоразрешении) в отделении

(название отделения, номер палаты)

Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому):

(название вида обезболивания, возможность изменения анестезиологической тактики)

- Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, пищи, бытовой химии, пыльцы цветов; обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, анестезиологических пособиях; об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств;

- Я информирован (информирована) о целях, характере и неблагоприятных эффектах анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства, а также о том, что предстоит мне (представляемому) делать во время его проведения;

- Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и понимаю, что проведение анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства сопряжено с риском нарушений со стороны сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью, и даже неблагоприятного исхода;

- Мне разъяснено и я осознаю, что во время анестезиологического пособия могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае, я согласен (согласна) на то, что вид и тактика анестезиологического пособия может быть изменена врачами по их усмотрению;

- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на проведение анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства в предложенном объеме.

О последствиях

(возможных осложнениях при выполнении анестезии)

и связанных с ними риском информирован (информирована) врачом антестезиологом-реаниматором:

(фамилия, имя, отчество врача анастезиолога-реаниматора)

“		”				года. Подпись пациента/законного представителя	Х

Расписался в моем присутствии:
Врач		(подпись)		Х
	(Должность, И.О. Фамилия)

СМОТРИТЕ ОБОРОТ БЛАНКА

ПРИМЕЧАНИЕ:

Согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения с учетом состояния здоровья пациента.

При отсутствии законных представителей решение об анестезиологическом обеспечении медицинского вмешательства принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно анестезиолог-реаниматолог и лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время – ответственного дежурного врача и законных представителей.

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос об анестезиологическом обеспечении при проведении медицинского вмешательства в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно врач анестезиолог-реаниматолог и лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время – ответственного дежурного врача.

Дополнительная информация:

“		”				года. Подпись пациента/законного представителя	Х

Расписался в моем присутствии:
Врач		(подпись)		Х
	(Должность, И.О. Фамилия)

Консилиум врачей в составе:

Должность, Ф.И.О. и подпись

Должность, Ф.И.О. и подпись

Должность, Ф.И.О. и подпись

“

”

года

И/б №_______________ Фамилия, ____________________________ Имя, _________________________________ Отчество_____________________________ Возраст______________________________ Страховой полис № ___________________ Страховая кампания__________________

(3.00) ПРОТОКОЛ ТЕЧЕНИЯ ОБЩЕГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ Отделение _________________________________ Дата операции______________________________ Начало анестезии ________конец___________ Начало операции_________конец___________ Операция (3.01)плановая, (3.02)экстренная

Рост_________ Масса_______ кг. Группа крови____________ Rh_____________

Название операции:________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Положение на операционном столе: Премедикация в операционной:

______________________________________ _________________________________________

Мониторинг: ЭКГ, ФПГ, АДс, АДд, ФПГ _________________________________________

Термометрия, Газоанализ, КЩС, Sat O2. _________________________________________

(нужное подчеркнуть)

Вводный наркоз: (название препаратов, доза мг) Интубация трахеи: (3.11) Орорахеальная,

______________________________________ (3.12)Назотрахеальная, (3.13)Трахеостомия, ______________________________________ (3.14) Ларингеальная маска.

______________________________________ Трудная интубация обусловлена _____________

Параметры респираторной поддержки, _________________________________________

Газовый состав дыхательной смеси: Интубационная трубка №:

ДО	МОД	PEEP	FiO2	N2O				5,.5		7,.5		9,.5
								6,.5		8,.5

Поддерживающая анестезия: название препаратов, способ введения: (2.21)неингаляционные анестетики ____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Суммарная доза наркотического лекарственного препарата (название, суммарная доза) ________________________________________________________________________________ амп.

Использование (2.22) ингаляционных средства анестезии (название, концентрация) ____________

____________________________________________________________________________________

Миоплегия обеспечивалась (название препарата, способ введения, суммарная доза): (3.15)Деполяризующие миорелаксанты, (3.16)Недеполяризующие миорелаксанты ______________

_____________________________________________________________________________________

Особенности течения анестезии:

Инфузионно-трансфузионная терапия: Болюсное введение лекарственных препаратов:

I ________________________________ 1 _____________________ 8____________________

II________________________________ 2 _____________________ 9 ____________________

III_______________________________ 3 _____________________ 10____________________ IV_______________________________ 4 ____________________ 11____________________ V________________________________ 5_____________________ 12____________________ VI_______________________________ 6 ____________________ 13 ____________________ VII_______________________________ 7 ____________________ 15____________________

После анестезии сознание, самостоятельное дыхание восстановлены в полном объеме.

Декураризация: (3.17)Выполнена, (3.18)не требовалась.

Пациент переводится в: - (2.32)Профильное отделение, (2.34) ОРИТ, (3.19)Специализированный стационар.

Учитывая тяжесть состояния пациента / объем хирургического вмешательства пациент нуждается в (2.36)продленной респираторной поддержке, что определяет его перевод в ОРИТ (нужное подчеркнуть)

Гидробаланс: Кровопотеря _____________ мл Гемотрансфузия __________ мл Каллоиды _______________ мл Кристаллоиды ___________ мл Диурез: _________________ мл

Карта течения анестезии представлена на отдельном листе   Врач анестезиолог: Медсестра анестезист: Врач, принявший больного после анестезии:

Приложение № 10
к стандарту ведения карты стационарного больного
(приказ от 29.03.2011г. № 101)

Осмотр анестезиологом-реаниматологом
(общая многокомпонентная анестезия)

ФИО больного___________________________ Возраст_________________________________ № и/б___________________________________	отделение___________________________ дата осмотра ______________________

Рост____________ Масса______________ Группа крови________________ Rh________
Предполагаемая операция (плановая, экстренная) в объеме_________________________
___________________________________________________________________________
Данные из анамнеза: (подчеркнуть)
аллергия да нет
гемотрансфузия да нет
общее обезболивание да нет
применение гормональных препаратов да нет
наличие съемных зубных протезов да нет
состояние шейного отдела позвоночника (изменения) да нет
рубцовые изменения дыхательных путей да нет
хронические заболевания (какие)___________________________________________________
______________________________________________________________________________________
длительный прием лекарственных средств (каких)__________________________
Исходное состояние пациента: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое
Состояние кожных покровов_________________________________________________________________
Состояние вен нижних конечностей ___________________________________________________________
Периферические отеки да нет
Сознание___________________________________________________________________________________
Дыхательная система_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Данные рентгенологического обследования______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Волюметрия: ДО___________________ МОД____________________ЧД__________________________________
Проба Штанге___________________________________________________________________________________
Система кровообращения_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
АД______________________ ЧСС___________________ЦВД____________________________________________
ЭКГ__________________________________________________________________________________________
Органы пищеварения___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Выделительная система_________________________________________________________________________
Данные лабораторного обследования:___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Заключение:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Особое мнение:__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Степень анестезиолого - операционного риска:
1 2 3 4 5 (Классификация МНОАР)
Премедикация:_________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Дополнительные назначения:____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

Врач анестезиолог-реаниматолог ________________________________________________________________

Карта интенсивной терапии «» __________________ 201_г.
отделение __________________________№ палаты _________

ФИО ____________________________________________________________ возраст ________ пол (М/ Ж) № и б __________ гр.крови Rh _____________

Диета _________ Вес ___________ Рост ___________ нужное зачеркнуть

Диагноз основной ___________________________________________________________________________________________
Диагноз сопутствующий___________________________________________________________________________
Осложнения ___________________________________________________________________________________________
Операция

СРЕДЫ	ИНФУЗИЯ	ГЕМО-ГИДРО БАЛАНС
(нужное подчеркнуть)	Объём	Кратность	Часы	ВВЕДЕНО	ВЫВЕДЕНО
Ringeri				Парентерально_______мл	Диурез_________мл
Natrii chloridi 09%
Kalii chloridi 4%				Энтерально__________мл	По дренажам ______мл.
ГЭК
Glucosi 5 %				Итого _______________мл	Диарея, рвота ______мл
Glucosi 10 %
					Кровопотеря_______мл
					Итого____________мл.
				СУТОЧНЫЙ БАЛАНС:____________________________
				МАНИПУЛЯЦИИ	ПЕРИОДИЧНОСТЬ, ВРЕМЯ
				Профилактика пролежней
				Санация ТБД
				Промывание зонда
Аминокислоты				Ингаляции
				Клизма
				Уход за подключичным катетером
				ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ
				Подпись врача /	Подпись м/с /

Карта интенсивной терапии (продолжение)

СМЕНУ СДАЛ (А) _________________________________________________________________________
СМЕНУ ПРИНЯЛ (А) __________________________________________________________________________
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
Часы	АД	Пульс	ЦВД	ДО/мл	МВЛ/мл	SatO2	FiO2	t(0)C	Диурез	ВВЕДЕНО	НАЗНАЧЕНИЯ
											ЛАБОРАТОРНЫЕ АНАЛИЗЫ
											о.а.крови, о.а.мочи, сахар крови, АЛТ,АСТ
											билирубин, мочевина, креатинин,
											Общий белок, белк.фракции, КЩС,
											Ионограмма, коагулограмма

Ф.И.О. больного__________________________________________№ истории______________________палата__________________________

Подпись врача _________________ /_______________________________ Подпись медсестры _________________________/__________________

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА № _________________

Лечебное учреждение (отд.)

№ И Б

Риск по состоянию: I II III IV V По объему операции: 1, 2,3,4

неотложная плановая

Дата

Ф.И.О.

накануне ПРЕМЕДИКАЦИЯ в день поступления _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ Результат недост., удовл., хор.______________________ ВВЕДЕНО В АНЕСТЕЗИЮ Препарат __________________трубка № _________ Путь, концентрация_______ манжетка, тампон, без Доза _____________________Аппарат ________________

лет кг см

Диагноз

Операция

Время Место

Всего

Основные О2 л/мин Средства N2O л/мин анестезии

Ардуан Дитиллин

Атропин Димедрол Феназепам Дроперидол Буторфанол Лидокаин Маркаин

Зрачок

Характер и параметры дыхания

спонт/ивл

Vдол Vист

f,p,FiO2

Кровопотеря

Трансфузия

кровь

крове замен.

Диурез

Зонд

Дата добавления: 2015-06-27