Догоспитальный этап

Тактика ведения больного в коме

Конверсионное состояние (истерический транс, психогенная ареактивность).

Кататония.

Данный термин служит для обозначения общей спе­цифической деятельности, наблюдаемой при эндогенных психозах.

При типичной малоподвижной форме кататонического ступора больные кажутся бодрствующими и не производят впечатления стра­дающих; у них открыты глаза, наблюдается спонтанное моргание, однако отсутствуют произвольные движения и ответные реакции на раздражители.

Возможна «восковидная гибкость», при которой конечности сохраняют приданное им положение.

Характеризуется тем, что больной не реагирует ни на осмотр, ни на обращенную к нему речь, хотя находится в состоя­нии бодрствования. При неврологическом обследовании наруше­ний обычно не обнаруживается.

Попытка открыть больному глаза наталкивается на активное сопротивление. При открытых глазах у пациента наблюдается моргание в ответ на угрожающие движения окружающих лиц.

ЭЭГ остается нормальной, возможны лишь из­менения, типичные для дремотного состояния.

В случаях, когда врачам линейных бригад скорой и неотлож­ной помощи трудно установить генез комы и профиль госпитализа­ции больного, а также при необходимости проведения интенсивной терапии на месте оказания первой помощи следует вызвать специа­лизированную нейрореанимационную бригаду службы скорой по­мощи, которая располагает кадрами высококвалифицированных специалистов и оснащена необходимой диагностической и специ­альной аппаратурой для проведения реанимационных мероприятий в полном объеме.

Первая врачебная помощь на догоспитальном этапе включает комплекс лечебных мероприятий, целью которых является:

1) коррекция нарушений дыхания и центральной гемодинамики;

2) купирование эпилептического статуса, гипертермии, психо­моторного возбуждения, рвоты, упорной икоты;

3) снижение внутричерепного давления.

1. Первым этапом неотложной помощи являются меры, направ­ленные на предупреждение повреждающего действия гипоксии на мозг.

Следует отметить, что глубокое угнетение сознания вне за­висимости от вызвавших его причин, как правило, всегда сочетает­ся с дыхательной недостаточностью.

При этом в первую очередь вы­являются такие формы нарушений дыхания, при которых незамед­лительно должна быть восстановлена проходимость верхних дыха­тельных путей или произведена интубация трахеи.

Оценка степени выраженности нарушений дыхания и выбор неотложных меропри­ятий на догоспитальном этапе основываются в подавляющем боль­шинстве случаев только на клинических данных, поскольку иссле­дование газового состава крови в этих условиях невыполнимо.

Ды­хательная недостаточность, обусловленная нарушениями проходи­мости верхних дыхательных путей, проявляется резким цианозом, двигательным возбуждением, тахикардией и характерными изме­нениями акта дыхания: одышкой инспираторного типа (относитель­ное увеличение частоты вдохов), активным участием в акте дыха­ния вспомогательной дыхательной мускулатуры, выраженным со­кращением («втягиванием») межреберных мышц.

Для восстановления проходимости верхних дыхательных пу­тей осуществляется ряд последовательных приемов:

а) больной укладывается на спину без подушки, голове придается правильное положение в позе очень легкого разгибания для
предотвращения западения языка (повороты головы в сторону, ее
запрокидывание усугубляют расстройства дыхания и повышают
внутричерепное давление);

б) больному раскрывают рот: размыкают пальцами зубы или,
захватив 2-5 пальцами обеих рук нижнюю челюсть, выдвигают ее
максимально вперед, одновременно большими пальцами сместив

вниз нижнюю губу;

в) проводят туалет верхних дыхательных путей: одним или дву­мя пальцами очищают рот и глотку, убедившись одновременно в отсутствии инородных тел, которые могут быть причиной обтурации верхних дыхательных путей. Более эффективно использование переносных аспираторов с наконечником (для туалета ротовой полости и глотки) и катетером (для туалета трахеобронхиального де­рева), с помощью которых производится отсасывание слизи;

г) в глотку вводят эластичные трубки-воздуховоды (через нос назофарингеально или через рот - орофарингеально) для пре­дупреждения перекрытия дыхательных путей при западании язы­ка. Пользование вакуумным отсосом и введение воздуховодов требует специальных навыков; неумелое проведение этих манипуляций может привести к травматизации гортани и верхних отделов пищевода;

д) в случаях, когда перечисленные меры не способствуют быст­рому уменьшению нарушений дыхания, а также в случаях сохране­ния глубокого нарушения сознания показана интубация трахеи - введение эластичного воздуховода (интубационной трубки) через рот и глотку в трахею.

Таким образом, основными показаниями к интубации на догос­питальном этапе врачебной помощи являются:

1) сохранение глубокого угнетения сознания в виде комы;

2) выраженные формы нарушений дыхания вне зависимости от состояния сознания;

3) тахипноэ — частота дыхания свыше 35—40 в минуту.

Интубация проводится под контролем ларингоскопа.

Непос­редственно перед интубацией в течение 1,5—2 мин с помощью ды­хательного аппарата осуществляют гипервентиляцию 100% кисло­родом.

К ингаляции кислорода не следует прибегать только в слу­чаях отравления наркотическими ядами; оксигенация в таких ус­ловиях противопоказана, так как повышение напряжения кисло­рода в артериальной крови еще больше угнетает дыхательную фун­кцию.

Интубация больных с острой неврологической патологией дол­жна проводиться при минимальном разгибании головы.

Длитель­ное переразгибание шеи, вызывающее затруднение циркуляции кро­ви в полости черепа, может способствовать быстрому нарастанию дыхательной недостаточности.

Интубация противопоказана при повреждении шейного отдела позвоночника: в таких случаях экст­ренно проводится трахеостомия.

После введения интубационной трубки убеждаются в ее правильном положении; для исключения интубации бронхов аускультируют легкие. При этом одновременно по характеру дыхательных шумов выявляются показания к после­дующей аспирации трахеобронхиального секрета.

По завершении интубации к эластическому воздуховоду на 2—3 мин подключают автоматический аппарат для ИВЛ.

Кратковремен­ная ИВЛ необходима, чтобы компенсировать неминуемые дополни­тельные нарушения легочной вентиляции, возникшие за время, зат­раченное на интубацию. Затем респиратор отключают и тонким эла­стичным катетером через интубационную трубку проводят отсасы­вание трахеобронхиального содержимого, одновременно тщательно отсасывают содержимое ротовой полости и глотки для профилакти­ки аспирации рвотных масс и кислого содержимого желудка.

Аспи­рация опасна не только как механическое препятствие дыханию, но и в связи с вызываемым ею спазмом бронхиол, приводящим к ран­нему развитию пневмонии.

Если интубация и аспирация трахеоброн­хиального содержимого оказываются достаточными для быстрой нормализации дыхания, интубированный больной немедленно транс­портируется в стационар в сопровождении врача.

При нарастании явлений дыхательной недостаточности непосредственно в машине скорой помощи начинают проводить аппаратную ИВЛ.

Использо­вание простейших приемов искусственного дыхания, таких как ды­хание «изо рта в рот», «изо рта в нос», малоэффективно и оправдано только при оказании доврачебной помощи.

В экстренной ситуации для оказания первой помощи при неизвестном газовом составе кро­ви рекомендуется ингаляция смеси воздуха с кислородом (1:1), при этом используется объем вентиляции около 1000 мл при массе тела 70 кг с частотой 12 в минуту, т.е. одно вдувание каждые 5 с.

При невыясненной причине состояния, вызвавшего кому, сле­дует соблюдать крайнюю осторожность в отношении назначения лекарственных средств для нормализации дыхательной функции; лекарственные препараты ни в коей мере не могут заменить указан­ных выше приемов экстренной респираторной помощи.

Коррекция нарушений гемодинамики в подавляющем большин­стве случаев сводится к снижению экстремально высоких показа­телей АД либо к борьбе с коллапсом.

При крайне высоком АД его следует снизить до значений поряд­ка 160—150/90—85 мм рт. ст.

Необходимо помнить о том, что неадек­ватная гипотензивная терапия, обусловливающая резкое падение АД, — это одна из наиболее распространенных врачебных ошибок.

При выраженной артериальной гипертонии возможно приме­нение следующих препаратов:

1) клофелин 0,01% — 1 мл в/в струйно медленно в 10 мл изо­тонического раствора хлорида натрия;

2) дибазол 1% — 3—4 мл в/в струйно медленно в 10 мл изото­нического раствора хлорида натрия.

3) Но-шпа, сернокислая магнезия не оправдали себя в качестве гипотензивных средств.

При артериальной гипотонии в случае умеренного снижения АД (до 80/60 мм рт. ст.) рекомендуются следующие препараты:

1) кордиамин — 1 мл в/м;

2) сульфокамфокаин 10% —2млв/м.

При резком падении АД (коллапс) вводят:

1) мезатон1%—1мл в/м или в/в струйно в 40 мл изотоничес­кого раствора хлорида натрия или дофамин — 25 мг в 125 мл изотонического раствора хлорида натрия в/в капельно;

2) преднизолон — 60—90 мг в/в струйно в 20 мл изотоничес­кого раствора хлорида натрия.

При ослаблении сердечной деятельности показаны следующие препараты:

коргликон 0,06% — 1 мл или строфантин 0,05% — 0,5 мл в 20 мл 40% раствора глюкозы в/в струйно;

кордиамин — 1—2 мл в/м.

2. Эпилептический статус купируется внутривенным введе­нием седуксена (реланиума) или оксибутирата натрия.

Седуксен (реланиум) вводят в дозе 20 мг в/в струйно в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия медленно, в течение 2—3 мин во избежа­ние угнетения дыхания; при необходимости препарат вводится по­вторно в такой же дозе через 5 мин.

В случае отсутствия эффекта назначается натрия оксибутират 20% — 10 мл в/в струйно медлен­но.

При резких нарушениях дыхания во время судорожного припад­ка показана интубация.

С целью предупреждения развития отека головного мозга возможно внутримышечное или внутривенное вве­дение 4—8 мг дексаметазона.

Безрезультативность указанных мер является показанием к осуществлению ингаляционного наркоза за­кисью азота в смеси с кислородом в пропорции 2:1, глубина наркоза — 1—2 хирургические стадии.

Нежелательно использование на до­госпитальном этапе гексенала и тиопентала натрия из-за быстрого угнетения дыхания и снижения артериального давления.

Психомоторное возбуждение также купируется медленным вве­дением седуксена (реланиума) или натрия оксибутирата.

При гипертермии назначают парентерально аспизол (раство­римый аспирин) или реопирин.

Показана также локальная ги­потермия: пластиковые пакеты со льдом накладывают на голову и область крупных сосудов.

При упорной рвоте или икоте назначают церукал — 2 мл (10 мг) в/в или в/м.

У больных в коме ряд лекарственных препаратов на догоспи­тальном этапе не применяется либо их назначение осуществляется с осторожностью, лишь при определенных условиях, указанных ниже.

Лобелиине следует использовать для коррекции дыхательных нарушений из-за возможности снижения артериального давления, еще большего угнетения дыхания, опасности возникновения судо­рог.

Кордиаминне рекомендуется в случае выраженных дыхательных нарушений у больного, так как вслед за стимуляцией дыхания он вызывает угнетение дыхательного центра.

Камфорадолжна использоваться с осторожностью из-за отчет­ливой опасности возникновения судорожных припадков.

Налоксон (наркан)не эффективен при нарушениях дыхания за исключением случаев отравления наркотиками группы опия, а налорфин (анторфин) — за исключением случаев отравления морфи­ном и наркотическими анальгетиками.

Аминазин и трифтазиндолжны быть исключены, так как рез­ко угнетают функцию стволовых структур мозга и отчетливо ухуд­шают состояние больных, особенно пожилых и старых.

Гексенал и тиопентал натрия, которые также угнетают функ­цию дыхания, не следует назначать для купирования эпилептичес­кого статуса у больных с нарушением стволовых функций.

Эуфиллин и папаверинпротивопоказаны больным с тяжело про­текающими ишемическими инсультами, поскольку эти препараты нередко вызывают синдром внутри мозгового «обкрадывания» (уси­ление кровотока в непораженных зонах мозга и его уменьшение в зоне ишемии), в еще большей степени ухудшая васкуляризацию в зоне формирующегося инфаркта мозга.

Дегидратирующие препараты(лазикс, медицинский глицерин, сорбитол, маннитол) для борьбы с отеком мозга не следует вводить, поскольку у значительной части больных в коме развивается есте­ственное обезвоживание организма. В результате наступает резкая дезорганизация водно-электролитного баланса (гиперосмолярность плазмы крови и гипернатриемия), ведущая к нарушению реологи­ческих и коагуляционных свойств крови, кислотно-основного со­стояния и других компонентов гомеостаза. Таким образом, раннее назначение дегидратирующих средств, как правило, усугубляет тя­желое состояние больного. Необходимость их использования мо­жет быть установлена только в стационаре по результатам опреде­ления осмоляльности плазмы (норма — 285—295 мосмоль/кг) и содержания натрия в сыворотке (135—145 ммоль/л).

3. Снижение внутричерепного давления обеспечивается на догоспитальном этапе коррекцией респираторных функций и гемо­динамики.

После оказания неотложной помощи больному в коме опреде­ляется профиль его госпитализации.

При достаточно убедительных свидетельствах о развитии экзотоксической комы больных госпи­тализируют в токсикологическое или реанимационное отделение многопрофильной больницы.

Если кома осложнила эндокринные заболевания, целесообраз­но госпитализировать больного в реанимационное отделение боль­ницы эндокринологического профиля.

Больных с эндогенной интоксикацией госпитализируют в реа­нимационное отделение многопрофильной больницы.

В случаях развития комы на фоне нейроинфекций либо других инфекционных болезней больного направляют в реанимационное отделение инфекционной больницы.

Больные эпилепсией с сумеречными расстройствами сознания на фоне эпиприпадка подлежат экстренному стационированию в психиатрическую больницу.

При развитии эпистатуса больного до­ставляют в реанимационное отделение.

В нейрохирургический стационар доставляются больные без резких нарушений дыхания и кровообращения, у которых подозре­ваются:

1) травматические внутричерепные гематомы;

2) сдавление ствола мозга любого происхождения;

3) субарахноидальное кровоизлияние (при возрасте больного до 50 лет и отсутствии артериальной гипертонии в анамнезе);

4) абсцесс головного мозга;

5) декомпенсация опухоли головного мозга;

6) тромбофлебит мозговых вен и синусов;

7) больные с внезапно возникшими и быстро прогрессирующими симптомами поражения головного мозга, сопровождающимися эпи­лептическими припадками.

При наличии резких расстройств дыхания и кровообращения все указанные больные доставляются в реанимационное отделение.

Госпитализация в реанимационные отделения больниц, имею­щих неврологический стационар, показана больным в коме с подо­зрением на инсульт, в том числе на субарахноидальное кровоизлия­ние, если возраст больного более 50 лет и/или в анамнезе есть ука­зания на артериальную гипертонию, а также больным с острой ги­пертонической энцефалопатией.

Транспортировка больного осуществляется в горизонтальном полубоковом положении.

Противопоказаниями к транспортировке больного из дома яв­ляются:

1) длительная остановка сердца (более 5 мин);

2) отек легких;

3) резко выраженные некупируемые нарушения дыхания, кровообращения;

4) атоническая кома;

5) агональное состояние;

6) глубокие психические нарушения у лиц преклонного возраста;

7) онкологические болезни на поздних стадиях.

Дата добавления: 2015-06-28