КАТЕГОРИИ: Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748) |
Снижение внутричерепного давления
Купирование психомоторного возбуждения, вегетативных реакций, гипертермии, рвоты, икоты Купирование судорожных припадков В случае, когда на догоспитальном этапе не удалось купировать судорожный припадок, показано введение оксибутирата натрия 20% раствор, 5—10мг/кг, барбитуратов, а при экстензорных спазмах — бензодиазепинов (седуксен 20 мг в/в струйно). Если после введения барбитуратов и бензодиазепинов судороги и спазмы не прекращаются, то применяют миорелаксанты.
При двигательном возбуждении целесообразно вводить внутривенно бензодиазепины (диазепам, седуксен). При гипертермии, опасность которой связана с усугублением имеющихся расстройств метаболизма, осуществляется краниоцеребральная гипотермия; на голову и область крупных сосудов накладывают пластиковые пакеты со льдом. Также применяют следующие антипиретики: аспизол (растворимая ацетилсалициловая кислота) — 10— 20 мг/кг; 1 г сухого вещества растворяют в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят внутримышечно; реопирин —5 мл в/м; вольтарен — 3 мл в/м 1—2 раза в сутки. Рвота и упорная икота купируются введением реглана (церукала) по 2 мл (10 мг) в/м 1—3 раза в сутки или малых доз галоперидола (не более 1,5 мг/сутки) в виде 0,5% раствора по 0,2— 0,3 мл в/м. Использование других нейролептиков нежелательно в связи с возможностью угнетения дыхательного и сосудодвигательного центров. Эффективное устранение отека головного мозга достигается главным образом путем терапии основного патологического процесса. Медикаментозное лечение оказывается малоуспешным без нормализации кровообращения, дыхания, окислительных процессов, водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния организма, выделительной функции.
Кроме того, важно придать больному правильное положение в постели — на спине со слегка приподнятой верхней половиной туловища, что способствует лучшему венозному оттоку. Повороты головы в сторону, ее запрокидывание повышают внутричерепное давление. Как отмечалось выше, точно определить необходимость назначения дегидратирующих средств возможно лишь по результатам определения осмоляльности плазмы (норма 298+1,8 мосмоль/кг) и содержания натрия в сыворотке (норма 151+2,1 ммоль/л). Лекарственными средствами, снижающими внутричерепное давление, являются диуретики (гиперосмотические растворы; салуретики; диакарб) и кортикостероидные гормоны. Гиперосмотические диуретики способствуют повышению осмотического градиента между вне- и внутриклеточным пространством, увеличивают объем циркулирующей плазмы крови и ее фильтрацию почками (осмотический диурез). Показаниями к их использованию являются быстро нарастающая неврологическая симптоматика, свидетельствующая об угрожающей (начинающейся) дислокации мозга, а также признаки отека мозга по данным КТ. О повышении внутричерепного давления не рекомендуется судить по уровню ликворного давления при люмбальной пункции и по степени угнетения сознания. Гиперосмотические диуретики используют лишь у больных при гипоосмии или нормосмии. При лечении контролируют осмоляльность сыворотки крови, содержание Na+ в плазме, уровень артериального давления и суточный диурез. Используются следующие препараты: Глицерин — трехатомный спирт, который повышает осмоляльность плазмы и благодаря этому обеспечивает дегидратирующий эффект. Его преимущества: нетоксичен, не проникает через гематоэнцефалический барьер и в связи с этим не вызывает феномена «отдачи». По сравнению с другими осмодиуретиками вызывает более мягкое снижение внутричерепного давления, что снижает риск возникновения геморрагических очагов в мозге, связанный с быстрым уменьшением объема внутричерепного содержимого.
У больных в коме глицерин применяют внутривенно капельно в виде стерилизованного 10% раствора на изотоническом растворе хлорида натрия из расчета 1 г/кг массы тела в сутки (не более, чем 1—2 мл/кг за 2 ч). Маннитол (маннит) — шестиатомный спирт. Он практически не проникает через гематоэнцефалический барьер и другие клеточные мембраны и в связи с этим повышает осмоляльность крови. Маннит хорошо фильтруется в почках в неизмененном виде и почти не реабсорбируется в канальцах, на чем и основан его осмодиуретическийэффект. В отличие от мочевины (которая также является мощным осмодиуретиком, но не может быть рекомендована для лечения коматозных состояний и отека мозга) маннитолу почти не свойственны феномен «отдачи» и вторая волна отека и набухания мозга мосле окончания диуретической фазы его действия. Назначают маннитол в виде 10—20% раствора по 400—500 мл из расчета 1 — 1,5 г/кг/сут. в/в капельно, медленно; желательно вводить эту дозу в два — три приема. Препарат эффективен только при относительной сохранности механизмов осморегуляции. Отсутствие реакции снижения осмоляльности через 2—3 ч после введения свидетельствует о нецелесообразности его дальнейшего назначения. Сорбитол — препарат сорбита, вызывает усиление диуреза, хотя и менее выраженное, чем маннитол. В отличие от маннитола сорбитол метаболизируется в организме, как сахар, с продукцией энергии, эквивалентной глюкозе. Применяется в виде гипертонических растворов (10—30%). Большие дозы осмотических диуретиков не назначают из-за риска возникновения гиперосмоляльности крови и массивного диуреза. Противопоказаниями к назначению осмодиуретиков являются: обезвоживание больного и осмоляльность крови более 300 мосмоль/кг; диурез более 4—6 л/сут; подозрение на внутричерепное кровоизлияние; выраженная сердечно-сосудистая недостаточность; нарушение выделительной функции почек. Салуретики увеличивают диурез главным образом за счет угнетения реабсорбции ионов натрия и хлора в почечных канальцах.
Эти препараты уменьшают объем циркулирующей плазмы, поэтому при исходном снижении указанного объема их не назначают. Непосредственно на объем межклеточной жидкости мозга салуретики не влияют и, следовательно, не вызывают быстрого снижения внутричерепного давления, действие их по сравнению с осмотическими диуретиками более медленное и короткое. В то же время важным качеством салуретиков считается их способность снижать продукцию цереброспинальной жидкости.
Салуретики используют в следующих целях: для дегидратации при нерезко выраженном отеке мозга; в качестве дополнения к осмотическим диуретикам, через 3— 4 ч после введения гиперосмолярных препаратов; при выраженном накоплении жидкости в организме для выравнивания водного баланса. Наиболее широко применяется лазикс (фуросемид), который вводят внутривенно на изотоническом растворе хлорида натрия и дозируют в зависимости от эффекта, обычно по 40—60 мг. При поражении почек и задержке мочи эту дозу увеличивают до 400—800 мг в сутки. При вторичном гиперальдостеронизме применение салуретиков целесообразно дополнять альдактоном по 400—600 мг в сутки в/в. Диакарб (фонурит) угнетает активность карбоангидразы, усиливает диурез за счет снижения реабсорбции гидрокарбоната и ионов Na в почках и уменьшает продукцию ликвора. При отеке мозга назначают перорально по 250 мг 1—2 раза в сутки. Применение данного препарата у больных в коме ограничено в связи с отсутствием парентеральных форм его введения. При лечении отека мозга диуретиками следует помнить о том, что быстрая дегидратация, особенно при еще не очень резком повышении внутричерепного давления, вызывает артериальную гипотензию и ухудшает условия мозгового кровотока. При отеке мозга опасны также как гипергидратация организма, так и ограничение объема вводимой жидкости по сравнению с нормальной потребностью (35 мл/кг, при массе тела 75 кг — 2500 мл/сут). Больным необходимо контролировать диурез, в тяжелом состоянии ежечасно, а затем через каждые 6—8 ч. У больных, получающих интенсивную терапию, для выведения шлаков и продуктов распада вводимых лекарственных препаратов диурез должен составлять около (1500—2000)±500 мл/сут (60—100 мл/ч).
Глюкокортикостероиды оказывают мембраностабилизирующий эффект, способствуют нормализации функции гематоэнцефалического барьера, улучшают процессы микроциркуляции. Их используют как для борьбы с отеком мозга, так и для оптимизации церебрального метаболизма. Наиболее показаны данные препараты при отеке на фоне опухоли головного мозга и при остром рассеянном энцефаломиелите, в то время как при инсульте или черепно-мозговой травме целесообразность их назначения рядом авторов оспаривается. Самым активным и быстродействующим является дексаметазон и, по сравнению с ним преднизолон в 7 раз, а гидрокортизон в 35 раз менее активны. Схемы введения глюкокортикоидов при отеке мозга различны. В настоящее время практически во всех случаях коматозного состояния рекомендуется применять дексаметазон по 0,4 мг/кг в первые сутки, а в последующие 6 дней — по 0,2 мг/кг/сут, разделив эту дозу на 4—6 приемов. Предложена также схема введения, согласно которой исходно в/в вводят 10 мг препарата, затем по 4—6 мг в/в каждые 6 ч. Иногда дексаметазон используют в так называемых мегадозах, например по 2,5 мг/кг в первые сутки и по 1,5 мг/кг/сут в последующие б дней (Рябов ГА., 1994), либо в начальной дозе 1 мг/кг массы тела, затем введение такой же дозы повторяют еще дважды, с интервалами в 12 ч. Описаны и другие схемы введения больших доз натриевой соли дексаметазона, например, исходно однократно вводят в/в 100 мг препарата, затем в течение четырех суток по 8 мг восемь раз в сутки (т.е. через каждые 3 ч, всего 64 мг в сутки). С пятого по восьмой день назначают по 8 мг шесть раз в сутки(т.е. через каждые 4 ч, всего 48 мг в сутки). Мегадозы глюкокортикостероидов требуют раннего назначения антацидных препаратов, парентерального питания и определения рН желудочного содержимого 1 раз в 3—4 ч. Если условий для контроля за рН желудочного содержимого нет, используются меньшие дозы дексаметазона. Вместе с глюкокортикоидами назначаются следующие лекарственные средства: антацидные препараты (альмагель, висмута нитрат основной, магния окись) для предотвращения желудочно-кишечного кровотечения и синдрома Мендельсона — быстро развивающейся абсцедирующей пневмонии. Альмагель назначают по 2 ч. ложки 4 раза в день за 15—30 мин до введения питательной смеси; висмута нитрат основной - по 250-500 мг 4 раза в день за 15-30 мин до введения питательной смеси; магния окись — по 1 ст. ложке 4 раза в день после введения питательной смеси; антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин); антибиотики для профилактики инфекции, которая легко развивается в условиях измененной иммунной реактивности. Использование глюкокортикоидов требует регулярного контроля за осмоляльностью сыворотки крови, содержанием Na^ и глюкозы крови, суточным диурезом. Для лечения отека головного мозга также применяется ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции.
Дата добавления: 2015-06-28; Просмотров: 682; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы! Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет |