Дискуссия. Клинические исследования

III

Клинические исследования.

Несколько клинических исследований приводится ниже для того, чтобы проиллюстрировать, как можно использовать контрперенос типа 4 для того, чтобы понимать и разрешать сопротивление пациентов. Собственно говоря, контрперенос отражает присутствие контр-сопротивления и выводит на него. Терапевту необходимо изучить, понять и растворить контрперенос, прежде чем он окажется в таком положении, в котором он может разрешать сопротивления пациента. Анализ контр-сопротивления часто может привести к пониманию сопротивления пациента и к выведению эффективного способа его разрешить.

Во многих интервенциях, проведенных в нижеприведенных случаях, классические средства разрешения сопротивлений используются нетипичным образом. Причина этого подробно объясняется многими авторами. Лоранд (Lorand, 1961) упоминает трудности в терапии подростков. Стрин (Strean, 1970) обрисовывает уязвимость подростка и предлагает методы терапии, обычно используемые для пограничных или шизофренических взрослых. Сарнов (Sarnoff, 1976), говоря о ребенке латентного возраста, рекомендует гибкость с точки зрения когнитивности, динамической структуры и развития. Он пишет об индуцировании тех защит и структур, которые приведут к "спокойствию, податливости и способности обучаться", характерным для латентного состояния. Борнштейн (1951) рассматривает ребенка в латентном возрасте как находящегося в "ненадежном равновесии". Ее терапевтический подход таков:

Поскольку ребенок борется со своими импульсами, и ему необходимо сохранять свои защиты, мы должны быть особенно осторожны в том, чтобы с уважением относиться к его сопротивлению и прорабатывать его защиты прежде, чем мы подойдем к материалу, от которого он обороняется... анализ защит более сложен в анализе детей, чем в анализе взрослых... необходимо прилагать предельную осторожность в анализе детей латентного возраста, чтобы укрепить слабые структуры и модифицировать те структуры, которые мешают нормальному развитию.

Гелерд (Geleerd, 1957) доказывает необходимость использовать разные техники в подходе к подросткам, напоминая нам, "что последовательный и систематический анализ всех защитных механизмов невозможен", и что основной целью является повышение толерантности эго к патологическим конфликтам. В терапии сопротивляющихся детей Гарднер (Gardner, 1975) описывает множество различных техник. Относительно делинквентных подростков Эйххорн (Aichhorn, 1935), Эйслер (Eissler, 1949) и Маршалл (1978b) описали некоторые параметры, которые должны выработать жизнеспособную терапевтическую ситуацию.

В следующих примерах многие техники ориентированы скорее на поддержку, чем на активный анализ защит эго. Когда защиты поддерживаются, а не подвергаются нападению, ребенок или подросток, как правило, отказывается от них как от сопротивлений и обычно "перерастает" их, в особенности, когда эго испытывает меньшую тревогу и вырабатывает больше адаптивных защит. У детей и подростков, чьи конфликты интенсивны или происходят в основном из довербальных стадий развития, используется присоединение и отзеркаливание, для того чтобы помочь выработать нарциссический перенос. А уже с высоты этой площадки терапевт работает, чтобы разрешить нарциссический перенос в объектный перенос, который в контексте здорового эго может быть проанализирован более традиционными методами.

Можно отметить, что упомянутые здесь терапевты обычно работают на поощрение нарциссического переноса, в противоположность Кохуту (1977), который склонен позволять нарциссическому переносу вырабатываться более медленно. Нарциссический перенос концептуализуется как отражение симбиотических отношений (родственных зеркальному отражению Кохута) с материнской фигурой. У тех детей или подростков, чье чувство собственного Я не очень хорошо дифференцировано, по-видимому, крайне необходимым для терапии является установить отношения, параллельные тем ранним отношениям, которые не были пройдены успешным образом. Аналогично, и другие отношения (близкие к “идеализирующему переносу” Кохута) должны быть установлены и проработаны прежде объектных отношений.

Вопрос о том, создавать ли активно трансферные отношения с детьми и подростками, является крайне спорным и требует значительного исследования. Несмотря на то, какую позицию каждый из нас занимает, похоже на то, что контрпереносы типа 4 могут оказать помощь в концептуализации и реконструировании ранних отношений.

"Рип Ван Винкль"

Десятилетний мальчик Гэри был направлен из-за плохих успехов в школе, несмотря на хорошие способности, плохие отношения со сверстниками, особенно тенденцию принимать позицию козла отпущения и раздражающе дразнящую манеру общения внутри семьи. Гэри, как правило, проецировал вину на учителей и сверстников и, похоже, не занимался исследованием себя или своего собственного вклада в свои трудности. Терапевтические сессии тянулись обычно непродуктивно, без особого эмоционального контакта. Становилось все более очевидно, что терапевт начинает испытывать страх и раздражение по поводу этой скуки, отсутствия контакта и непродуктивности сессий. В особенности терапевт подвержен был чувству усталости и сонливости во время сессий, несмотря на то, что он с полной отдачей нормально функционировал с пациентами, поставленными до и после сессии с Гэри. Гэри тоже говорил о том, что ему хочется спать и, бывало, даже закрывал глаза и ненадолго задремывал. Было очевидно, что на сессии Гэри занимается отыгрываением, и что терапевта также вынуждают отыгрывать. Гэри рационализировал свою усталость объяснениями, что у него был долгий и утомительный школьный день и неприятные переживания, связанные со сверстниками. Одновременно Гэри настойчиво выспрашивал терапевта по поводу того, нужна ли терапия, и пилил его по поводу ее успешности. В аналогичных случаях, когда ребенок или подросток жалуется на сонливость, сопротивление обычно можно разрешить вопросом терапевта: "А почему бы тебе не подремать?". Пациент обычно отвечает на это, что он пришел на терапию не спать, и продолжает сессию. Гэри, однако, принял вопрос терапевта как разрешение спать. Когда Гэри начинал засыпать, терапевт спрашивал: "А что мне делать, пока ты спишь?". В других случаях этого обычно хватает для того, чтобы выдернуть пациента из сна и вывести его на дальнейшие коммуникации. Однако Гэри сказал, что ему все равно, терапевт может тоже подремать. Тогда терапевт подумал, что он "заплыл в глубокие воды", что для него ассоциировалось с поездкой по реке Гудзон, туда, где спал Рип Ван Винкль. Присутствовала также любопытная эмоциональная смесь фрустрации, раздражения, гнева и безразличия к терапии. Тогда терапевт спросил Гэри: “А как это ты мне спускаешь, что я сплю во время сессии?". Гэри небрежно ответил: “А в моей семье все помногу спят". Еще несколько вопросов выявили, что отец Гэри, вернувшись с работы, обычно сразу укладывался поспать. После ужина он вновь дремал, пока не уходил в постель. Этот депрессивный паттерн отца явно воспринимался Гэри как более или менее "нормальный". С другой стороны, Гэри признал, что он хотел бы, чтобы его отец играл с ним, вместо того чтобы спать, но оставил всякую надежду, что отец когда-нибудь изменится. Я рассказал Гэри историю Рипа Ван Винкля и спросил его, хотел ли бы он от меня какой-нибудь помощи, чтобы разбудить своего отца. На эту мысль Гэри ответил необыкновенным количеством сопротивления, которое было не очень четко понятным. Постепенно мы выработали пути и способы разбудить отца и добиться от него больше внимания. Стало ясно, что Гэри беспокоится о том, чтобы не разбудить отца слишком резко, потому что интуитивно Гэри понимал, что депрессия отца маскировала большое количество ярости. Гэри пришел также к осознанию того, что часть гнева, который он в своих фантазиях приписывал отцу, была проекцией. Гэри согласился, что лучший и самый осторожный подход будет проявить интерес к отцу - чтобы Гэри попытался добиться от отца рассказа об истории отцовской жизни. Гэри скоро обнаружил, что его отец, когда ему было семь лет, потерял своего отца. Гэри тогда смог увидеть то, что его отец потерял интерес к нему самому, когда Гэри было около семи лет. Как выразился Гэри: “Его отец взял ему и заснул, когда ему тоже было семь". С этого момента и далее Гэри, похоже, "вернулся к жизни", и оказалось, что интерес Гэри к отцу настолько глубоко тронул отца, что тот в свою очередь (проявляя отеческий интерес к Гэри) стал более живым. Гэри затем смог осознать свою идентификацию со своим депрессивным, ничем не интересующимся отцом и увидеть что то, что он раздражает и дразнит других, представляло собой единственные способы ему известные оставаться в контакте со своим отцом.

Этот случай является прототипом многих терапевтических ситуаций, в которых и пациент и терапевт попадают в терапевтическую патовую ситуацию, характеризуемую взаимным "убаюкиванием", скукой и застоем. Незаинтересованный, скучающий, сонный, ни во что не втягивающийся пациент которого всем нам легко идентифицировать, и мы все его хорошо знаем. Но другая сторона переноса - буквально контр-реакция на перенос - не так легко обнаруживается и не так легко разрешается. Кто из нас любит оставаться с нашими собственными чувствами скуки, отсутствия интереса и внимания и исследовать их, в особенности по отношению к ребенку? Ясно, что многие из этих маленьких "Рип Ван Винклей" отыгрывают родительские чувства к ним и индуцируют у терапевта свои собственные чувства заброшенности ("конкордантная идентификация" Рэкера (Racker, 1957)) и родительские чувства отсутствия интереса ("комплементарная идентификация", как, по словам Рэкера (Racker, 1957, с.311), назвала это Хелен Дойч).

Многие терапевты рассматривают свои индуцированные контртрансферные чувства как нечто вызванное злобными манипуляциями со стороны пациента. Это вполне может быть верно с пациентами, которые мстительны и хотят чтобы терапевт страдал также сильно, как они. Но в основном индуцированный контрперенос следовало бы обозначить как продукт бессознательной коммуникации от пациента, который нацелен на то, чтобы воссоздать те полные конфликтов межличностные отношения, или те интрапсихические затруднения, которыми пациент не смог овладеть. В процессе этого пациент дает терапевту возможность установить атмосферу помощи и/или вмешаться терапевтическим образом. Тогда индуцирование контрпереноса можно рассматривать как стремление к сотрудничеству со стороны пациента, чтобы установить связь с терапевтом несмотря на то, что отсутствие контакта и дистанцирование кажутся основной принудительной программой терапевтического дня. Этот взгляд на коммуникацию пациента совместим с плодотворной точкой зрения Серлза (1975), что пациент пытается помочь, а не обязательно помешать терапевту. Акцент, который Лангз (1975) и Сандлер (1976) ставят на попытках пациента способствовать помогающему терапевтическому взаимоотношению, еще один существенный здесь момент.

"Антиисторический" ребенок

Сродни маленькому "Рипу Ван Винклю" ребенок "антиисторический". Это ребенок, который отвечает то: “Я не знаю", то: “Я не помню", то: “Мне все равно", и вообще предпочитающий односложные ответы: “Да" или "Нет". Симптомы, с которыми направляется пациент, обычно связаны с каким-нибудь нарушением поведения или характера с квази- или пред-делинквентным поведением, плохими оценками в школе, напряженными отношениями со сверстниками и невозможностью справиться с ребенком дома. Все это обычно бывает на фоне заброшенности и серии пережитых травм, в особенности бурных сцен между матерью и отцом, ведущему к расставанию. Вообще ребенок, кажется, живет только в данном моменте, не желает вспоминать прошлого, не способен предвкушать и, по-видимому, не учится из опыта. Все так, как если на нем были когнитивные и эмоциональные шоры, и он был бы "лишен истории". Обычный индуцированный контрперенос — это фрустрация, неудача, некомпетентность, гнев, "плавание" и бессилие. Терапевт может чувствовать, что его знания и/или умения не имеют ни малейшего значения, то есть, что профессионально он лишен истории.

Пол, девятилетний атлетически сложенный юнец с яркими глазами, был направлен из-за разрушительного поведения в школе и дома. Его мать, заинтересованная, но несколько соблазняющая молодая женщина, явно получавшая удовольствие от многих из выходок Пола, жаловалась, что Пол не очень хорошо функционировал в школе, склонен был лгать, обманывать и красть, был грозой своего района и не поддавался контролю дома. Она описала бурные семейные отношения с садистическим мужчиной, который, в конце концов, бросил ее и их двоих детей. По времени разрушительное поведение Пола выявилось одновременно с бурным уходом отца.

В начальном интервью Пол отрицал, что знает какие-либо основания для своего визита ко мне, сказав, что он "иногда" имел неприятности в школе, и что он готов позволить мне помочь ему неприятностей более не иметь. Когда я сказал ему, что мне легче всего будет ему помочь, если бы он мог рассказать мне историю своей жизни, его ответ был: “Я родился и вот он я - это все". Любые попытки добиться от него, чтобы он рассказал подробнее, натыкались на туманные бессмысленные ответы, избегания и настойчивые уверения, что у него ничего в голове нет. Он упрямо утверждал, что он ничего не может вспомнить о своем прошлом - даже о непосредственном прошлом этого дня. Совершая в течение нескольких сессий стратегическое отступление, я позволил ему заинтересоваться набором моделей гоночных автомобильчиков. Любые мои случайные вопросы натыкались на пожатие плеч, "Я не знаю" и другие отказы реагировать. Я заметил ему, что он любит действия, а не разговоры - что он "человек действия". Я также сказал ему, что он, похоже, никогда не тревожится, и что всегда хорошо проводит время. Он с энтузиазмом согласился.

Однажды, когда он вошел веселый и жизнерадостный, как всегда, он спросил меня, что бы я хотел делать. Вместо того чтобы ответить: “Я хотел бы услышать историю твоей жизни", я спросил его, не согласиться ли он мне помочь.

П: (Удивление. Пожатие плечами. Улыбка.) Я не знаю.

Т: (жизнерадостно) Как замечательно!

П: Что замечательно?

Т: Что ты сказал, что ты не знаешь.

П: (Смеется, выглядит растерянным.)

Т: Я так восхищаюсь тем фактом, что ты все время чего-то не знаешь.

П: Что вы имеете в виду?

Т: Ну я заметил, что у тебя ум всегда чистый, и твой ум не забит множеством всякого мусора, как мой. Кроме того, я восхищаюсь тем фактом, что ты такой свободный от забот парень, который действительно наслаждается жизнью, хотя ты и попадаешь иногда в мелкие неприятности. У меня проблема, с которой, я думаю, ты можешь помочь мне. Видишь ли, у меня голова забита массой забот, и я помню много всяких вещей, которые мне хочется забыть. Это очень плохо для моего здоровья, и заставляет меня премерзко себя чувствовать. Поэтому я хочу от тебя, чтобы ты мне помог немножко больше походить на тебя, то есть не беспокоиться ни о чем и ни о ком, и просто забыть обо всем (все это было сказано в духе человека тревожного, безрадостного, задумчивого, которому нужно было хоть немножко облегчения от несчастий). Как насчет этого?

П (игриво): Я не знаю.

Т: Вот так и продолжаем. Давай мы с тобой просто будем делать то, что мы делали, а я буду записывать и потом тренироваться во всех вещах, которые ты говоришь и делаешь, так чтобы мне ничего не знать. Можешь мне еще что-нибудь сказать?

П: На самом деле нет.

Т: О, это очень удачный вариант. Я его запишу вместе с "Я не знаю".

Несколько следующих сессий я держал наготове специальный лист бумаги, для того чтобы записывать все его маневры сопротивления. Мы составили такой список:

Мне все равно.	Чего?
Ну и что?	А!
Забудьте об этом.	Может быть.
Так что?	Бывает.
А потому что вот.	Неважно.
Кому какая разница?

Когда я начал "практиковаться" на нем, он сначала был доволен и вел себя несколько по-учительски и по-отечески. После нескольких следующих сессий он начал возражать против того, чтобы я вел себя, как он. Сначала с улыбкой, затем с некоторой решительностью он попытался прекратить мои отзеркаливания его.

П: Что мы сегодня будем делать?

Т: Я не знаю.

П: (с отчаянием) Ну вот опять.

Т: А что плохого, чтобы я вел себя как ты?

П: Я не знаю. Ой! Мне, правда, очень противно когда ты ведешь себя как я.

Т: А почему тебе это противно?

П: Ну просто так.

Т: Как замечательно - я это запишу. Мне в самом деле нравится быть похожим на тебя. Я не могу понять, почему тебе не нравится, когда я веду себя как ты?

После проведения настойчивого исследования, почему ему противно его отзеркаленное Я, и отказа от интерпретации, что он может быть сам себе противен, Пол начал стойко все больше интересоваться собой и смог более осмысленно говорить о своей жизни. Его поведение в этот период, по отзывам школы и матери, значительно улучшилось. Когда его спрашивали, связано ли его улучшившееся поведение с тем, что я веду себя как он, он не захотел ответить, и сказал: “Ну, может быть, но я просто решил изменить свое отношение, потому что я людям не нравился и все время попадал в неприятности".

Дата добавления: 2015-06-28