Инфузионная терапия при острой дыхательной недостаточности

Tnsp

Рисунок 5. Математические основы диностатической кривой Д/О. Анализируется вся петля по­казателей Д/О, измеренных в трахее. Давление (Р), поток () и объем (V) регистрируются в одина­ковых точках. Идентифицированы составляющие петлю кривые вдоха и выдоха. Каждой паре точек, кривой вдоха (вд) и кривой выдоха (выд), при одинаковом объеме (Vx_jso) соответствует промежу­точная, высчитываемая с помощью компьютерной программы. Это и есть альвеоляр-ное/диностатическое давление (Px_dyn) (22).

Рисунок 6. Отличие анализа механики вентиляции диностатическим методом от простого под­счета комплайнса между конечными точками вдоха и выдоха. У этого пациента дыхательный объем повышался на фоне ИВЛ, контролируемой по объему, с параметрами времени вдоха 25% и экспи­раторной паузы 10%. Различная форма кривых Д/О обусловлена повышением скорости потока и отражает значительно большее усилие для перерастяжения альвеол, чем при полустатическом ме­тоде, использующем экспираторные паузы. При этом смещение комплайнса при повышающемся объеме составляет всего 2 мл/см Н£> (от 20 до 18 мл/см Нф) (22).

Возможность допущения равных показателей сопротивления на вдохе и на выдохе при одинаковом дыхательном объеме было оценена на модели легких, где соотношение вдох/выдох составляло от 2,3/1 до 1/2,3. Именно в этих пределах получена наилучшая корреляция между измеренным альвеолярным давлением и высчитанным (22). В клини­ческом отношении при среднем дыхательном объеме оптимальным соотношением вдох/выдох у интубированных пациентов с нормальными легкими является 1/1,1, у паци­ентов с РДСВ - 1/0,9", а при ХОЗЛ - 1/2,5 (25,26).

Комбинируя методы диностатического алгоритма с измерением давления в трахее и пищеводе, можно мониторировать механику вентиляции пациентов на ИВЛ вдох за вдо­хом при любых параметрах и режимах вентиляции. Такая концепция мониторинга назы­вается спиродинамикой и обеспечивает:

а) анализ петли Д/О, измеренных в трахее, высчитанную кривую Д/О по диностатиче-скому алгоритму, что отражает состояние всей системы дыхания

б) анализ петли Д/О, измеренных в пищеводе и кривую Д/О, отражающую состояние стенки грудной клетки

в) высчитанную петлю Д/О в легких, как разницу показателей двух кривых Д/О, высчи­танных по диностатическому алгоритму

г) постоянное мониторирование альвеолярного давления.

Для оценки всей системы дыхания, используя кривые Д/О в легких, может быть вы­считан комплайнс в зависимости от объема, то есть в течение всего акта дыхания.

Рисунок 7. Пример начального (INI), среднего (MID) и конечного (FIN) комплайнса в зависимо­сти от объема (КЗО) в течение всего акта дыхания для всей системы дыхания (ТОТ) и для легких (LUNG). Отмечены соответствующие показатели комплайнса (мл/см Н^О). Комплайнс стенки груд­ной клетки (СГК) высчитан как наилучшее в плане линейной формы кривой Д/О стенки грудной клетки с использованием метода наименьших квадратов, так как из-за артефактов сердечных ос­цилляции невозможно подсчитать КЗО стенки грудной клетки.

В исследовании у 10 пациентов с ОПЛ и РДСВ мы обнаружили прогрессивное сниже­ние комплайнса в пределах каждого дыхательного цикла при увеличении ПДКВ и дыха­тельного объема. У этих же пациентов при частоте дыхания 20 в минуту с нормальным дыхательным объемом точка максимального прогиба кривой Д/О была не ниже, но при низкопоточной вентиляции у 3 из 4 пациентов это было отмечено.

Заключение

Показатели измерений отражают состояние системы дыхания при ИВЛ. Это требует простого мониторного оборудования с дополнительными простыми и недорогими мето­диками прямого мониторинга трахеального и пищеводного давления, а также с четким

алгоритмом анализа данных. Это позволяет оценивать кривую альвеолярного Д/О как в режиме «on-line», так и фракционно, включая состояние всей системы дыхания и стенки грудной клетки в частности. Индивидуальная настройка вентиляции возможна и она по­зволяет снизит!? риск развития ВАПЛ.

Литература

1. Ware LB, Matthay MA. The acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000; 342:1334-1349.

2. Luhr OR, Antonsen K, Karlsson M, Aardal S, Thorste/nsson A, Frostell CG, Bonde J. Incidence and mortality after acute respiratory failure and acute respiratory distress syndrome in Sweden, Denmark, and Iceland. The ARF Study Group. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:1849-1861.

3. Luhr O, Karlsson M, Thorste/nsson A, Rylander C, Frostell C. The impact of respiratory variables on mortality in non-ARDS and ARDS patients requiring mechanical ventilation. Intensive Care Med 2000; 26:508-517.

4. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N EnglJ Med 2000; 342:1301-1308.

5. Ranieri VM, SuterPM, Tortorella C, De TullioR, DayerJM, Brienza A, Bruno F, SlutskyAS. Effect of mechanical ventilation on inflammatory mediators in patients with acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA 1999; 282: 54-61.

6. Ranieri VM, Giunta F, Suter PM, Slutsky AS. Mechanical ventilation as a mediator of multisystem organ failure in acute respiratory distress syndrome. JAMA 2000; 284:43-44.

7. Slutsky AS, Tremblay LN. Multiple system organ failure. Is mechanical ventilation a contributing factor? Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:1721-1725.

8. Brochard L: Respiratory pressure-volume curves, Principles and practice of intensive care monitoring. Edited by Tobin M. New York, McGrawHill, 1998, pp 597-616

9. Gattinoni L, Mascheroni D, Basilico E, Foti G, Pesenti A, Avalli L. Volume/pressure curve of total respiratory system in paralysed patients: artefacts and correction factors. Intensive Care Med 1987; 13:19-25.

10. Sydow M, Burchardi H, Zinserling J, Ische H, Crozier ТА, Weyland W. Improved determination of static compliance by automated single volume steps in ventilated patients. Intensive Care Med 1991; 17:108-114.

11. Servillo G, De Robertis E, Coppola M, Bias! F, Rossano F, Tufano R. Application of a computerised method to measure static pressure volume curve in acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med 2000; 26:11-14.

12. Servillo G, Svantesson C, Beydon L, Roupie E, Brochard L, Lemaire F, Jonson B. Pressure-volume curves in acute respiratory failure: automated low flow inflation versus occlusion. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:1629-1636.

13. D'Angelo E, Calderini E, Tom'G, RobattoFM, Bono D, Milic-Emili J. Respiratory mechanics in anesthetized paralyzed humans: effects of flow, volume, and time. JAppI Physiol 1989; 67:2556-2564.

14. Similowski T, Levy P, Corbeil C, Albala M, Pariente R, Derenne JP, Bates JH, Jonson B, Milic-Emili J. Viscoelastic behavior of lung and chest wall in dogs determined by flow interruption. J Appl Physiol 1989; 67:2219-2229.

15. Eissa NT, Ranieri VM, Corbeil C, Chasse M, Robatto FM, BraidyJ, Milic-Emili J. Analysis of behavior of the respiratory system in ARDS patients: effects of flow, volume, and time. J Appl Physiol 1991; 70:2719-2729.

16. Barnas GM, Mills PJ, Mackenzie CF, Ashby M, Sexton WL, Imle PC, Wilson PD. Dependencies of respiratory system resistance and elastance on amplitude and frequency in the normal range of breathing. Am Rev Respir Dis 1991; 143:240-244.

17. Ranieri VM, Giuliani R, Fiore T, Dambrosio M, Milic-Emili J. Volume-pressure curve of the respiratory system predicts effects of PEEP in ARDS: "occlusion" versus "constant flow" technique. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:19-27.

18. Grasso S, Mascia L, Trotta T, Di Fonzo M, Ribezzo M, et a. Dynamic airway pressure/time curve analysis to realizr lung protective ventilatory strategy in ARDS patients. Intensive Care Med 2000; 26: S329.

19. Guttmann J, Eberhard L, Fabry B, Bertschmann W, Wolff G. Continuous calculation of intratracheal pressure in trachea/// intubated patients. Anesthesiology 1993; 79:503-513.

20. MolsG, Brandes I, Kessler V, Lichtwarck-Aschoff M, Loop T, Geiger K, Guttmann J. Volume-dependent compliance in ARDS: proposal of a new diagnostic concept. Intensive Care Med 1999; 25:1084-1091.

21. Karason S, Sondergaard S, Lundin S, Wiklund J, Stenqvist O. Direct trachea! airway pressure measurements, essential for accurate and safe monitoring of trachea! pressures. A laboratory study. Acta Anaesthesiol Scand 2000; In Press

22. Karason S, Sondergaard S, Lundin S, Wiklund J, Stenqvist O. A new method for non-invasive, manoeuvre-free determination of "static" pressure-volume curves during dynamic/therapeutic mechanical ventilation. Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44: 578-585.

23. Karason S, Sondergaard S, Lundin S, Wiklund J, Stenqvist O. Evaluation of pressure/volume loops based on intratracheal pressure measurements during dynamic conditions. Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44:571-577.

24. Karason S, Karlsen KL, Lundin S, Stenqvist O. A simplified method for separate measurements of lung and chest wall mechanics in ventilator-treated patients. Acta Anaesthesiol Scand 1999; 43:308-315.

25. Jonson B, Beydon L, Brauer K, Mansson C, Valind S, Grytzell H. Mechanics of respiratory system in healthy anesthetized humans with emphasis on viscoelastic properties. J Appl Physiol 1993; 75:132-140.

26. Beydon L, Svantesson C, Brauer K, Lemaire F, Jonson B. Respiratory mechanics in patients ventilated for critical lung disease. Eur Respir J1996; 9:262-273.

Жан-Луи Винсен (Брюссель, Бельгия)

Дата добавления: 2014-01-03