Лекция 18. Особенности работы с престарелыми. Психология больных и инвалидов с дефектами тела и органов чувств

В связи с огромными социально-экономическими изменениями в мире отмечается изменение демографической ситуации. Улучшение уровня жизни, прогресс медицины привели к значительному увеличению продолжительности жизни людей.

Повсеместно, в том числе и в Беларуси, наблюдается рост числа людей преклонного и старческого возраста. В нашей стране более 2 млн. чел. перешагнули 60-летний ру-беж. Увеличение доли пожилых людей с сопутствующими возрасту за-болеваниями и социальными проблемами, главная из которых – одино-чество, ставит новые задачи перед службами социальной защиты и здравоохранения. Структура гериатрической медицинской помощи (специализированные поликлиники, больницы), находится в зачаточном состоянии. Социальные службы имеют в своем арсенале лишь дома престарелых и инвалидов, не могущие принять всех нуждающихся, сла-бо развита помощь на дому. Квалифицированные социальные работни-ки должны заполнить эту образовавшуюся нишу.

Возраст в силу биологических и социальных причин накладывает отпечаток на психологию престарелого человека. Слабеют зрение и слух, нарушается координация движений, замедляются психические процессы (мышление, внимание, память), снижается интеллект. Утрачиваются социальные связи (в связи с выходом на пенсию, утратой друзей и близких). Весь комплекс этих факторов способствует появлению неадекватных эмоциональных реакций (ранимость, лабильность, раз-дражительность, тревога, депрессия и т. д.), заострению характерологи-ческих черт личности (экономный становится скрягой, боязливый – недоверчивым и т. д.). Появляются эгоцентризм, претенциозность, кон серватизм, сужение круга интересов. Становится трудным приобретать новые знания, умения. Переоценивается прошлое, доминируют прият-ные воспоминания. Формируется повышенный интерес к своему телу, ипохондричность. Зависимое от других положение вызывает неуверен-ность, ощущение своей неполноценности, пессимистическую оценку своих перспектив, страх перед одиночеством, беспомощностью, мате-риальными затруднениями, смертью.

Можно встретиться со случаями "впадания в детство", от окружающих ожидается материнское внимание и опека. Подобные личностные реакции нарушают адаптацию стариков в обществе, затрудняют их контакты с окружающими и должны учиты-ваться социальным работником в своей практической деятельности. Не менее важен для правильного подхода к пациентам старческого возрас-та учет их когнитивных способностей. В практике социального работ-ника (психолога) могут с успехом применяться простые опросники (на-пример, AMMSE). Здесь мы приведем сокращенную Ньюкаслскую шкалу, каждый правильный ответ которой оценивается в 1 балл. Резуль-тат 8 и менее баллов из 10 свидетельствует об интеллектуальной несо-стоятельности. Итак:

1. Возраст (ближайший год).

2. Время (ближайший час).

3. Адрес для воспроизведения в конце теста (попросите больного сразу же повторить названный Вами адрес, чтобы убедиться, что он расслышал его правильно; если потребуется, повторите его несколько раз, пока больной не воспроизведет его правильно): улица Константи-новская, 51.

4. Год.

5. Название учреждения, в котором Вы находитесь.

6. Узнавание людей.

7. Дата рождения.

8. Годы начала и окончания Второй мировой войны.

9. Фамилия главы государства.

10. Счет в обратном порядке от 20 до 1.

Интервью с лицами пожилого возраста имеет свои особенности. Пациента необходимо удобно посадить, дать возможность постоянно видеть лицо психолога, убедиться, что пациент слушает, перед тем как начать беседу; говорить медленно, короткими фразами; не торопиться и не перебивать; не критиковать и не иронизировать; постоянно проверять степень понимания; особое внимание уделять невербальным коммуникациям.

Пожилой человек оказывается в непростой жизненной ситуации, часто он теряет социальный престиж, у него ограничены возможности, нерадостные жизненные перспективы. Это ведет к переживаниям и конфликтам, которые могут быть внешними (с "неоказывающими" ему почтение и внимание близкими, соседями, сотрудниками медицинских и социальных служб), что может выражаться в агрессии, жалобах в вы-шестоящие инстанции, но чаще внутренними. Внутренние конфликты представлены переживаниями на:

· снижение уровня доходов и ухудшение материального положения;

· снижение уровня самооценки и степени уважения окружающих;

· одиночество;

· уменьшение свободы выбора.

Социальному работнику (психологу) следует понимать суть соци-ально-психологических конфликтов и проводить их психологическую коррекцию.

Не все престарелые (пожилые) люди патологически переживают старость, гармоничные личности спокойно и с достоинством встречают ее, находят в возрасте преимущества (мудрость), занимаются умствен-ным и посильным физическим трудом, общаются с коллегами по про-фессии, с энтузиазмом воспитывают внуков. Но подобная "золотая осень", к сожалению, встречаются не так часто. Благодарная задача вра-ча, психолога, социального работника – научить людей спокойно и с достоинством "встретить" пожилой возраст.

Перечислим несколько основных "жизненных позиций" пожилых людей (К. Висневска – Рошковска):

1. Конструктивная позиция. Люди с такой ориентацией всю жизнь были спокойными и довольными. Они позитивно относятся к жизни, способны смириться с приближающейся смертью, активны и на-строены на оказание помощи другим. Из старости трагедии не делают, ищут развлечений и контактов с людьми.

2. "Зависимая" позиция присуща пожилым людям, которые всю жизнь не вполне доверяли себе, были слабовольными, пассивными. Старея, они еще с большим усилием ищут помощи, признания и, не по-лучая этого, чувствуют себя несчастными.

3. "Защитная" позиция формируется у людей с повышенными механизмами к сопротивлению. Они не стремятся к сближению с людь-ми, не желают получать от кого бы то ни было помощи, держатся замк-нуто, отгораживаясь от людей, скрывая собственные чувства. Старость воспринимается ими с негодованием и ненавистью.

4. Позиция "враждебности к миру". Это "гневливые старики", склонные обвинять окружающих и общество во всех своих неудачах, которые они претерпели в жизни. Такие люди подозрительны, агрес-сивны, никому не верят, не хотят от кого-либо зависеть, испытывают отвращение к старости, держатся за работу.

5. Позиция "враждебности к себе и своей жизни" выражается в пассивности, исчезновении интересов и инициативы. Такие люди склонны к пониженному настроению и фатализму, чувствуют себя оди-нокими и ненужными. Свою жизнь они считают неудавшейся, к смерти относятся безболезненно, как к избавлению от существования.

В связи с трудностями адаптации к новой ситуации, присущей пожилым людям, важную роль в поддержании их психического равновесия играют сохранение привычной среды обитания и достойный уход. Прежде всего, этой цели служит создание спокойной, мирной семейной обстановки. Здоровье стариков во многом зависит от поведения окружающих, их отношения к пожилым членам семьи, способности понять старых людей, умения уважать и любить их. В культурных, стоящих на высоком моральном уровне семьях можно наблюдать глубокую привязанность к старикам, стремление всеми возможными способами продлить их жизнь в кругу семьи. Однако довольно часто встречаются случаи, когда родственники всеми правдами и неправдами пытаются изба-виться от старого человека, поместить его в дом престарелых (инвалидов), психиатрическую больницу, сознательно преувеличивая степень его интеллектуальной несостоятельности или характерологических рас-стройств. Социальный работник в таком случае может стать на защиту прав престарелого пациента. Понятно, что поведение пожилых, их высказывания, могут оказаться неосторожными, резкими, обидными, но задача окружения (в том числе и социального работника) именно в том и состоит, чтобы не дать разгореться конфликту, чтобы психологическая травма не оказалась причиной декомпенсации состояния. Сдер-жанное отношение к характерологическим особенностям стариков, к их не всегда адекватным реакциям, отсутствие конфронтации с ними делает ворчливых и брюзжащих престарелых более терпимыми в обиходе.

Для старого человека отсутствие занятости – смерти подобно. Всем известны случаи быстрой смерти после выхода на пенсию. Старый человек для исключения негативных физических и психологических по-следствий должен быть занят посильным трудом на даче, в работе по дому. Необходимо поручать ему воспитывать внуков, делать другую полезную работу. Это повышает престиж старика, создает у него чувство нужности, полезности.

Социальный работник (психолог) является проводником психологических знаний для родственников об особенностях психики пожилых, не могущих выполнять повышенные требования окружающих, о правильном великодушном, снисходительном отношении к их не всегда адекватному ситуации поведению. Он апеллирует к общечеловеческим ценностям: достоинству, доброте, признательности, гуманности в отно-шении сделавшего много хорошего для них постаревшего, нетрудоспособного человека. Социальные работники должны быть своего рода ад-вокатами престарелого человека.

Оптимальным условием существования старого человека является заботливая семья. К сожалению, во всем мире растет число живущих в одиночестве (в западных странах до 50 %). Несмотря на это, большинст-во стариков предпочитают жить в своем доме, квартире. Это ставит серь-езные вопросы перед государством об оказании им психологической поддержки и ухода. Простейшую помощь старым, немощным людям мо-гут оказать соседи (чаще в сельской местности). Однако квалифициро-ванную помощь должны осуществить специально подготовленные соци-альные работники (психологи), медицинские сестры, волонтеры.

К вопросу госпитализации старых людей надо подходить очень осторожно. Не надо торопиться с помещением больного в стационар. Необходимо как можно дольше удерживать таких пациентов в домаш-них условиях, потому что перемена жизненного стереотипа нередко ве-дет к утрате навыков ухода за собой и прогрессированию распада пси-хической деятельности.

В случаях, когда пребывание одинокого старика дома становится невозможным (выраженные психические и соматические расстройства, полная утеря навыков самообслуживания), социальный работник обязан способствовать направлению своего подопечного в больницу или офор-мить его помещение в дом престарелых (инвалидов) через органы соци-альной защиты.

Люди с дефектами внешнего облика и органов чувств представ-ляют особую часть человеческой популяции. Их психология имеет свои особенности, о которых следует знать социальному работнику (психо-логу) для успешной работы с ними.

В силу особой значимости для любого человека заметных измене-ний внешности можно говорить о типичности и специфичности психоло-гических отклонений при косметических дефектах, дефектах зрения, слуха и речи. Имеет значение и возраст: в юности, с ее культом внешней красоты, дефекты мнимые (дисморфофобия) и реальные переживаются острее. Половая принадлежность тоже имеет значение (гинекологические операции). Психологические особенности лиц с разнообразными дефек-тами схожи между собой и отличны от реакций на иные заболевания. Это обусловлено многими причинами, среди которых выделяются значи-мость социального статуса для человека с каким-либо дефектом и отно-шение к нему в обществе, а также изменения личности в связи с наруше-нием познавательных процессов при дефектах органов чувств.

Р. Баркер с соавторами (1946) исследовали группу женщин с фи-зическими недостатками и предложили одну из классификаций отноше-ния больных к заболеванию, выделив пять типов подобного отношения.

1.Избегание дискомфорта, сопровождаемое часто уходом в себя, аутизацией, которые характерны для пациентов с нешироким кругом интересов, невысоким интеллектом, а также возникают при длительном течении заболевания и у лиц пожилого возраста.

2. Замещение, при котором больной самостоятельно находит но-вые средства достижения жизненных целей, заменяющие утраченные в условиях болезни возможности. Этот тип отношений авторы связывают с наличием высокого уровня интеллекта.

3. Игнорирующее поведение, для которого характерно стремление больного подавить, вытеснить признание дефекта, ограниченность воз-можностей в связи с болезнью. Этот тип поведения, по мнению авторов, чаще возникает у лиц со средним интеллектом, но высоким образова-тельным уровнем.

4. Компенсаторное поведение, при этом выделяются четыре его разновидности:

a) циклическое приспособление, для которого характерны перио-ды "подъема и спада";

b) фаталистическое отношение, главным образом, к будущему;

c) параноидное приспособление с тенденцией агрессивного пере-носа неадекватных переживаний на окружающих;

d) выраженные агрессивные реакции.

5. Невротические реакции. Наиболее оптимальной формой при-способления авторы считают игнорирование дефекта. Важно не только отношение человека с дефектом к себе, но и отношение к такому человеку в обществе. Чем терпимее общество, чем меньше собственные реакции инвалида на свой дефект, тем лучше социальная адаптация, и наоборот, чем больше окружающими подчеркивается "инакость" инвали-да, тем сильнее его фиксация на дефекте, с переоценкой значения дефекта и социальной дезадаптацией.

Имеет значение и "ценность" для человека пораженного органа, особенно в связи с профессиональной деятельностью (рука рабочего, нога спортсмена, голос певца и лектора, слух музыканта и т. д.).

Эстетический критерий в отношении своего тела присущ всякому нормальному человеку, но особую значимость он приобретает, когда это касается лица. Человек, потерявший руку или ногу, может испыты-вать страдания от того, что на него смотрят окружающие, но это, как правило, не бывает связано с чувством отвращения к себе, как это наблюдается у людей с обезображивающими повреждениями лица, в результате травм и ожогов. Такие люди реагируют на дефект, деформацию лица самоуничижительно, так как лицо в представлении человека является частью личности, отражающей его эмоциональный мир и важнейшим органом коммуникации, который оценивают окружающие. У таких людей часто возникает подавленное настроение, они сенситивны, подозрительны ("все смотрят"), изолируются от окружающих, не хотят встречаться со знакомыми, меняют место жительства. У части пострадавших происходит патологическое развитие личности.

В случаях кожных изменений лица и открытых частей тела к пе-речисленным психологическим проявлениям присоединяется чувство стыда, брезгливости и опасения, что окружающие станут избегать их в силу страха заразиться. Эти переживания усиливаются подчас бестакт-ным интересом и любопытством окружающих, вынуждают таких боль-ных уединяться, не посещать общественных мест. Молодые люди осо-бенно тяжело переживают свою "неблагообразную внешность", у них более часто возникают мысли о своей неполноценности. Кожные забо-левания становятся преградой в реализации жизненно необходимой деятельности субъекта в учебе, труде, общении. Рождается целая систе-ма "сокрытия" болезни (специфичная одежда, прическа, избегание пуб-личных выступлений и т. п.).

Фиксация на процессе лечения и болезненных переживаниях может способствовать формированию дисгармоничной личности. Психо-коррекционная работа в отношении таких лиц строится на создании новых (вместо фиксации на дефекте) доминирующих мотивов поведения (достижения в труде, учебе), психотерапевтической помощи в игнорировании дефекта, устранении трудностей общения.

В практике социального работника (психолога) встречаются больные с детским церебральным параличом, которые достаточно трудны в обслуживании из-за двигательных нарушений и психологиче-ских отклонений, связанных с неправильным воспитанием и личностными реакциями на дефект. При потакании родителей формируется та-кие черты характера, как эгоцентризм, себялюбие, повышенная требовательность; при гиперопеке – беспомощность, неуверенность в себе; при повышенной требовательности и непомерных нагрузках – чувство собственной неполноценности, нерешительность. Возможны невроти-ческие реакции в виде депрессии, связанные с фрустрированными из-за дефекта потребностями избрать интересующую профессию, учиться в общей школе, иметь любовные отношения. Опыт работы с этими детьми показывает, что лечебно-восстановительная работа оказывается наиболее эффективной, если начинается в раннем возрасте.

Еще одним дефектом, возникающим в детском возрасте, является заикание. Оно может приводить к значительным психологическим по-следствиям, способным изменить характер и направленность формиро-вания личности. Как отметил В. М. Шкловский (1974, 1975), у части больных с особенно выраженными формами заикания дезорганизуется вся система личностных отношений. Наиболее частым клиническим признаком становится страх речи (логофобия). Он нарушает коммуни-кативную сторону жизни человека, приводит к замкнутости, нежеланию общаться с окружающими. Человек старается переключить свои инте-ресы на деятельность, исключающую частое и длительное общение.

Имеются "невидимые" дефекты: сексуальный, интеллектуальный и др., зависящие от резкого снижения человеком самооценки. Само-оценка часто снижается в результате сексологических расстройств (аноргазмии, фригидности, импотенции). Как правило, у таких пациен-тов отмечаются два вида реакций. У одних снижается настроение, появ-ляются идеи никчемности, ущербности, самообвинения и доминирует интрапунитивный тип реакций. Другие становятся раздражительными, вспыльчивыми, ворчливыми, предъявляют претензии к сексуальному партнеру – экстрапунитивный тип реагирования. Психологический (ин-теллектуальный) дефект характеризуется возникновением "комплекса неполноценности" в связи с психологическими проблемами, которые не может разрешить невротическая или психопатическая личность. В силу необходимости лечения у психиатров и психотерапевтов они становятся замкнутыми, испытывают стеснительность и робость в общении, стара-ются скрывать имеющиеся проблемы и факты посещения специалистов. При интеллектуальном дефекте реакции пациентов отмечаются гораздо реже по сравнению с реакциями близких родственников, которые счи-тают, что дефект одного из членов семьи становится дефектом всей се-мьи. Вследствие этого родственники пытаются ограничить круг обще-ния, живут в добровольной изоляции. (В. Д. Менделевич, 1999).

Наиболее распространенными типами дефекта являются слепота и глухота. Причем необходимо различать врожденный дефект и приобретенный дефект в результате травм и заболеваний. Парадоксально, но люди с врожденной патологией лучше адаптированы для жизни в обществе. Приобретенный дефект становится тяжелейшей психической травмой, лишающей человека привычного способа познания реальности.

Слепота не влияет на интеллектуальное развитие человека. Глухота, связанная с речью может способствовать снижению мыслительных процессов. Дефект зрения или слуха компенсируется более полным дифференцированным участием в оценке окружающего других органов чувств (осязания, обоняния, вибрационной чувствительности, статико-кинестетических ощущений.) Известны поразительные способности слепых не натыкаться на препятствия, а глухих – "считывать с губ".

В то же время требуется постоянная работа по совершенствова-нию умственного развития дефективных детей – частые разговоры, во-просы, обмен мнениями, чтение им книг, овладение азбукой Брайля (для слепых), развитие наглядно-действенного и наглядно-образного мышления (путем показа и игр), овладение речью через зрительное восприятие букв, закрепляемое дактилированием (словесная речь при помощи пальцев) и мимико-жестовой речью (для глухих). При врожденной слепоте и глухоте дети воспитываются в семье и до столкновения со зря-чими и слышащими не испытывают чувства ущербности.

Приход в детский коллектив, отношение к ним как "не таким" вы-зывает невротические реакции в виде робости, нерешительности, плак-сивости, беспомощности или наоборот – раздражительности, обидчиво-сти, капризности, упрямства. Дефектные дети лучше чувствуют себя среди себе подобных, стараются изолироваться от здоровых, слепые склонны к компенсаторному фантазированию, глухие – к подозритель-ности. Они уже осознают свои дефекты. Могут происходить изменения личности с соответствующим поведением. V. Sommer (1944) выделила следующие варианты:

· "Крестоносцы или борцы за дело увечных" (у них отмечались аг-рессивные установки, реакции по типу "гиперкомпенсации" и асо-циальные поступки);

· "борцы за полное равенство возможностей между слепыми и зря-чими" (реакции отрицания недостатков, агрессивность, маскирую-щая глубокое чувство неполноценности);

· "мудрствующие фантазеры" (склонность к рассуждательству, по-дозрительность, стремление к самоанализу и фантазирование по типу "снов наяву");

· дети, примирившиеся с физическим недостатком (склонность к ин-троверсии, усиленной фрустрации и сензитивности в виде руди-ментарных идей отношения, а также тенденция к фантазированию);

· дети с неадекватным поведением (смешанная форма реакций).

Правильное воспитание детей, имеющих дефект, ведет к формиро-ванию личности с такими нравственными качествами как принципиаль-ность, справедливость, законопослушание, требовательность к себе. Встречаются и варианты патохарактерологического формирования лич-ности, нарушающие адаптацию слепых и глухих. В. Ф. Матвеев (1987) выделяет следующие типы: астенический, обсессивно-фобический (тре-вожно-мнительный), истерический, ипохондрический, аутистический (шизоидный), эксплозивный (возбудимый).

При приобретенной слепоте и глухоте психическое состояние больных претерпевает динамику от аффективно-шоковых реакций (де-прессия) в начальном периоде до приспособления к дефекту с надеждой на улучшение в связи с операцией и в последующем (при низкой эффек-тивности лечения) патологическим развитием личности.

К счастью, слепые и глухие имеют свои хорошо структурированные общества, со своими учебно-производственными предприятиями, жилыми комплексами, спортивными и культурными учреждениями, что позволяет людям с дефектами органов чувств адаптироваться к жизни. Вместе с тем, с учетом выше изложенного, необходимо участие в реабилитационной работе с больными и инвалидами по зрению и слуху, обладающего специальными знаниями, социального работника (психолога).

Дата добавления: 2014-01-03