Лекция 19. Медицинская психология при проведении врачебно- трудовой экспертизы. Психологический аспект процесса реабилитации больных

Медицинскому психологу (социальному работнику) следует быть знакомым с основными положениями трудовой экспертизы, т. к. многие из обслуживаемых ими клиентов являются инвалидами, а другие могут ими стать.

Экспертиза (французское слово " экспертиза " произошло от ла-тинского слова " experteus " – опытный) подразумевает исследование и разрешение вопросов лицами, которые владеют знаниями в данной об-ласти. Кроме врача, психолог тоже может быть экспертом по своей спе-циальности. Экспертизы делятся на трудовую, судебную и военную. Пе-ред трудовой экспертизой может возникнуть вопрос о трудоспособно-сти больного. Эксперты обычно работают в составе МРЭК (медико-реабилитационных экспертных комиссий), которые и решают вопрос определения у больного той или иной группы инвалидности на основа-нии экспертного заключения специалистов.

Экспертную врачебную и психологическую практику характери-зует, прежде всего, личностный подход. Содержанием экспертного за-ключения является не сама по себе оценка степени снижения тех или иных психических функций, а качественный структурный анализ изме-нений психической деятельности конкретного испытуемого, занимающегося определенным видом труда и выполняющего различные социальные функции в семье и обществе. Даже при расстройстве тех или иных психических функций большее значение имеет сохранность лич-ностно-мотивационной сферы испытуемого, отличающаяся возможно-стью известной компенсации жизненных функций. Расширение участия в экспертизе медицинского психолога связано с увеличением значимо-сти экспертизы как одного из основных звеньев и этапов реабилитации. В современных лечебно-реабилитационных программах с их апелляцией к личности больного определение профессиональных возможностей и рациональное обучение (переобучение), а также трудоустройство больных и инвалидов приобретают существенную роль в судьбе пострадавшего человека.

Ситуация врачебно-трудовой экспертизы в психологическом пла-не значительно отличается от обычной лечебно-диагностической ситуации "врач-больной". Обращается внимание на следующие особенности:

1) установку индивида, проходящего экспертизу;

2) установку самого эксперта;

3) особенности контакта в процессе экспертизы при вынесении экспертного заключения и даче трудовых рекомендаций.

Поскольку экспертиза трудоспособности, помимо медицинской, всегда имеет и социальную направленность, то отношение к ней и уста-новки не только освидетельствуемого, но и эксперта имеют также вы-раженный социальный характер.

У врача (психолога) при проведении экспертизы может возникнуть внутренний конфликт между желанием пощадить больного и необходимостью сказать полную правду о его здоровье. Если врач (психолог) уверен, что его заключение станет из-вестно больному, то оно должно быть написано в деликатных тонах и выражениях.

При любой экспертизе могут возникнуть психологически сложные ситуации как для эксперта, так и для испытуемого. Каждый эксперт не лишен человеческих чувств: сочувствия, жалости, сострадания и др. Эти эмоциональные реакции могут влиять на экспертное решение. Испытуемый своим поведением, высказываниями, личными качествами, манерой поведения может вызвать у экспертов расположение или нерасположение. Эксперту надо стараться быть максимально объективным.

Испытуемый, в зависимости от характера экспертизы, может из-лагать события определенным, выгодным для него, образом, утяжелять или ослаблять болезненные симптомы. В случаях, когда больной скры-вает свое состояние, говорят о диссимуляции. Например, молодой чело-век с тяжелым соматическим заболеванием, в силу различных причин (престижа, в частности), всеми силами стремиться избежать инвалидно-сти. В таких случаях необходимо проводить большую разъяснительную работу, знакомить с перспективами лечения и возможными исходами заболевания.

Аггравация – сознательное утяжеление имеющихся болезненных симптомов. Тоже достаточно частое в условиях трудовой экспертизы яв-ление. Путем сознательного усиления признаков болезни больной выяв-ляет рентные установки (получение инвалидности, льгот). Для преодоле-ния такой позиции тоже требуется большая разъяснительная работа.

Симуляция – предъявление симптомов несуществующего заболе-вания. В такой ситуации задачей эксперта является ее распознание на ос-новании своих профессиональных знаний. Как видим, существуют раз-личные виды поведения так или иначе связанные с трудовой мотивацией.

При проведении экспертизы необходимо учитывать и психологию родственников испытуемых. Они могут преследовать свои интересы, превратно преподносят сведения о состоянии и поведении подэксперт-ного, утяжеляют или, наоборот, скрывают признаки заболевания. Часто через родственников можно влиять на установки испытуемого, его дальнейшее поведение и трудоустройство.

Для большинства больных переход на инвалидность связан с тяжелыми психологическими переживаниями. За переходом на инвалидность следует выключение из привычной производственной обстановки, из общественной жизни, снижение своей социальной значимости, изме-нение материального положения.

Врач (психолог) должен разъяснить больному его права и воз-можности изменить группу инвалидности при улучшении состояния, если же перспективы течения болезни нерадостные, психологически го-товить больного к направлению на МРЭК, пытаясь способствовать соз-данию у пациента новых жизненных целей с учетом его возможностей, склонностей и состояния здоровья. Иногда, несмотря на все уговоры, больные отказываются от группы инвалидности, используя в качестве поддержки своих не всегда понимающих ситуацию родственников. Здесь врачу (психологу) предстоит большая работа по разъяснению им опасных последствий такого решения.

Врач (психолог) должен проводить экспертизу так, чтобы с одной стороны соблюдались права больного, но с другой стороны, чтобы удов-летворение интересов больного не осуществлялось за счет общества.

Болезнь не всегда проходит бесследно. Нередко остаются оста-точные явления в виде болей, астении, опасений возврата заболевания. Могут быть социальные последствия: снижение физической активно-сти, перемена профессии и др. Для того, чтобы восстановить доболез-ненное состояние здоровья и существует система реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление физического (биологи-ческого), психического и социального статуса перенесшего болезнь че-ловека, на выработку у него качеств, помогающих оптимальной адапта-ции к окружающей среде.

Вся реабилитационная работа строится на основополагающих принципах. Приведем во многом пересекающиеся и дополняющие друг друга перечни принципов, предположенных как зарубежными (Wright, 1981), так и отечественными (Кабанов М. М., 1976) исследователями. К принципам, предложенным американскими авторами, относятся:

1) совершенствование компетентности перенесших болезнь;

2) оптимизация проведения пострадавших в необходимом для них окружении;

3) эклектичность в использовании различных методов;

4) повышение трудоспособности лиц с инвалидизирующими рас-стройствами;

5) существенной составной частью процесса реабилитации явля-ется надежда на лучшее;

6) продуманное повышение зависимости пациента может привес-ти, в конечном счете, к увеличению степени его независимого функцио-нирования в другом окружении и в другое время;

7) два основных типа реабилитационных вмешательств – это вы-работка умений и навыков пациента и организация поддержки со сторо-ны окружения;

8) продолжительное медикаментозное лечение часто является не-обходимым, но редко оказывается достаточным компонентом реабили-тационного вмешательства.

К принципам реабилитации, разработанным в Ленинградском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева, относятся:

· принцип партнерства. Больной является равноправным и актив-ным партнером в восстановлении нарушенных болезнью функций и социальных связей;

· принцип разносторонности (разноплановости) усилий. В различ-ных сферах жизнедеятельности: профессиональной, семейной, об-щественной, учебе, досуге и т. д.;

· принцип единства психосоциальных и биологических методов лечения;

· принцип ступенчатости прилагаемых усилий. От простой терапии занятостью, выполнения отдельных операций до сложных навыков и интеграции в общество.

М. М. Кабанов выделяет также этапы реабилитации:

· восстановительной терапии – предупреждение развития нежела-тельных последствий с помощью терапии средой, стимуляции ак-тивности;

· реадаптации – приспособление к жизни во внебольничных услови-ях с учетом изъянов, нанесенных болезнью. Включает в себя: обу-чение новой специальности, терапию занятостью и развлечениями, воспитательную работу с больными и их родственниками, поддер-живающую лекарственную терапию;

· реабилитации или ресоциализации – восстановление индивидуаль-ной и общественной ценности больного через рациональные быто- и трудоустройство, расширение общественных контактов.

Как видно из вышеизложенного, психологический аспект реаби-литации на всем ее протяжении предусматривает не только предупреж-дение или преодоление отрицательных реакций личности, возникающих в связи с болезнью и ее последствиями в различных сферах существова-ния, но и увеличение способности личности успешно справляться с трудностями.

Реабилитационные программы направлены на восстановление личного и социального статуса с помощью раскрытия, обогащения и ис-пользования психологического потенциала личности пациента, лечебной среды и его микросоциального окружения.

Реализация этих целей осуществляется с помощью различных психотерапевтических подходов. Поэтапные задачи психологического воздействия при реабилита-ции сводятся к следующим:

1) нормализация понимания здоровья и болезни, адекватное к ней отношение;

2) достижение "истинного" желания лечиться;

3) психотерапевтическое объяснение методов лечения;

4) поддерживающее психотерапевтическое воздействие для пол-ной стабилизации на всех этапах лечебно-восстановительного процесса;

5) подготовка больного к возможностям сосуществования с от-дельными проявлениями своей болезни.

Необходимо обеспечить больному сознание своей полноценности как члена общества вне зависимости от наличия тех или боязненных проявлений и даже дефекта, восстановить чувство собственного досто-инства и полезности для других, устранить пониженную самооценку и повышенную зависимость.

Врачу (психологу), социальному работнику важно знать каким образом личность в ситуации болезни, в реальных социальных условиях способна воспринимать свою позицию и каким образом она эффективно воздействует на социальную среду. Это входит в понятие социальной компетентности (H. Schroder, M. Vоrwerg, 1978).

Существенными для социальной компетенции свойствами лично-сти служат: коммуникабельность, способность к самоутверждению, к принятию решений и формированию правильного представления о себе самой. В ситуации болезни могут проявиться особенности межличност-ного общения больного, затрудняя или облегчая сотрудничество с ним медицинских и социальных работников в процессе реабилитации (кон-такт с экстравертами легче, чем с интровертами). Важным для сотруд-ничества с больным является учет в коммуникативных свойствах лич-ности, тенденции к независимости или доминированию, к зависимости или стремлению быть опекаемым. В первом случае больные бывают не-доверчивы, критичны и претенциозны к проводимым лечебным меро-приятиям, занимают защитную позицию относительно предъявляемой им помощи, отрицательно реагируют на руководящее отношение со стороны врача (психолога). Некоторые из них убеждены, что болезнь освобождает их от всех прежних обязанностей, ставит в привилегиро-ванное положение. Реабилитационная работа с такими больными доста-точно трудна, требует огромных усилий по вовлечению их в трудовые процессы и активное взаимодействие с социальной средой. Для боль-ных со склонностью к зависимости и потребности в опеке может быть характерна другая крайность – перекладывание на врача (психолога) решения всех своих проблем, упрочение роли больного. Этому надо противодействовать путем повышения самостоятельности пациента в принятии жизненных решений.

Другим, более глубоким, уровнем решения психологических задач реабилитации является учет потребностей и мотивов больных. Болезнь и ее последствия активируют (иногда снижают) такие потребности, как потребность в безопасности, признании, эмоциональных кон тактах, нужности другим людям, самоутверждении и самореализации. Знание этих потребностей позволяет врачу (психологу) решать кон-кретные психологические цели реабилитации, добиваясь повышения пониженной самооценки больного, углубление познания больным само-го себя и окружающих его людей, уважения к себе и другим, интереса к работе и духовным ценностям, активности и ответственности, укрепле-ния и развития в больном устойчивой веры в выздоровление.

Большое значение для психологической реабилитации больных имеет терапевтическая среда – рационально направляемая система от-ношений больных с окружением (по М. М. Кабанову, 1977).

Поведение обслуживающего персонала, его взаимоотношения с больными должны строиться на основе двух важных принципов:

· во-первых, не поддерживать неадекватных стереотипов поведения пациента (зависимости, необщительности или агрессивности);

· во-вторых, способствовать оптимальному самовыражению больно-го, адекватным формам его поведения, его активности и ответст-венности в процессе реабилитации.

Один из принципов реабилитации – принцип разносторонности усилий – требует объединенного участия в реабилитационной програм-ме различных специалистов (врача, психолога, социального работника и др.), которые координируют свои действия по единому, согласованному плану восстановления больного. Каждый специалист обладает профес-сиональными знаниями в своей области и наилучшим образом может их применять. Без психолога невозможно правильно оценить психологиче-ские отклонения пациента, выяснить мотивы поведения, особенности взаимоотношений и др., без социального работника будет затруднен по-иск адекватной для больного работы, отстаивание его интересов, тре-нинг социальных навыков и др.

Микросоциальное окружение при правильном подходе к пациенту тоже может играть роль терапевтической среды, а при неправильном – мешать реабилитационному процессу. Из сказанного вытекает необхо-димость повышения уровня знаний членов семьи о болезни, ее послед-ствиях, как вести себя с заболевшим родственником. Врачу (социально-му работнику, психологу) следует по возможности руководить взаимо-отношениями в семье больного, направлять их в русло, наиболее благо-приятствующее выздоровлению, в частности, чтобы не было ни невни-мания (безразличия), ни сверхопеки. Важна также подготовка больного к правильному пониманию интересов других членов семьи, их чаяний, потребностей, требований к его положению. Больной должен чувство-вать себя полноценным членом семьи, а это достигается поддержкой в нем родственниками чувства собственного достоинства, необходимости в нем, веры в выздоровление. Создание благоприятного климата в семье нередко является решающим в достижении устойчивого социального и трудового восстановления больного.

В процессе реабилитации важнейшей задачей является восста-новление трудоспособности больного. Необходима психологическая подготовка к возвращению в трудовую жизнь. При этом важно учесть социально-психологические характеристики больного, его ценностные ориентации, семейную ситуацию, обоснованность и сроки возвращения к труду, а при необходимости изменение профессии. Не все выздорав-ливающие стремятся вернуться к труду, у некоторых отмечается фикса-ция на вопросах здоровья, у других рентные установки на получение инвалидности.

При возможности больного трудиться от психолога (со-циального работника) требуется настойчивая работа по созданию уста-новки на труд как деятельности. улучшающей физическое самочувст-вие, психологическую устойчивость и социальный престиж.

Нельзя обойти стороной сложную проблему эффективности ле-чебно-реабилитационных мероприятий. Эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий оценивается, во-первых, в трех плос-костях:

1) соматической;

2) психологической;

3) социальной.

Во-вторых, они должны позволять производить оценку не только с точки зрения объективного наблюдения, но и включать субъективную оценку с позиций самого пациента.

В-третьих, эти критерии должны быть достаточно независимы друг от друга.

Если в соматической сфере терапевтический результат налицо (например, снижение артериального давления, подвижность сустава и др.), в социальной – тоже ощутим (например, возвращение трудоспо-собности, профессиональный рост и др.), то в психологической опреде-лить эффективность реабилитационных мероприятий сложно. Различные исследователи вводят различные критерии, зависящие от теорети-ческих установок авторов. Так, еще S. Freud (1923) считал, что главны-ми критериями выздоровления являлись "способность наслаждаться и работоспособность".

R. Knight (1941) выделял три основных психологических критерия:

1. Критерий симптоматического улучшения.

2. Критерий улучшения интеллектуального функционирования, включающий в себя:

· приобретение инсайта, касающихся детских источников конфликта, роли психотравмирующих факторов, способов защиты, вызвавших определенные изменения личности и специфический характер болезни;

· выработку контроля своих влечений, не сопровождающего-ся тревогой;

· развитие способности понимать себя таким, как есть, со сла-бостями и достоинствами;

· приобретение относительной свободы в напряженных си-туациях и ситуациях фрустрации;

· управление агрессивной энергией, необходимой для самосо-хранения, успеха, соревнования и защиты прав.

3. Критерий улучшения приспособления к окружающему, кото-рый включает:

· более константные и лояльные интерперсональные отноше-ния с людьми;

· более свободное развитие своих продуктивных способностей;

· улучшение сублимации;

· нормальное гетеросексуальное функционирование.

По H. Miles с соавторами (1951) в рубрику "выздоровление" отно-сят больных, у которых исчезли симптомы, изменился стереотип пове-дения в сферах, в которых ранее отмечались затруднения, и выявляется меньше непродуктивных реакций при столкновении с трудными ситуа-циями.

Б. Д. Карсарским (1975) разработана система из четырех критериев для оценки эффективности лечения и глубины лечебно-реабилитационных воздействий:

1) субъективно переживаемое больным симптоматическое улуч-шение;

2) степень понимания пациентом психологических механизмов болезни;

3) степень реконструкции нарушенных отношений личности;

4) степень восстановления социального функционирования боль-ного на работе, в семье, в обществе.

Внимательно присмотревшись к перечисленным критериям эф-фективности лечебно-реабилитационных воздействий, можно заметить, что устранение заболевания или адекватное приспособление к его по-следствиям, приобретение пациентом способности к компетентному по-ведению в семье, на работе, в обществе осуществляется в полной мере лишь при реализации стержневого принципа реабилитации – апелляции к личности больного.

Дата добавления: 2014-01-03