Социально-психологические аспекты клинической психологии

Осознание конечной данности –- тревога --- механизм защиты

Психическое расстройство, соответственно, может быть проявлением экзистенциальной тревоги, вызванной осознанием конечной данности (при декомпенсации защит). По данным Ялома, 60% больных шизофренией, например, в детстве перенесли потерю близкого человека либо сами в течение жизни перенесли ситуацию, угрожающую жизни (осознание смертности), что впоследствии стало предрасполагающим фактором в развитии психотических расстройств. В данном случае имеет место грубая декомпенсация защит либо большая выраженность стрессовой ситуации. В других случаях могут наблюдаться расстройства невротического уровня, которые, вне зависимости от клинических проявлений, являются проявлением базовой (экзистенциальной) тревоги либо невротической тревоги. Кроме того, сами защитные механизмы, как видно из их описания, могут быть проявлением психопатологии либо значительно ограничивать жизнедеятельность и личностный рост индивида.

Глава 6

6.1 Классификация и уровни воздействия социально-психологических факторов

Социально-психологические факторы также вносят свой вклад в возникновение или поддержание как психических, так и соматических расстройств и заболеваний. Можно выделить три группы социально-психологических факторов воздействия на индивида:

1. Социальное поведение:

· интеракции и коммуникации

· выражение эмоций

· социальная компетентность

· привязанность и поддержка

2. Социальные когниции:

· социальное восприятие

· установки

· атрибуции

· ожидание

3. Социальные условия:

· социальные роли

· статус

· условия жизни

· культурные влияния

Социальные когниции подразумевают факторы, находящиеся в самом индивиде; социальные условия – то, что окружает индивида; и, наконец, социальное поведение – взаимодействие индивида и социального окружения. Эти факторы находятся во взаимодействии как с личностными чертами, так и с физическими (биологическими) факторами – диатезом, соматическая уязвимость. То есть, здесь мы снова можем вспомнить о биопсихосоциальной модели, согласно которой развитие психических расстройств связано с взаимодействием биологических, психологических и социальных факторов.

Выделяют следующие уровни воздействия социально-психологических факторов:

1. Прямое воздействие – социально-психологические факторы вызывают расстройство при непосредственном влиянии. Пример – влияние социальной депривации на развитие ребенка.

2. Непрямое воздействие. Пример – влияние неблагоприятной ситуации с работой (социальное явление), которая вызывает психологическую реакцию (стресс) и тем самым косвенно обусловливает физические симптомы.

3. В качестве модераторных переменных, под которыми понимаются социальные установки, ценности личности, через которые преломляется влияние различных стимулов (S-O-R, где S- стимул, O- переменные организма (ценности, установки и пр.), R- реакция организма).

4. Дополнительное условие, способствующее при наличии биологической уязвимости возникновению расстройства. Например, неадекватная коммуникация в семье может вызвать (при наличии диатеза) развитие шизофрении.

5 Поддерживающее условие. Например, недостаток социальной компетентности мешает человеку, склонному к депрессии, завязывать новые социальные контакты, тем самым усугубляя депрессивные переживания.

6. Взаимодействие с органическими и психологическими дефицитами может привести к развитию психического расстройства – биопсихосоциальный подход.

6.2 Социальное поведение и расстройство

Нарушения коммуникации могут играть ту или иную роль в развитии и структуре психических расстройств:

· Они проявляются как отдельный симптом или часть синдрома. Примером могут служить социальная фобия и заикание, при которых нарушение коммуникации является ведущим патологическим проявлением.

· Они являются причиной других расстройств. Пример – последствия противоречий между вербальной и невербальной информацией («double bind» - «двойная петля»). При определенных условиях этот вид коммуникации может привести к психотическим реакциям.

· Они могут быть следствием других расстройств. Пример – снижение социального интереса и особенности невербального поведения у больных с депрессией.

6.2.1 Экономические модели интеракций

Некоторые модели, объясняющие возникновение проблем в сфере партнерства (супружеская пара, например) основываются на развитых в 60-х годах теориях обмена, которые предполагают, что индивиды в процессе социального поведения стремятся максимизировать свою собственную пользу, то есть, получить при возможности больше вознаграждений при минимальных издержках. В межличностных отношениях такими вознаграждениями, например, будут любовь, поддержка, престиж, информация, советы, а издержками, соответственно, – затраты времени, усилия, негативные эмоции. Соответственно, взаимоотношения партнеров строятся на основе обмена вознаграждениями, при этом подразумевается, что один партнер вознаграждает другого в той мере, насколько он сам до этого был вознагражден. Обмен может происходить с некоторым промедлением, поэтому индивид соблюдает некий баланс того, сколько он дает и сколько берет.

При проблематичном партнерстве в диалоге обнаруживается меньше позитивных и больше негативных реакций, количество которых со временем увеличивается. Здесь также соблюдается своеобразный баланс, и партнеры считают необходимым тут же отвечать на негативные реакции друг друга. Благополучные пары, наоборот, не стремятся возвратить все без исключения негативные реакции.

Кроме партнерства, принцип «обмена» можно перенести на такой феномен, как депрессия. Человек, страдающий депрессией, дает мало позитивных подкреплений окружающим и, соответственно, меньше получает обратной связи. Всё это, вероятно, приводит к социальному отчуждению депрессивного индивида.

6.2.2 Социальная компетентность и расстройство

Модели социальной компетентности имеют отношение к адекватному и эффективному социальному поведению. Социальная компетентность охватывает все без исключения психические функции, то есть восприятие, мышление и действия, включая вербальное и невербальное поведение, применительно к социальным ситуациям. Различные компоненты социальной компетенции можно наглядно показать на модели «социальных навыков»:

Восприятие (сравнение

фактического и должного)

Мотивация Перевод Изменения

(планы, цель) во внешнем мире

Моторные реакции

(социальные навыки)

Эта модель выразительно передает взаимодействие между когнициями, поведением и реакциями социального окружения. Наше социальное поведение можно во многом сравнить с моторными навыками. Приветствие, зрительный контакт во время беседы и т.д. – некоторые элементы социальных навыков. В свою очередь, моторные реакции вызывают изменения во внешнем мире. Затем происходит восприятие этих изменений, в процессе которого проводится сравнение фактического и должного. Это сравнение может помочь скорректировать перевод или же мотивацию. Проблемы, согласно этой модели, могут быть связаны с различными аспектами социальных навыков. Нарушения в одной плоскости могут со своей стороны быть причиной для таковых в другой плоскости. Предположим, человек поставил перед собой недостижимую цель и не хочет ее пересмотреть,- тогда перевод не получится; или моторные реакции недостаточно отработаны; или же проблема может заключаться в недостаточном восприятии – иногда человек вообще не замечает сопротивления и не воспринимает негативных реакций другого.

У лиц с психическими расстройствами часто обнаруживались дефициты в следующих областях, связанных исключительно с социальными ситуациями:

· выдвижение требований;

· умение говорить «нет»;

· умение без агрессии критиковать других;

· установление контактов;

· страх ошибиться;

· страх привлечь общественное внимание.

Для того, чтобы успешно справляться с различными социальными ситуациями, требуются многие специфические коммуникационные навыки:

· установить контакт в начале разговора;

· слушать и при этом давать обратную связь;

· уметь видеть, когда собеседник еще не закончил свое высказывание, а когда хочет «передать слово»;

· уметь выражать свою точку зрения;

· повседневные общепринятые социальные формулы – приветствие и прощание.

Недостаток этих навыков наблюдается при некоторых психических расстройствах: депрессии, шизофрении, различных невротических расстройствах.

6.2.3 Эмоциональная коммуникация

Эмоции – события в значительной мере социальные. Примерно при 80% вспоминаемых эмоциональных ситуаций так или иначе играют роль социальные события: отношения, рождение, смерть, взаимоотношения с друзьями или знакомыми и т.д. Составляющей частью эмоций является сообщение эмоционального переживания во внешний мир, например, через экспрессивное поведение.

Контроль эмоциональной экспрессии. Эмоции проявляются на трёх уровнях:

· собственно эмоциональное переживание

· мимическое выражение

· специфическая активация вегетативной нервной системы

Все эти составляющие, по-видимому, сопряжены друг с другом. Например, существует четкая закономерность, заключающаяся в том, что у индивидов со слабым невербальным выражением гнева или стресса (то есть, недостаточное мимическое выражение эмоций) наблюдаются более выраженные физиологические реакции, чем у лиц с достаточным невербальным отреагированием. Некоторые исследования демонстрируют, что сильный контроль эмоциональных проявлений сопровождается усиленной активацией физиологических процессов, что при хронизации может привести к психосоматическому заболеванию.

Воздействие эмоциональной коммуникации. Здесь интересно рассмотреть два подхода: «теорию двойной связи (петли)» (“double bind theory”) и концепцию «выраженных эмоций» (“expressed emotions”).

Согласно теории двойной связи – теории шизофрении,- в семьях, где есть заболевшие шизофренией, часто бывают ситуации, когда передаются сообщения, не согласующиеся в двух плоскостях: содержательной плоскости и плоскости отношений (см. ниже аксиомы коммуникации Бэйтсона – Вацлавика). В результате единственным способом, которым потенциально больной может отреагировать, становится развитие психоза.

Концепция выраженных эмоций не столько объясняет возникновение шизофрении, сколько пытается предсказать рецидив. «Выраженная эмоция» при этом означает, что родственник негативно высказывается о пациенте. Причем, это касается не только негативных эмоциональных высказываний (критика, враждебность), но любых эмоционально насыщенных комментариев. Также эмпирически доказано, что выраженные эмоции имеют значение в случаях рецидива депрессии, нервной булимии и анорексии.

6.3 Социальные когниции и расстройство

Понятие «социальные когниции» подразумевает мысли, относящиеся к социальным явлениям и изменяющиеся в результате социальных влияний. В социальной психологии это такие феномены, как социальное восприятие, установки и ценностные позиции, атрибуция (приписывание причин).

6.3.1 Labeling-теория стигматизации

Согласно этой теории стигматизации, отклоняющееся от нормы и необычное поведение в значительной мере объясняется тем, что общество снабжает индивида каким-нибудь ярлыком. Своеобразным клеймом, с точки зрения общества, является пребывание в психиатрическом учреждении. Эта теория утверждает, что стигматизация приводит к тому, что отклонение закрепляется, и, более того, она ответственна за необычное поведение. Этот подход опирается на исследования Саса (Szasz, 1960), который считал, что нормальность в целом не является каким-либо чисто медицинско-физиологическим состоянием. Нормы адекватного поведения скорее представляют собой психосоциальные и этические феномены. Соответственно, психическое расстройство следует рассматривать не как болезнь, а как жизненную проблему, а отклонение от нормы – неверно сформировавшееся адаптивное поведение. Представители этой теории различают первичную и вторичную девиантность (отклонение). Первичная девиантность – это то, из-за чего общество снабжает индивида какой-нибудь стигмой («душевнобольной», «алкоголик», «психопат» и пр.) Вторичная девиантность вызывается девиантной ролью, которую, по мнению общества, должен играть индивид, наделенный каким-либо вышеуказанным ярлыком. С этой точки зрения, девиантное поведение создается реакцией общества на первичную девиантность и является, по сути, приспособительным в изменившихся условиях.

Косвенным подтверждением этой теории являются исследования Розенбаума (Rosenbaum, 1973), который заставил 8 «псевдопациентов» в 12 психиатрических клиниках симулировать психотические симптомы («слышать голоса»). Уже на основании симптомов, симулированных при приеме в клинику, псевдопациентам в 11 случаях был выставлен диагноз «шизофрения» и один случай был расценен как маниакально-депрессивный. Из клиники они были выпущены (в среднем через 19 дней) с диагнозом «в ремиссии». На опыте этих псевдопациентов Розенбаум пришел к выводу, что нельзя различить больных и здоровых, а клиника создает условия, в которых поведение слишком легко можно ошибочно интерпретировать как болезненное (стигматизация со стороны персонала). Вслед за этим исследованием клиницистам было заявлено, что якобы в клинику направлены «псевдопациенты», которых на самом деле не было. В итоге персонал в ответ на это заявление действительно выявил 10% псевдопациентов. Хотя эти исследования и не предоставляют убедительных доказательств в пользу действенности этикетирования, но, тем не менее, они показывают двойственность избирательного восприятия и указывают на недостатки в клинической диагностике.

6.3.2 Установки

Установки играют роль дополнительного фактора в формировании расстройств и могут препятствовать адекватному лечению, тем самым приводя к хронизации расстройства или дезадаптивного поведения.

Некоторые установки (например, установка на адекватный способ преодоления проблемы) выучиваются и в проблемных ситуациях могут активироваться в виде приобретенных когнитивных схем и паттернов поведения. Дети, которые видят, что их родители «лечат» стресс алкоголем или психотропными препаратами, научаются такому способу совладания. Таким образом выученные установки могут вносить свой вклад в формирование дисфункционального поведения.

Как говорилось выше, установки могут влиять на такие расстройства, при которых, если не изменить поведение, можно ожидать ухудшения физического состояния или хронизации. Яркий пример – курение, при котором установки препятствуют изменениям в сторону здорового поведения. Здесь играет важную роль такое явление, как реактантность – воспринимаемое ограничение индивидуальной свободы и тенденция пациента эту свободу вновь восстановить, что в результате приводит к противодействию усилиям психотерапевта изменить поведение курящего. Можно предположить значимость реактантности в формировании любых видов зависимости.

6.4 Социологические модели расстройств

Как известно, социальные факторы могут быть причиной переживания дистресса, интенсивность которого определяется тем фактом, что определенные социальные изменения угрожают базовым потребностям индивида в успешном обмене между его саморегуляторной активностью (с положительным опытом самоэффективности), с одной стороны, и общественной структурой шансов и вознаграждения, с другой стороны. Другими словами, у человека есть потребность, чтобы его деятельность (активность) приводила к определенным результатам (вознаграждениям), что в итоге отражается в социальном статусе индивида. Приписывая человеку определенный социальный статус, общество предоставляет ему определенные возможности, и со своей стороны ожидает от него определенных достижений, за которые индивид вправе ожидать регламентированные вознаграждения. При этом считается, что успешная деятельность в рамках социальной роли приносит выраженные позитивные эмоции, тогда как недостаточная самоэффективность вызывает хронический дистресс.

Рассмотрим три социологические модели развития расстройств и их предотвращения.

1. Модель социоэмоциональной поддержки (социальной поддержки). Эта модель строится на предположении, что у индивида имеется одна или несколько тесных, доверительных привязанностей, активизация которых, особенно в кризисных и стрессовых ситуациях, обладает важным защитным действием. Социальная поддержка смягчает стресс, что объясняется позитивными чувствами в связи с переживанием принадлежности и ощущением поддержки, которые повышают чувство самоценности, а на нейроэндокринном уровне стимулируют анаболические процессы, способствующие регенерации (Broadhead, 1984).

2. Модель «требование – контроль». Она определяет дистресс как следствие испытываемых перегрузок на рабочем месте. Имеются в виду такие задачи, которые характеризуются, с одной стороны, высокими требованиями, а с другой стороны – недостаточной свободой для принятия решений и осуществления контроля. Это мешает положительному переживанию самоэффективности и препятствует адекватному снятию аффективного напряжения. Доказано значение такого перенапряжения для развития, в частности, психосоматических расстройств сердечно-сосудистой системы.

3. Модель кризиса профессиональной гратификации. Эта модель предполагает, что хронический социоэмоциональный дистресс возникает из-за ощущения неравновесия между высокой отдачей на рабочем месте и сравнительно малым вознаграждением (деньги, уважение, признание коллег и начальства, контроль профессионального статуса – возможность роста, уверенность в рабочем месте). Здесь переживание дистресса связано с несоответствием между ощущением высокой самоэффективности и переживанием низкой самоценности. Вероятно, с помощью этой модели также можно объяснить возникновение сердечно-сосудистых заболеваний.

Дата добавления: 2014-01-03