Психология отношений в клинической практике

Лекция 8

8.1 Роль коммуникационных навыков в клинике

Умение общаться с пациентом (навыки общения, или коммуникационные навыки) относятся к числу наиболее ценных качеств врача любой специальности и в значительной степени определяют эффективность лечебно-диагностического процесса, степень удовлетворенности пациента оказанной ему помощью, а также оценку им профессиональных качеств врача. Именно общение является практическим навыком, который врач чаще всех других использует в своей повседневной работе.

Исследования ВОЗ также подтверждают важность коммуникационных навыков (ВОЗ,1993):

1. Примерно 60-80% диагностических решений в амбулаторной практике принимается на основании только той информации, которая была выявлена в ходе медицинского интервью.

2. Правильное общение позволяет в значительной степени повысить согласие пациента следовать плану лечения (compliance), что, безусловно, очень важно, так как успех лечения во многом зависит не столько от конкретных назначений врача, а от того, насколько пациент готов им следовать. Необходимо иметь в виду, что лишь 20-25% пациентов принимают те лекарства, которые им были назначены, и именно так, как они были назначены.

3. Наличие у врача хороших коммуникационных навыков повышает удовлетворенность пациентов оказанной им помощью.

4. Обучение коммуникационным навыкам способствует личностному росту врача, повышает степень его удовлетворенности своей повседневной работой и профессией в целом.

Коммуникационные навыки делятся на базовые и продвинутые.

8.1.1 Базовые коммуникационные навыки

К базовым коммуникационным навыкам относят:

1) навыки межличностного взаимодействия;

2) навыки сбора информации;

3) навыки передачи информации пациенту.

Рассмотрим подробнее базовые коммуникационные навыки в рамках структуры клинического интервью:

1. Открытие интервью

· Приветствие пациента врачом. Важно, чтобы форма приветствия соответствовала возрасту и социальному опыту пациента, и чтобы вербальное приветствие было подкреплено невербально – рукопожатием, наклоном тела в сторону пациента, кивком головы, улыбкой.

· Знакомство. Если встреча первая, врачу необходимо представиться. Психологически это важно сделать даже в том случае, если фамилия врача написана на двери кабинета. Важно помнить, что произнесение человеком своей фамилии, имени, должности невнятно, коротко свидетельствует о его пониженной самооценке и не способствует повышению его статуса в глазах собеседника. Если врач готовится к встрече заранее, хорошо предварительно узнать имя пациента – обращение к пациенту по имени-отчеству при первой же беседе способствует установлению доверительных отношений.

· Вводные комментарии. Врач коротко описывает то, как он представляет себе цель встречи, основные вопросы, которые должны быть в ходе ее решены, в некоторых случаях он указывает, каким временем располагает.

· Свободное формулирование пациентом проблем, которые привели его к врачу. Важно, чтобы врач и пациент пришли к схожему пониманию проблемы, целей встречи и вопросов, которые будут обсуждены. Не следует намечать слишком широкие и неопределенные цели, лучше разделить работу (если позволяют условия) на несколько встреч, каждая из которых посвящена какой-либо определенной проблеме.

2. Навыки сбора информации:

· Баланс открытых и закрытых вопросов в ходе интервью. В начале интервью необходимо ставить только открытые вопросы, которые предполагают расширенный ответ. Закрытые вопросы предполагают только ответы «да» или «нет». В середине интервью задаются вопросы обоих типов, а в конце – только закрытые вопросы, иначе интервью затянется. Закрытые вопросы никак не подходят для обсуждения глубоко личных вопросов пациента. К типичным ошибкам относится частое использование наводящих вопросов, особенно в начале интервью, а также постановка нескольких вопросов подряд, без получения ответа на предыдущий.

· Уточнение и прояснение высказываний пациента. Необходимо прояснять фразы пациента типа «мне было плохо», «со мной произошел стресс» и т.д. Уточнение, какой смысл вкладывает пациент в подобные неопределенные высказывания, повышает качество и информативность интервью.

· Активное слушание. Необходимо постоянно вербально и невербально (кивком головы, наклоном тела в сторону пациента, фиксацией взгляда) демонстрировать пациенту, что его внимательно слушают и понимают.

· Умение правильно делать паузы в беседе и пользоваться молчанием. Этот навык во многом творческий и приобретается интуитивно. Порой паузы в беседе дают больше, чем слова, и они наиболее важны для выявления скрытых, глубинных переживаний пациента. Напротив, чрезмерная многословность врача может свидетельствовать о его неуверенности в себе и неосознанной защите от проблем пациента, иметь дело с которыми врач не готов.

· Выявление проблем пациента и его ожиданий от консультации. Врачу важно выяснить тривиальный вопрос: зачем этот пациент обратился к врачу? При этом причины обращения могут быть не только медицинские. Следует помнить, что удовлетворенность пациента от встречи с врачом определяется не квалификацией врача вообще, а тем, получил ли пациент то, что искал в этой встрече.

· Суммирование собранной информации и выдвижение гипотезы. Это заключительный этап сбора информации. Гипотеза может касаться определения характера заболевания, или его причин, или плана дальнейшего терапевтического вмешательства.

3. Руководство интервью. Этот навык состоит в умении врача постоянно держать нить беседы в своих руках и направлять ее по своему усмотрению, не выглядя при этом излишне авторитарным и категоричным. Практически это достигается следующими способами:

· позитивное подкрепление пациента, когда он, например, точно и выразительно описал свои жалобы;

· способность остановить и прервать пациента там, где это необходимо, организовать течение разговора вокруг главной темы.

4. Навыки передачи информации. Включают в себя способность врача суммировать полученные результаты, дать пациенту ясную и понятную информацию в отношении дальнейшего лечения, а также проверить степень понимания больным передаваемых ему сведений. Эти навыки относятся к заключительной части интервью. Необходимо помнить, что 80% информации человек получает с помощью зрения, поэтому лучше, если врач свои объяснения подкрепляет любым визуальным материалом – схемой, графиком, произвольным рисунком.

5. Закрытие интервью. Важна точность завершения беседы, момент для которой должен определить только врач. Для правильного завершения интервью нужно сначала подать пациенту несколько невербальных знаков (например, изменить позу, прекратить демонстрацию активного слушания, увеличить дистанцию, закрыть записи), затем следуют вербальные сигналы о том, что интервью заканчивается («итак», «таким образом», «подводя итоги» и т.п.), и лишь затем закончить интервью.

8.1.2 Продвинутые коммуникационные навыки

Включают в себя следующие навыки общения:

1. В специальных ситуациях:

· передача плохих известий;

· общение по телефону;

· общение в переполненной комнате;

· при резком недостатке времени и т.д.

2. С особыми категориями пациентов:

· неизлечимо больные;

· пациенты в терминальных состояниях;

· сверхзависимые;

· враждебные;

· несотрудничающие;

· пожилые люди и т.д.

3. При особых категориях психических и поведенческих расстройств:

· хроническое болевое расстройство;

· депрессия;

· суицидальные тенденции;

· умственная отсталость;

· деменция;

· психомоторное возбуждение и т.д.

8.2 Принципы терапевтических отношений К.Роджерса

Взгляды Роджерса на отношения терапевт-пациент можно отразить в так называемой «триаде Роджерса»:

1. Безусловное положительное принятие пациента: терапевт принимает пациента таким, какой он есть, не требуя от него какого-то определенного поведения. Даже если поведение пациента невозможно одобрить или санкционировать, психотерапевт всё равно демонстрирует принятие и эмоциональную теплоту. Этот постулат основывается на естественной человеческой потребности в безусловном принятии, которая в норме впервые проявляется в отношениях ребенка с матерью (см. теорию личности К.Роджерса). Терапевтическое принятие не нуждается в отдаче, а эмоциональная теплота не должна быть властной.

2. Эмпатия: понимание пациента за счет вчувствования. Эмпатическое понимание включает в себя признание, принятие и сообщение о чувствах или содержаниях переживания в относительных (внутренних) рамках пациента, то есть «его языком». Психотерапевт пытается отражать сказанное пациентом и вдобавок к тому, что тот выразил непосредственно, старается облечь в слова и сообщить ему составляющие переживания – как нечто такое, что он, психотерапевт, считает понятным. Психотерапевт может также сказать здесь о том, что он усматривает за наблюдаемым поведением и высказываниями пациента, то есть о том, что находится глубже как на эмоциональном, так и мотивационном уровне. В исследованиях Сакса показано, что для терапевтического успеха пациента решающими являются прежде всего точные эмпатические высказывания терапевта «углубляющего» характера.

Баррет-Леннард дифференцировал концепцию эмпатии как трехфазный процесс:

· психотерапевт переживает эмпатию,

· сообщает ее (эмпатию) пациенту,

· пациент воспринимает эмпатию.

Именно воспринятая пациентом эмпатия имеет непосредственное отношение к терапевтическому успеху.

3. Аутентичность и конгруэнтность терапевта. Аутентичность – подлинность, спонтанность в отношениях с пациентом. Терапевт непринужденно и искренне общается с пациентом, если необходимо - и о своих собственных мыслях и чувствах. Иначе, аутентичность – валидизация невербальной частью коммуникации вербальной части.

Конгруэнтность – соответствие вербальной и невербальной частей коммуникации. Высказывания терапевта не противоречат его мировоззрению, его Я-концепции, жизненному опыту и невербальным проявлениям. Он озвучивает то, что на самом деле думает и чувствует.

8.3 Психоаналитическая модель отношений

Важными понятиями в психоаналитической терапии являются перенос, сопротивление и контрперенос.

Понятие переноса было предложено еще Фрейдом, который понимал под этим явлением повторяющийся старый паттерн поведения, который «включается» в отношениях пациента с другими людьми, а значит, и с психоаналитиком. В более новых психоаналитических концепциях подчеркивается значение предлагаемых терапевтом отношений: перенос формируется только в том случае, если психотерапевт напоминает значимое для пациента лицо из его (пациента) прошлого. В результате переноса бессознательное пациента фокусирует на терапевте любовь и ненависть, страх и защиту. Тем самым перенос создает основу всех трудностей пациента, всех его страданий, страхов и сопротивлений во время лечения.

С позиций психоанализа бессознательное повторение старых паттернов отношений и нежелание отказаться от них часто служит бессознательной защитой от болезненных, мучительных или угрожающих аффектов, связанных, как правило, с давними конфликтами. Это нежелание, по сути, и представляет собой сопротивление, которое в данном случае представляет собой попытку защититься от болезненного и угрожающего эмоционального опыта в процессе терапии. С точки зрения эмоционального равновесия, гораздо безопаснее демонстрировать привычный паттерн поведения в отношениях, связанных с неприятными аффектами или страхами, поэтому становится понятным сопротивление пациента каким-либо изменениям, которые пытается привнести психоаналитик в эти паттерны, или анализу переноса. Таким образом, в аналитической терапии анализ переноса тесно связан с анализом сопротивления.

С точки зрения объектных отношений, перенос возникает ввиду регресса пациента, когда тому дается возможность повторного эмоционального переживания ранних, часто инфантильно-зависимых способов поведения, желаний и форм отношений, а также связанных с ними чувств. В этой терапевтической регрессии делается попытка воспроизвести произошедший крах отношений, как правило, отношений мать-ребенок. Регрессии благоприятствует типичное для аналитической терапии молчание аналитика, его отказ отвечать на вопросы, выполнять желания пациента.

Контрперенос – это привнесение самим терапевтом в терапевтическую ситуацию собственного прошлого эмоционального опыта и паттернов поведения в связи с тем, что пациент напоминает аналитику значимое лицо (отношения) из его (терапевта) прошлого. Изначально психоаналитики считали контрперенос нежелательным и даже препятствующим анализу явлением, постулировался нейтралитет терапевта по отношению к пациенту без привнесения собственных субъективных оценок и эмоциональных реакций. Однако теперь некоторые авторы считают, что осознание и анализ контрпереноса могут быть такими же значимыми, как и анализ переноса и сопротивления пациента. Осознание терапевтом контрпереноса помогает понять, какие эмоциональные и поведенческие паттерны могут возникать у окружающих в ответ на поведение пациента.

8.4 Аксиомы коммуникации Бейтсона-Вацлавика

Американским психологам Полу Вацлавику и Грегори Бейтсону принадлежит заслуга описания некоторых свойств коммуникации, имеющих большое прикладное значение в контексте межличностного взаимодействия и названных ими аксиомами человеческой коммуникации. Знание данных свойств позволяет объяснить то, что исследователь назвал патологической коммуникацией, т.е. осложнения, способные привести к тупикам в межличностном общении, а также к психическим расстройствам. Рассмотрим важнейшие аксиомы.

Дата добавления: 2014-01-03