Медицинское консультирование по вопросам семьи и брака

Лечение

Некоторые сексуальные проблемы разрешаются самопроизвольно во время проведения диагностики, особенно при глубоком обследовании., Однако ряд нарушений может сохраняться, и врач должен решить, назначать ли лечение или направить больного на дополнительное консультирование. Лечение при сек­суальных расстройствах, вызванных органическими причинами, см. в гл. 43, 44. Сексуальные нарушения, связанные с соматическими заболеваниями, корриги­руются врачами соответствующих специальностей. В целом вторичные, или реактивные, психогенные дисфункции, особенно если они возникают в ответ на стрессовую ситуацию, легче корригируются при общем психотерапевтическом консультировании. Больным с более глубокими изменениями, по-видимому, целесообразно обращаться к психиатрам для детального обследования и проведения соответствующего лечения.

Общее психотерапевтическое воздействие, заключающееся, как правило, в беседе с пациентом семейного врача, не может быть жестко спланировано зара­нее. Необходимыми условиями успеха при этом являются неспешность, непри­нужденность и искренний интерес врача к проблеме, волнующей обследуемого. Ему следует предоставить возможность полностью подробно изложить всю исто­рию своего заболевания, заостряя его внимание на обстоятельствах, сопровож­давших появление симптомов, взаимоотношениях пациента и его партнера, привязанностях пациента, а также на факторах, способствовавших возникновению беспокойства или депрессии. В ряде случае бывает необходимо тщательно про­анализировать все детали осуществления пациентом сексуальных контактов. Иногда, напротив, к пониманию причин появления симптомов может привести даже косвенное знакомство с техническими аспектами половой жизни. Сек­суальное несоответствие часто вызывает волнение, которое в свою очередь ведет к новым неудачам и снижению либидо. Без уменьшения волнения и устранения депрессии половая функция не может быть нормализована.

Некоторые врачи не практикуют консультирование у сексопатолога, в то время как другие считают его очень эффективным. В том и другом случае врач должен быть знаком с доступными методами лечения, знать их возможности и недостатки. Врачи, не занимающиеся сексуальным консультированием, обычно с этой целью направляют пациентов к гинекологам, урологам и психиатрам. Кро­ме того, во многих городах существуют специальные службы семейного и сек­суального консультирования. В них пациентов направляют при возникновении у них сексуальных проблем, при необходимости модификации их образа жизни или изучения личностных особенностей. Некоторые лица предпочитают обсуждать ин­тимные вопросы половой жизни только с гинекологом или урологом, других сле­дует направлять в центральные специализированные клиники, в которых поль­зуются поведенческими подходами к больному с сексуальной дисфункцией.

Дополнительные консультации бывают психологически трудны для па­циентов, поскольку это подразумевает повторное обсуждение с незнакомым чело­веком интимных проблем, которые ранее уже были доверены другому врачу. Нередко в этом случае у пациента исчезают заинтересованность и желание обследоваться и лечиться. В некоторых клиниках подобные специалисты нахо­дятся в штате, что позволяет лечащему врачу поддерживать личный контакт как с пациентом, так и с консультантом. К недостаткам системы относится необходимость для врача передоверять другому специалисту определение эмо­циональных проблем у больного вместо того, чтобы самому полностью прово­дить диагностическое обследование. Для оценки эффективности и контроля пра­вильности выполнения назначенного лечения, а также для осуществления при необходимости психологической поддержки врач должен постоянно поддерживать контакт с больным.

Несколько примеров могут проиллюстрировать основные элементы проведе­ния лечения больного с половыми расстройствами.

Адвокат в возрасте 56 лет, недавно перенесший инфаркт миокарда, обратился к врачу с жалобами на утрату полового влечения. До болезни это был энергич­ный, самолюбивый, активный, самостоятельный человек, увлекавшийся спортом и бывший лидером в своей фирме. Врач подробно расспросил его о повседневной жизни, и обнаружилось, что снижение либидо было лишь одним из изменений в поведении больного. После перенесенного инфаркта он стал избегать споров, прекратил играть в гандбол, уменьшил нагрузку на работе, у него уменьшилась масса тела, нарушился сон и исчез аппетит. Из дальнейшего расспроса было выяснено, что он страшится наступления внезапной смерти и фатально убеж­ден, что дни его сочтены. Больной был уверен в необходимости строго ограничить свою активность. Его жена разделяла подобные настроения и настаивала, чтобы он избегал напряжения. Вместе они решили отказаться от половых контактов. В дальнейшем, однако, желание возобновить их у него не появилось. В течение нескольких длительных бесед врач убедил пациента, что его страхи преувели­чены. Он рассказал также, что они присущи многим людям с заболеваниями сердца, объяснил, в чем заключаются выявленные у него нарушения, и помог ему и его жене реально взглянуть на свою жизнь и восстановить многие из остав­ленных привычек, в том числе и половые контакты.

Женщина в возрасте 26 лет обратилась к врачу по поводу беспокоившей ее фригидности. Она оставила своего мужа после 6 лет неудачной семейной жизни. В дальнейшем у нее было несколько непродолжительных половых связей, не приносивших удовлетворения. При опросе врач установил, что для пациентки характерны постоянное беспокойство, самолюбие, хроническая неудовлетворен­ность, служебные неудачи и разочарование в интимной жизни. После тщатель­ного анализа физических аспектов ее половой жизни и возникающих при этом проблем врач пришел к заключению, что в данном случае причина сексуальных нарушений заключается в затяжных психологических конфликтах, и направил больную к психиатру.

Моряк в возрасте 34 лет обратился с жалобами на импотенцию. Это был нервный беззащитный человек, жизненные стремления которого не реализова­лись. Он работал в подчинении у своего старшего брата. Его жена, активный работник в системе государственной службы, психологически отдалилась от него, отношения между ними стали напряженными. Двое детей-подростков занялись мелкими махинациями. Импотенция наступала при контактах только с женой. При внебрачных связях половая функция не нарушалась. Пациент признался, что он никогда не мог полностью удовлетворить свою жену: она избегала кон­тактов с ним или, напротив, предъявляла постоянные претензии. Врач пришел к заключению, что в данном случае импотенция не имеет органических причин, и больной был направлен на консультацию по вопросам семьи и брака. Там было обнаружено, что жена пациента страдала депрессией, в связи с чем было назначено специфическое лечение. Позднее пациент сообщил, что после норма­лизации состояния у жены его потенция восстановилась.

Семейный анамнез был собран у женщины, больной раком молочной же­лезы. Она сообщила, что муж прекратил с ней сексуальные контакты после того, как узнал, что у нее развились метастазы. Врач встретился с ее мужем, который признался, что имеет внебрачные связи и предполагает оставить жену. Он также рассказал, что испытывает необъяснимое недовольство ею, сочетающее­ся с чувством стыда и безысходности. При дальнейшей беседе выяснилось, что их семья была на редкость дружной и муж не мог смириться с мыслью о скорой смерти супруги. Половые контакты напоминали ему о неизбежности утраты. Его недовольство и внебрачные связи были своеобразной защитной реакцией. Врач встретился с мужем несколько раз. Избегая морализации и подчеркивая, что многие супруги, столкнувшись с серьезными заболеваниями жены, испытывают сходные переживания и стремятся найти утешение во внебрачных контактах, врач, разделив с пациентом его несчастье, помог ему преодолеть себя. Резуль­таты были благоприятные: муж остался в семье и старался облегчить последние дни жизни своей супруги. Этому способствовали периодические встречи с врачом.

При разборе сексуальных проблем почти всегда требуется уделять внимание семейным или другим половым отношениям. Консультирование, направленное именно на эти отношения, получило название супружеского консультирования. В отличие от обычного медицинского консультирования, предметом которого является каждый больной в отдельности, супружеское консультирование подра­зумевает обследование обоих партнеров, хотя беседы с каждым из них могут проводиться в разное время.

Такой специфический характер консультирования определяется жалобами или особенностями семейной жизни супружеской пары. Обязательным условием успешной работы врача при этом является желание достигнуть положительного результата, не считаясь со временем, а также заинтересованность в общем, функ­циональном, здоровье пациентов в большей степени, чем в решении чисто меди­цинских проблем при том или ином заболевании. Стрессы и неурядицы первых лет семейной жизни следует учитывать.наряду с переживаниями, связанными с рождением детей. В последующие годы могут доминировать служебные проблемы и конфликты в результате неудовлетворения своей ролью в жизни. Позднее развиваются синдром пустого гнезда, климактерические изменения и изменения, характерные для середины жизни. Появляются признаки так называемого синд­рома депрессии у мужчин, заключающиеся в осознании приближения к гори­зонту и неизбежности старения.

Большинство сложностей семейной жизни не обусловлены сексуальными проблемами, хотя последние могут выступать в качестве наиболее ярких прояв­лений, особенно в том случае, если половой совместимости придают большое значение. Сексуальное удовлетворение зависит от широкого спектра взаимоот­ношений партнеров, включая интеллектуальное и физическое здоровье. Проводя беседу, думающий врач должен затронуть эти глубокие слои семейной жизни. Вот почему решение сексуальных вопросов зависит от успешного решения семейных проблем. Уже в начале беседы следует определить желания и взгляды обоих партнеров. Если один из супругов решил разрушить брак, консультирую­щий врач может сообщить об этом второму супругу с тем, чтобы они могли от­крыто обсудить все связанные с этим проблемы. С другой стороны, явное стрем­ление к разрыву одного из супругов требует тщательного анализа, поскольку за этим может скрываться депрессия, параноидная реакция или другие проб­лемы, такие как стыд за супружескую измену, страх, болезнь или личные неудачи, от которых пациент стремится уйти посредством развода.

При консультировании супругов, как и при любом варианте медицинского консультирования, следует избегать прямых советов по поводу межличностных отношений. Во время анализа семейной ситуации врач может помочь пациенту самому прийти к тому или иному решению проблемы. Принимая одну из сторон в семейном конфликте или придерживаясь только этических принципов, врач может непроизвольно внести дополнительные трудности или стать марионеткой в руках одного из супругов.

ГЛАВА 46. ГИРСУТИЗМ И ВИРИЛИЗАЦИЯ

Уильям Дж. Ковач, Жан Д. Уильсон (William I. Kovacs, Jean D. Wilson)

Гирсутизм, т. е. рост волос у женщин по мужскому типу, представляет собой распространенную и трудную для решения проблему. Распределение и рост волос на теле у здоровых лиц находится под сложным генетическим и гормональным контролем. В связи с этим у здоровых мужчин и женщин отмечается большое разнообразие волосяного покрова тела. Именно поэтому патологический рост волос иногда бывает трудно распознать. В ряде случаев дефект, по поводу •которого пациент обращается за медицинской помощью, врач расценивает лишь как незначительный косметический. Напротив, вследствие своих личностных или культурных особенностей человек может не обращать внимание даже на очень выраженный гирсутизм. При обследовании женщин с гирсутизмом прежде всего необходимо дифференцировать те редкие случаи, когда он представляет собой проявление синдрома вирилизации или дефеминизации, от большинства случаев избыточного роста волос, являющегося исключительно косметической проблемой.

Дата добавления: 2017-01-14