Т а б л и ц а 47-2. Принципы диагностики кожного заболевания

I. Сбор анамнеза

Продолжительность кожных изменений: в течение нескольких дней, недель, месяцев, лет

Связь кожных изменений с временем года, теплом, холодом, предшество­вавшим лечением, приемом препаратов в настоящее время Кожная симптоматика: зуд, боль, парестезии Общие проявления

Синдром острого заболевания: головная боль, озноб, жар, слабость Синдром хронического заболевания: чувство усталости, слабость, отсут­ствие аппетита, похудание, недомогание Исследование органов и систем

II. Физикальное обследование

Общий вид больного: «некомфортный», «токсический», здоровый

Изменения температуры тела: повышена

Цвет здоровой кожи: белый, коричневый, черный

Четыре главных признака кожи: тип, форма, группирование, распределение элементов

Тип кожного элемента

Основные ормы Вторичные формы Пятно Чешуйка Папула-бляшка Экссудация: сухая (корка), Волдырь влажная (мокнутие) Узелок Эрозия Киста Рубец Пузырек-пузырь Лихенизация Пустула

Язва (в том числе вторич­ная)

Гиперкератоз (в том числе вторичный) Склероз

Атрофия (в том числе вто­ричная)

Телеангиэктазия Инфаркт Пурпура Цвет пораженных участков или всей кожи (при диффузных процессах): цвет кожи, белый, лейкодерма, гипомеланоз, красный, эритематозный, розо­вый, фиолетовый, коричневый, гипермеланоз, черный, синий, серый, оранжевый, желтый. Красные пурпурные участки не бледнеют при надавливании (диаскопия)

Пальпация: консистенция кожи (мягкая, плотная, твердая, флюк­туирующая, доскообразная) Температура (теплая, холодная на ощупь) Смещаемость поврежденного участка или кожи Болезненность Оценка глубины очага поражения (кожа, подкожный слой)

Форма отдельных элементов: круглая, овальная, полигональная, полицик­лическая, круговая (кольцевидная), диафрагмальная, змеевидная (змее­подобная), пупкообразная

Характер расположения множественных поврежде­ний: сконцентрированное (герпети-зостерформное, дугообразное, кольце­образное, сетевидное, линейное, змеевидное (змееподобное) диссеминированное (отдельные рассеянные элементы или диффузное пора­жение, т. е. без четко определяемых границ)

Распределение поражений: распространенность (изолированы или единичны, очаговые скопления, региональные (генерализованные, генерализованные)

Тип расположения (симметричные, в зонах светового воздействия, в местах сдавления, опрелостей, вокруг фолликулов, беспорядочные)

Признаки (чесотка, вторичный сифилис, псориаз, себорейный дерматит, плоский или розовый лишай, герпетиформный или атопический дерматит, витилиго, угри, многоформная эритема, кандидозы, контактный дерматит, красная волчанка, эритразма, ихтиоз, пузырчатка, пемфигоид, поздняя кожная порфирия, ксантома, некротический ангиит, или васкулит)

Волосы и ногти

Слизистые оболочки

Смешанные изменения: лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, аномалии сердца, неврологическая симптоматика, офтальмологические нарушения

III. Лабораторные и специальные методы исследования Дерматологические

Световая микроскопия: локализация, процесс, типы клеток Иммунофлюоресценция

Специальные методы: различные виды окраски, электронная микро­скопия и др.

Микробиологические методы исследования кожи, чешуек, корок или экссу­дата

Непосредственное микроскопическое исследование кожи на предмет выявления: дрожжей,, и грибов (препараты с 10% раствором окиси калия) бактерий (окраска по Граму) вирусов (мазок по Цанку) спирохет (исследование в темном поле) паразитов (чесоточный клещ из хода)

Посев для выявления бактерий (при гранулемах: культура) грибов (измельченная ткань)

Общие лабораторные методы исследования

Бактериологические методы (культура ткани)

Серологические (ANA, STS)

Гематологические (гематокрит или гемоглобин, клетки, мазок, скорость осаждения эритроцитов)

Биохимические (сахар крови натощак, мочевина в крови и моче, креатинин) Исследование с помощью лампы Вуда

Моча: розово-оранжевый цвет флюоресценции при поздней кожной порфирии (добавить 5% соляную кислоту)

Волосы (in vivo): зеленый цвет флюоресценции при грибковых заболе­ваниях волосистой части головы (стержень волоса)

Кожа in vivo

Сравнительно с види­мой частью спектра

Эритразма Гипомеланоз Коричневый гипер­меланоз Синий гипермеланоз

Флюоресцирует корал­лово-красным цветом Снижение интенсивности Повышение интенсивно­сти Без изменений

Рентгенологические методы исследования

Таблица 47-3. Клиническая классификация болезней кожи и синдромов по первичным кожным компонентам

I. Эпидермис (кератиноциты и меланоциты) Кератиноциты

Чешуйчатые пятна, папулы или бляшки Пузырьки или пузыри Пустулы

Экссудативные (связанные с импетиго) поражения Экзематозный дерматит

Синдром эритродермии (эксфолиативный дерматит) Диффузная или ограниченная атрофия Меланоциты

Гипомеланозные пятна Диффузный гипомеланоз Гипермеланозные (коричневые) пятна Диффузный коричневый гипермеланоз

II. Дерма (соединительная ткань и кровеносные сосуды) Соединительнотканный компонент

Папулы и узелки (с воспалением или без него)

Язвы

Диффузный или ограниченный склероз

Отек

Диффузная или ограниченная атрофия Кровеносные сосуды

Коре- и скарлатиноподобные высыпания

Синдром крапивницы

Синдром многоформной эритемы Пурпура (с воспалением или без него) Инфаркты Телеангиэктазия

III. Подкожная жировая клетчатка (соединительная ткань и кровеносные сосуды) Соединителыютканный компонент

Узелки невоспалительного характера, обычно безболезненные Атрофия

Кровеносные сосуды

Узелки воспалительного характера, обычно болезненные, красные Синдром узловатой эритемы

Патологические изменения распространяются на большие участки кожи; дискретных, отграниченных повреждений нет.

(по: Fitzpatrick Т. В. In: Dermatology in General Medicine/Eds. Т, В. Fitzpatric et al.— 3d ed. New York: Me Graw-Hill, 1987).

Список литературы

Fisher A. A. Contact dermatitis. — 2d ed. — Philadelphia:Lea and Febiger, 1973.

Fitzpatrick T. B. et al. (eds). Dermatology in general medecine.—3d ed.—New York: McGraw-Hill, 1987.

Lazarus G. S., Goldsmith L. A. Diagnosis of skin diseases. — Philadelphia: Davis, 1980, p. 506.

Rook A.. Wilkinson D. S. The principles of diagnosis. — In: Textbook of dermato­logy/Eds. A. Rook et al. — Oxford: Blackwell Scientific, 1979, p. 37.

ГЛАВА 48. КОЖНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ, ИМЕЮЩИЕ ОБЩЕМЕДИЦИНСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Томас Б. Фитцпатрик, Джеффри Р. Бернард (Thomas В. Fitzpatrick, Jeffrey R. Bernhard)

Кожа — один из наиболее чувствительных индикаторов серьезного заболе­вания: даже нетренированным глазом можно различить ее цианотичность, желтушность или пепельно-серую бледность при шоке. Опытный врач должен уметь определять слабые кожные проявления опасных для жизни заболеваний и знать те диагностические критерии, по которым диагностируют заболевания других систем органов. Кожные проявления часто имеют решающее значение для по­становки окончательного диагноза. Так, некоторые кожные «маркерные синдро­мы», например узловая эритема, могут свидетельствовать о многосистемном заболевании и требуют соответственно тщательной медицинской оценки.

Кожа (рис. 48-1) состоит из трех слоев: 1) эпидермиса —поверхностной части, включающей в себя клетки двух основных типов (кератиноциты и мелано­циты); 2) дермы, на которой покоится эпидермис; она представляет собой комп­лекс соединительнотканных элементов, нервов, кровеносных и лимфатических сосудов, телец, придатков кожи и некоторых клеток (тучные, фибробласты, гистиоциты); 3) подкожной жировой клетчатки (подкожная ткань), действующей как мягкая прослойка между наружными слоями и подлежащей костью. Керати­ноциты продуцируют и накапливают в цитоплазме промежуточные нити кератина. Они постоянно сменяются, для их дифференцировки и созревания достаточно около 27 дней. В процессе созревания кератиноцит теряет ядро, сохраняя только цитоплазму, превращающуюся в высокоорганизованную двухфазную систему кератиновых нитей, погруженных в аморфный матрикс, что во многом сходно с клетчаточно-лигниновой системой древесного волокна, за которой признается высокая степень сопротивляемости растяжению и давлению. Безъядерная на­ружная часть эпидермиса (stratum corneum) действует как плотная кератиновая мембрана. Этот роговой слой функционирует практически в качестве водонепро­ницаемого барьера между внутренней жидкостной средой и средой внешней. Это главный кожный барьер, предупреждающий потерю жидкости организмом и про­никновение в него токсических агентов. Он выполняет функции и пассивной мембраны: некоторые вещества проходят через кожу путем пассивной диффузии по направлению градиента концентрации.

Кожа обладает относительно ограниченным количеством патологических реакций. Если представить конкретные кожные поражения литерами алфавита, то их группы, образно говоря, будут формировать слова и фразы. Опытному специалисту это позволяет распознавать клинически значимые синдромы или уста­новить диагноз. У большинства больных изменения на коже, обнаруживаемые терапевтом, сопоставимы с таковыми при одной из групп синдромов (см. табл. 47-3) или типов повреждений кожи (см. табл. 47-1). Эти кожные изме­нения или клинические проявления могут представлять собой один тип поврежде­ния, например пузырек или узелок, или скопление кожных элементов разного типа, например папул или везикул. Единичные или множественные элементы могут обнаруживаться в любой части тела, при некоторых патологических про­цессах границы их не определяются: такой тип диффузного поражения встре­чается при системном склерозе и нарушениях пигментации.

Рис. 48-1. Анатомия кожи (с разрешения Frank H. Netter).

Кожные проявления системных заболеваний, такие как генерализованный зуд (см. гл. 50), чувствительность к свету (см. гл. 52), и злокачественного про­цесса во внутренних органах в настоящем разделе не обсуждаются. Реакции со стороны кожи при заболеваниях других органов, например гиперпигментация при болезни Аддисона (см. гл. 51) или пятна цвета кофе с молоком при нейрофиброматозе, также обсуждаются в соответствующих разделах.

При попытке определить конкретный тип поражения кожи важно установить первично пораженный элемент кожи, т. е. эпидермис, дерма, кровеносные сосуды или подкожная жировая клетчатка. Такой метод способствует совершенствованию диагностических возможностей врача, поскольку число болезней, вызывающих патологические изменения в каждом из этих компонентов кожи, ограничено. Например, хотя многоформная эритема и вызывает изменения в дерме и эпи­дермисе, первично при ней в процесс вовлекаются кровеносные сосуды, эритематозные же пятна объясняются вторичным вовлечением в процесс других компо­нентов, воспалительный процесс ведет к развитию клеточных инфильтратов, определяемых клинически в виде папул, к разрушению базальной мембраны и формированию пузырей.

Классификация повреждения по первичному элементу

Дата добавления: 2017-01-14