Репродуктивная функция

Импотенция

Нарушение половой функции у мужчин, называемое часто импотенцией, может проявляться: утратой полового влечения, отсутствием или невозможно­стью поддержания эрекции, преждевременной эякуляцией, отсутствием эмиссии, неспособностью достижения оргазма. Многие лица предъявляют сразу несколько жалоб. Эти нарушения могут, быть следствием какого-либо хронического или истощающего заболевания, специфического поражения мочеполовой или эндо­кринной систем или результатом изменений психики. Во всех случаях прежде всего необходимо исключить органические причины, которые нередко могут быть устранены хирургическим или медикаментозным путем.

Утрата полового влечения. Поскольку половое влечение у мужчин во мно­гом определяется андрогенами, ослабление либидо может указывать на их дефи­цит в результате гипофизарной или тестикулярной недостаточности. Этот воз­можный механизм может быть проверен путем определения уровней тестостерона и гонадотропина в плазме. Поскольку уровень тестостерона в плазме, поддержи­вающий либидо, обычно ниже необходимого для полноценной стимуляции пред­стательной железы и семенных пузырьков, то отсутствие эмиссии обусловливается гипогонадизмом. Напротив, при сохранении нормального объема спермы мало­вероятно, что причиной половых расстройств служат гормональные факторы.

Недостаточная эрекция. Причины органической эректильной импотенции могут быть классифицированы на эндокринные, медикаментозные, местные, не­врологические и сосудистые (табл. 44-1).

Эндокринные причины тестикулярной недостаточности, приводящие к им­потенции, вызывают обычно настолько глубокие изменения, что возникающие при этом изменения распознать совсем не трудно. Однако у некоторых лиц с опухолями гипофиза импотенция может быть результатом гиперпролактинемии, признаки которой при физикальном обследовании могут быть не выражены. Гиперпролактинемия угнетает продукцию фактора, вызывающего синтез лютеинизирующего гормона. В результате уровни гонадотропинов и тестостерона в плазме находятся на нижней границе нормы. Бромокриптина медилат, агонист дофамина, может привести к снижению уровней пролактина и восстановлению потенции.

Импотенцию вызывают многие медикаментозные средства, в частности антигистаминовые, гипотензивные, антихолинергические, психотропные и вызывающие привыкание и зависимость. Обычный механизм заключается в блокаде нервных окончаний, что прежде всего относится к фармакологическим средствам, обла­дающим периферическим парасимпатолитическим свойством, например к трициклическим антидепрессантам. Другие механизмы могут быть связаны с усилением секреции пролактина. Остается неясным механизм развития импотенции у лиц, принимающих вещества, вызывающие зависимость. Она может быть следствием снижения уровней тестостерона в плазме или ухудшения общего состояния.

Болезни полового члена, приводящие к импотенции, почти всегда могут быть диагностированы на основании данных анамнеза и физикального обследования. К ним относят приапизм, травму полового члена и болезнь Пейрони.

Причиной импотенции могут стать многие неврологические нарушения (по­вреждение передней височной доли, болезни спинного мозга, недостаточное по­ступление в центральные отделы чувствительных раздражителей, что встречается при диабетической нейропатии, спинной сухотке или повреждении парасимпати­ческих нервов, например при таких хирургических вмешательствах, как тоталь­ная простатэктомия). Трансуретральная простатэктомия, напротив, не приводит к органической импотенции. Более того, поскольку иннервация полового члена обес­печивается через боковые ножки предстательной железы, то их сохранение при радикальной операции на железе предотвращает развитие импотенции у боль­шинства мужчин. Рефлекторная эрекция при травмах спинного мозга может со храниться в тех случаях, когда повреждение находится выше тораколюмбального отдела. Диффузное поражение спинного мозга приводит к полной импотенции. Специального обсуждения заслуживает сахарный диабет. Почти у половины муж­чин, страдающих сахарным диабетом, в течение 6 лет после начала заболевания развивается импотенция, которая может стать первым клиническим проявлением диабетической нейропатии. Однако при тщательном неврологическом обследова­нии, включающем в себя цистометрографию, обычно могут быть выявлены и другие неврологические признаки заболевания. Многие нейропатии приводят к аналогичным последствиям.

Таблица 44-1. Некоторые причины органической эректильной импотенции у мужчин

I. Эндокринные нарушения

Тестикулярная недостаточность (первичная или вторичная) Гиперпролактинемия

II. Прием медикаментозных средств Антигистаминные

Циметидин

Дифенгидрамин

Гидроксизин Гипотензивные

Клонидин

Метилдофа

Пропранолол (анаприлин)

Резерпин

Спиронолактон

Тиазиды

Антихолинергические препараты Антидепрессанты

Амитриптилин

Доксепин

Изокарбоксазид Антипсихотические препараты

Хлорпромазин (аминазин)

Галоперидол

Тиоридазин Транквилизаторы

Диазепам

Барбитураты

Хлордиазопоксид Вещества, вызывающие привыкание и зависимость

Алкоголь

Метадон

Героин

III. Болезни полового члена Перенесенный приапизм Травмы полового члена Болезнь Пейрони

IV. Неврологические болезни

Повреждение передней височной доли

Болезни спинного мозга

Нарушения чувственного восприятия

Сахарный диабет и различные полинейропатии

Спинная сухотка

Поражения узла заднего корешка

Повреждение эрегирующих нервов

Полная простатэктомия

Вмешательства в области сигмовидной и прямой кишки

Операции аортального шунтирования

V. Сосудистые болезни

Синдром Лериша

Сосудистые механизмы импотенции заключаются в недостаточном притоке крови к половому члену, в результате чего не может быть достигнута или поддер­живаться эрекция. Прототипом нарушения кровоснабжения полового члена слу­жит синдром Лериша, при котором обструкция дистального отдела аорты пре­пятствует притоку крови к половому члену. Клинически это проявляется пере­межающейся хромотой и импотенцией. Каждый из этих симптомов может встре­чаться по отдельности. Аналогичным образом окклюзия более мелких сосудов, снабжающих половой член, может приводить к импотенции. Наряду с нейропати­ей сосудистая недостаточность лежит в основе импотенции у многих мужчин, страдающих сахарным диабетом. Уменьшение притока крови к половому члену может быть выявлено с помощью метода Допплера. Определяя одновременно систолическое артериальное давление на половом члене и на плече и получая отношение этих величин, можно рассчитать соответствующий индекс. Величина индекса более 0,75 свидетельствует о нормальном кровоснабжении, если же он менее 0,6, можно говорить о сосудистом генезе импотенции. При индексе 0,6— 0,75 нельзя сделать однозначного заключения. Учитывая тот факт, что у пожилых мужчин с сохраненной потенцией этот индекс может быть небольшим, нельзя с полной уверенностью утверждать, что артериальная недостаточность ответственна за развитие импотенции у конкретного лица. Нормальные значения индекса пол­ностью исключают артериальную недостаточность. Однако выявление патологиче­ских значений требует для подтверждения диагноза проведения артериографии.

Преждевременная эякуляция. Это нарушение редко бывает органической природы. Обычно оно связано с волнением в момент полового контакта, несо­гласованным его выполнением или эмоциональными стрессами. Разнообразные методы успешного лечения при этом состоянии описаны Levin.

Отсутствие эмиссии. Симптом может встречаться при: 1) ретроградной эякуляции; 2) симпатической денервации; 3) недостатке андрогенов; 4) приеме медикаментозных средств. Ретроградная эякуляция может развиваться после операций на шейке мочевого пузыря или возникает спонтанно при сахарном диабете. Определение спермы в моче после полового сношения подтверждает диагноз. Симпатэктомия, а иногда и обширные хирургические вмешательства в забрюшинном пространстве нарушают вегетативную иннервацию предстательной железы и семенных пузырьков. В результате в момент эякуляции гладкие мышцы не сокращаются. Недостаток андрогенов приводит к угнетению образования простатического сока и секрета семенных пузырьков, вследствие чего уменьша­ется объем эякулята. В заключение, такие препараты, как гуанетидин, феноксибензамин и фенотоламин, значительно в большей степени влияют на эякуля­цию, чем на эрекцию и либидо.

Отсутствие оргазма. Если либидо и эрекция сохранены, то отсутствие оргазма практически всегда обусловлено психическими заболеваниями.

Нарушение детумесценции. Приапизм — это длительная болезненная эрек­ция, часто не связанная с половой активностью. Обычно он бывает идиопати­ческим, но может быть связан с серповидно-клеточной анемией, хроническим гранулоцитарным лейкозом или повреждением спинного мозга. Считается, что это состояние обусловлено свертыванием крови в сосудистой сети полового члена. Длительная эрекция приводит к разрыву сосудистой сети, вызывая фиброзирование с последующей эректильной импотенцией. Раннее хирургическое вмеша­тельство при приапизме, заключающееся в наложении шунтов, предотвращает развитие импотенции.

Установление причины импотенции. Наиболее частой причиной длительной импотенции бывает беспокойство или депрессия. Эти тесно связанные состояния могут быть диагностированы на основании критериев, сформулированных в гл. 11.

Другие психологические факторы, такие как равнодушие к партнеру, боязнь оказаться не в состоянии правильно осуществить половой акт, конфликты между партнерами, несоответствие сексуальных привычек, волнение, усталость, плохое самочувствие, часто встречающиеся в различных комбинациях, могут снижать сексуальные побуждения. Основным моментом при выяснении причины импотен­ции является разграничение психологических и органических факторов (см. табл. 44-1). Обычно разграничить их можно уже при сборе анамнеза. Известно, что на протяжении всей жизни, начиная с самого раннего детства и до возраста 80 лет, во время обычного сна могут возникать эрекции. Этот феномен, полу­чивший название ночного напряжения полового члена (ННПЧ) появляется в момент быстрого сна. Общая продолжительность ННПЧ составляет в среднем 100 мин за ночь. Следовательно, если мужчина, страдающий импотенцией, ука­зывает на эпизоды напряженной эрекции, возникающие в различных ситуациях, часто при пробуждении ранним утром, то это свидетельствует о том, что пси­хические, эфферентные, нервные и циркуляторные механизмы эрекции интактны и дисфункция имеет психологическую природу. В этих случаях методы физикаль­ного и лабораторного исследований должны быть ограничены. Иногда ночные эрекции могут наступать у лиц с сенсорной нейропатией.

Если данные о ночных эрекциях сомнительны, то ННПЧ может быть заре­гистрировано с помощью чувствительных датчиков, фиксированных на половом члене и соединенных с регистрирующим устройством. Другим методом подтвер­ждения эпизодов ННПЧ является обвертывание полового члена клейкой перфо­рированной бумагой: отсутствие разрывов в месте перфораций в течение трех ночей подряд свидетельствует о том, что ночные эрекции не наступали. Несмотря на возможность получения ложноотрицательных и ложноположительных резуль­татов, эти методы позволяют дифференцировать психогенную и органическую импотенцию. Интересно отметить, что при психогенной импотенции ночные эрекции могут быть большей продолжительности и более частыми, чем у здоро­вых мужчин. На органическую природу импотенции указывают одинаковая выраженность нарушения эрекции при любых обстоятельствах, отсутствие связи между началом дисфункции и появлением каких-либо симптомов со стороны психики, длительный период нормальных эрекций в анамнезе, сохранение поло­вого влечения.

После того как установлена органическая этиология импотенции, основной проблемой становится дифференциальный диагноз (см. табл. 44-1). При сборе анамнеза следует обратить внимание на возможные симптомы сахарного диабета, периферической нейропатии или дисфункции мочевого пузыря, на симптомы пора­жения сосудистой системы, например перемежающуюся хромоту, а также ука­зания на болезни полового члена, например приапизм. Следует собрать медика­ментозный анамнез, осведомиться о перенесенных оперативных вмешательствах, в результате которых могли возникнуть неврологические расстройства.

Физикальное обследование должно включать в себя внимательный осмотр гениталий с целью выявления патологии полового члена. Пальпация яичек позво­ляет определить их размеры и заподозрить наличие объемных образований. Если длина яичек менее 3,5 см, то можно диагностировать гипогонадизм. Важно обратить внимание на такие признаки феминизации, как гинекомастия и пато­логическое распределение на теле волос. Необходимо пальпаторно определить пульс во всех доступных местах, включая половой член. Для этого оба кавернозных тела следует слегка сжать между большим и указательным пальцами. При этом пульсовая волна ощущается с обеих сторон от средней линии. Однако поскольку лишь часть поверхностных артерий спинки полового члена достигает пещеристых тел, неизмененный дорсальный пульс не исключает глубокой кавернозной арте­риальной окклюзии. Если на основании данных анамнеза или физикаль­ного обследования можно судить о сосудистых изменениях полового члена, то целесообразно выполнить допплеровское исследование или артериографию.

Неврологическое обследование включает в себя измерение тонуса анального сфинктера, определение промежностной чувствительности и бульбокавернозного рефлекса. Последний заключается в сокращении анального сфинктера при на­давливании на головку полового члена. Необходимо также попытаться выявить периферические нейропатии, в том числе определить слабость дистальных мышц, утрату сухожильных рефлексов на ногах и провести тесты, с помощью которых можно оценить вибрационные, позиционные, тактильные и болевые нарушения. При отсутствии нейрогенного мочевого пузыря можно предпринять электромиографическое исследование сакральных сигналов, соответствующих бульбокавернозному рефлексу. Этот метод представляет собой полезное дополнительное средство выявления локализованной периферической нейропатии. Техника его осуществления заключается в регистрации латентных периодов появления бульбокавернозной реакции после электрической стимуляции головки полового члена. Несмотря на то что этот метод нуждается в дальнейшем углубленном изучении, имеются сведения о том, что операция реваскулярнзации полового члена будет успешна только в том случае, если результаты этого теста не отличаются от нормы.

Ценность лабораторных методов исследования, по-видимому, минимальна. При отсутствии признаков феминизации или гипогонадизма определение уров­ней тестостерона в сыворотке редко обладает диагностической ценностью.

Лечение при импотенции. За исключением случаев гипогонадизма, эффект лечения андрогенами незначительно превышает эффект плацебо. При пролактин-секретирующей опухоли гипофиза ее удаление или же лечение бромокриптином обычно приводит к восстановлению потенции. Хирургическое лечение может быть эффективным при снижении потенциала вследствие обструкции аорты. В то же время потенция может полностью исчезнуть (вместо повышения) в случае повреждения во время операции на аорте вегетативных нервов, иннервирующих половой член. Выраженность этого осложнения может быть сведена к минимуму, если выполняется эндартерэктомия или если при шунтировании аорты реконструируется дистальный участок выше места отхождения наружных под­вздошных артерий.

Эффективным хирургическим методом восстановления потенции в случаях. рефрактерных к другим вариантам лечения, например у лиц с диабетической нейропатией, является имплантация протезов половых членов, а именно подшивание в толщу кавернозных тел небольших тупоконечных стержней из силастика. Пациента следует поставить в известность о том, что с помощью этих приспособ­лений нельзя достигнуть полной эрекции, их предназначение заключается лишь в предотвращении сгибания полового члена во время полового сношения. Кроме того, некоторые исследователи сообщают о высоком проценте осложнений при использовании этих протезов. Между тем были разработаны надувные протезы, которые имплантируют с двух сторон в оба кавернозных тела. Резервуар с напол­няющим материалом помещают в перивезикулярной области, а насосное устрой­ство — в мошонке. При необходимости с помощью насоса половой член может быть приведен в состояние практически полной эрекции. По окончании сношения давление в половом члене снижают. Улиц, у которых импотенция не связана с сосу­дистыми изменениями, внутрикавернозные инъекции папаверина и/или фентоламина позволяют обеспечить транзиторное напряжение полового члена, достаточное для осуществления полового акта. Остается неясным, можно ли успешно корриги­ровать половые дисфункции подобными инъекциями, которые выполняет сам пациент.

У значительной части лиц сексуальные нарушения связаны с психическими заболеваниями, сопровождающимися беспокойством или депрессией. Уменьшение выраженности этих психогенных факторов и консультирование у сексопатолога, интеллект пациента и психотерапия позволяют восстановить половую потенцию.

Приблизительно 1/10 всех семейных пар в США бесплодны, еще у 1/10, рож­дается меньше детей, чем желали бы супруги. Муж бывает виновником бес­плодия в 1/3 случаев.

Бесплодие может быть результатом нарушения функции гипоталамо-гипофизарной системы, яичек или патологии эякуляторной системы. Собирая анамнез, врач должен обратить внимание на данные, касающиеся бесплодия у родственников, длительности бесплодия, наличие в предшествующих браках у мужа и жены детей, приобретенные или врожденные заболевания, которые могли бы привести к бесплодию, а также способы и частоту половых сношений. Для того чтобы исключить серьезные нарушения эндокринной системы, при физи­кальном обследовании следует изучить распределение волос на теле обследуе­мого, выявить гинекомастию, обратить внимание на развитие мошонки и поло­вого члена, локализацию наружного отверстия уретры, состояние семявыносящих протоков и придатков яичек. Следует определить размеры каждого яичка. Поскольку семенные протоки составляют более 75% от массы яичек, уменьше­ние размеров последних (менее 3,5 см в длину) указывает на недостаточность их сперматогенной функции. В заключение следует отметить, что для выявления варикоцеле обследуемого просят выполнить пробу Вальсальвы в вертикальном положении.

Анализ спермы позволяет провести полуколичественную оценку степени дис­функции. Нормальным считается результат, если сперма вначале свертывается, а затем разжижается, объем ее при этом составляет 2—5 мл, количество сперма­тозоидов превышает 20 млн/мл, более 60% из них активно двигаются и более 60% имеют нормальную морфологию. Отсутствие спермы называют азоос­пермией; если же в 1 мл спермы определяется менее 20 млн сперматозоидов, говорят об олигоспермии. Если азооспермия сочетается с нормальными размерами яичек, следует проводить дифференциальный диагноз между гиалинизацией семявыносящих протоков, синдромом клеток Сертоли, недостатком гонадотропина, обструкцией семявыносящих протоков и нарушением созревания сперматозоидов. Определение уровня тестостерона в плазме, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов помогает в постановке диагноза. При гиалинизации семявыносящих канальцев уровень тестостерона в плазме снижен или находится на нижней границе нормы. При синдроме клеток Сертоли уровень тестостерона и лютеинизирующего гормона обычно сохраняется в пределах нормы, а уровень фолликулостимулирующего гормона повышен. При недостаточ­ности гонадотропинов уровни этих гормонов снижены, а при обструкции семя­выносящих протоков или нарушении созревания сперматозоидов остаются в пределах нормы. Для проведения дифференциального диагноза между двумя последними нарушениями необходимо произвести биопсию яичка. У больных с олигоспермией при отсутствии специфических анамнестических данных и каких-либо видимых изменений маловероятно, что углубленные лабораторные иссле­дования позволят установить этиологию заболевания. Этих пациентов, как пра­вило, относят в большую группу так называемой идиопатической олигоспермии.

ГЛАВА 45. МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ СЕКСУАЛЬНОСТИ

Питер Райх (Peter Reich)

Сексуальные проблемы довольно часто встречаются в общей популяции. При одном из обследований здоровых супружеских пар среднего возраста было уста­новлено, что сексуальные нарушения имеют место у 40% мужчин и 63% жен­щин: у мужчин это прежде всего импотенция и преждевременная эякуляция, у женщин — неспособность достигнуть оргазма. В исследовании, в котором в процессе медицинского обследования проводили анкетирование амбулаторных больных общего профиля, сексуальные нарушения были выявлены у 53% из них.

Эти результаты свидетельствуют также о том, что пациенты стремятся умол­чать о своих половых проблемах, если врач не спрашивает их об этом специально. Лишь незначительная часть лиц, страдающих импотенцией, самостоятельно предъявляли жалобы. Даже больные, у которых после приема назначенных им медикаментозных средств нарушается эректильная функция, нередко не сообща­ют об этом. Супружеские пары, у которых возникают сексуальные проблемы, чаще склонны изменить свое поведение и привычки, чем обратиться за меди­цинской помощью.

Причины того, что многие лица испытывают сложности в обсуждении вопро­сов сексуальности с врачами, не подвергались систематическому обследованию. В некоторых случаях это может быть связано со стыдливостью, чувством нелов­кости, скромностью, чувством вины, волнением или ощущением своей неполно­ценности. Несмотря на прогресс во взглядах на сексуальность, у многих сохра­няется к этим вопросам старое отношение. Обычно после обследования и выяв­ления сексуальных нарушений больной благодарит врача, расспрашивающего его о состоянии половой функции. После таких вопросов пациенты, как пра­вило, относятся к врачу как к компетентному, серьезному и внимательному специалисту.

Врач в свою очередь может невзначай помешать пациенту рассказать о своих сексуальных проблемах, непроизвольно проявив свое неудовлетворение, неодобрение или смущение, задав бестактный или несвоевременный вопрос. Врач может не затрагивать эти вопросы, опасаясь, что у него может не хватить вре­мени для обсуждения этой волнующей больного темы и разрешения всех по­ставленных задач. На самом же деле для большинства врачей достаточно непро­должительной беседы с больным, чтобы хотя бы приблизительно оценить предъ­являемые жалобы. После этого уже нет необходимости в длительных обсужде­ниях.

Объективный подход к обсуждению сексуальных вопросов уменьшает сос­тояние напряженности у врача и больного, позволяет тому и другому касаться самых деликатных тем. Нередко пациент скрывает свои страхи и неправильные представления о своем заболевании. При откровенной беседе они могут быть выяснены и устранены. Симптомы сексуальных нарушений могут быть первыми проявлениями органических заболеваний. В связи с этим изменения половой функции в любом возрасте служат показанием для тщательного медицинского обследования больного. Таким образом, на враче лежит ответственность за установление точного и полного диагноза, включая как физиологические, так и психологические нарушения. Выраженность сексуальных нарушений следует рассматривать в контексте предшествующей жизни обследуемого, его образа жизни. Результат такого подхода может быть довольно высок: врач глубже понимает особенности медицинских проблем больного, между ними устанавли­ваются хорошие взаимоотношения, уменьшаются переживания больных.

Дата добавления: 2017-01-14