Химиопрофилактика инфекций 1 страница

Иммунизация

Иммунитет можно определить как способность организма человека к со­противлению инфекции или ее преодолению. Он может быть врожденным или приобретенным. Иммунитет ко многим инфекциям вырабатывается в период вы­здоровления больного или при введении вакцин, приготовленных либо из уби­тых или живых ослабленных микроорганизмов, вызывающих легкие формы за­болевания, либо из специфических антигенов (одного или нескольких) этих микроорганизмов. Таким образом, цель иммунизации состоит в том, чтобы вы­звать специфический иммунный ответ на определенный инфекционный агент или его антигены в расчете на то, что в конечном итоге сформируется гумо­ральный и/или секреторный, и/или клеточный иммунитет. В то время как имму­нитет со временем может снизиться, повторное воздействие того же агента вы­зовет быстрое его повышение в результате усиления реактивности антитело-образующих, фагоцитирующих и других иммунокомпетентных клеток (см. гл. 62).

Ряд возбудителей инфекционных болезней обладают особенностями, пре­пятствующими созданию вакцин против них. Например, известно несколько со­тен различающихся по антигенному составу штаммов сальмонелл и риновирусов, что очень затрудняет разработку соответствующих вакцин. Кроме того, входные ворота инфекции и местный иммунитет относятся к важным факторам, влияющим на эффективность введенной парентерально вакцины в отношении как защиты от инфицирования, так и от заболевания. И еще, иммунизация населения может быть затруднена даже при доступности эффективных вакцин в связи со сложностями их хранения и транспортировки.

Общие принципы иммунизации. Путем активной и/или пассивной иммуни­зации можно предупреждать инфекционные болезни или контролировать их. Активная иммунизация живыми аттенуированными вакцинами вызывает обычно субклинический процесс или умеренно выраженное заболевание, в некоторой степени сходное с инфекцией, против которой она направлена. В целом она соз­дает как местный, так и длительный гуморальный иммунитет. Так называемые убитые или инактивированные вакцины, например против гриппа, бешенства, брюшного тифа и холеры, вызывая иммунитет, не инфекционны. Вместе с тем они обладают некоторыми недостатками, в частности необходимостью паренте­рального введения больших доз антигена и большим периодом, проходящим от момента его введения до наступления защитного действия. В табл. 92-1 пред­ставлена краткая характеристика используемых в настоящее время вакцин.

При использовании любого биологического препарата следует взвешенно подходить к его положительным и отрицательным качествам и необходимо должным образом оценивать каждую вакцину. В то время как иммунизация против ряда инфекций, например дифтерии, столбняка, полиомиелита, показана всем, в других случаях вакцины следует вводить только лицам из группы повы­шенного риска как заражения, так и осложненного течения болезни. В качестве примера можно указать на ряд вакцин, в частности пневмококковую полисахаридную, гриппозную, против гепатита В, вакцины БЦЖ и менингококковую.

Инактивированные вакцины против разных инфекций можно вводить од­новременно в разные области, однако вакцины, часто вызывающие выраженные побочные эффекты, следует вводить, как правило, в разное время. В некоторых вакцинах содержатся следы консервантов или антибиотиков, в отношении кото­рых у реципиентов может быть повышенная чувствительность, и хотя аллерги­ческие реакции на них довольно редки, следует всегда тщательно ознакомиться с прилагаемой изготовителями информацией. В живых вирусных вакцинах, при­готовленных из вирусов, выращенных в культуре клеток, обычно отсутствуют потенциальные аллергены. Многие виды живых вирусных вакцин, например про­тив кори, эпидемического паротита и краснухи, можно вводить одновременно. Однако при необходимости многократного введения интервал между введения­ми должен быть не менее 1 мес. После введения любого иммунобиологического вещества реципиенту должен быть выдан письменный документ с информацией о том, что именно ему ввели и когда ему необходима очередная прививка.

Противопоказания к вакцинации. При иммунодефицитных болезнях и снижении иммунологических реакций у больных лейкозом, с лимфомой или распространенными злокачественными опухолями, а также после ле­чения кортикостероидами, алкилирующими препаратами, антиметаболитами и ионизирующей радиацией возможно усиленное размножение вирусов после введения живых аттенуированных вирусных вакцин, поэтому их не следует вво­дить этим больным. Иммунизацию не проводят при тяжелых лихорадочных состояниях, чтобы избежать обострения основного заболевания в результате воз­можных побочных реакций на вакцину. Живые аттенуированные вирусные вак­цины, как правило, не вводят беременным из-за риска поражения развивающе­гося плода. Беременность относится к абсолютным противопоказаниям для про­ведения иммунизации некоторыми видами вакцин, в частности живой аттенуированной вакциной против краснухи. Пассивно приобретенные антитела могут по­влиять на эффективность живых аттенуированных вирусных вакцин, поэтому их вводят не ранее чем через 3 мес после пассивной иммунизации.

Иммунизация взрослых. Большая часть схем иммунизации разработана для новорожденных и детей раннего возраста. В то же время существенная доля за­болеваемости, предупреждаемой вакцинацией, и смертности приходится на лиц юношеского возраста и взрослых. В группу повышенного риска инфекций, ко­торые можно предупредить вакцинацией (см. табл. 92-1), часто входят иностран­ные студенты, иммигранты и беженцы. С целью профилактики или ослабления течения инфекционных болезней вопросы иммунизации должны постоянно на­ходиться в поле зрения всех медицинских работников, обслуживающих взрослое население.

Дифтерия. В результате широкого использования дифтерийного анаток­сина заболеваемость дифтерией среди населения США резко снизилась, при этом за период 1980—1982 гг. было зарегистрировано всего 11 случаев заболе­вания. Вместе с тем у 62% взрослых в возрасте 18—39 лет и более чем у 50% лиц в возрасте старше 60 лет уровень циркулирующего в крови дифтерийного антитоксина был ниже вызывающего защитное действие. Миокард и перифери­ческая нервная система при дифтерии страдают в результате воздействия на них экзотоксина, вырабатываемого дифтерийной палочкой (см. гл. 96). Дифтерий­ный анатоксин представляет собой освобожденный от клеток дифтерийный токсин, обработанный формальдегидом. Количество анатоксина варьирует в раз­ных препаратах, причем его концентрация в препаратах для взрослых ниже, чем в препаратах, предназначенных для детей. Побочные реакции зависят, как полагают, от дозы анатоксина и возраста реципиента. Иммунизация против дифтерии эффективна по меньшей мере в 95% случаев, что проявляется в сни­жении как риска заболеваемости, так и частоты тяжелых форм болезни. Диф­терийный анатоксин обеспечивает защиту только против токсина, но не против соматических коринебактерий дифтерии, при этом у привитых лиц возможно локальное развитие инфекции либо на слизистой оболочке дыхательных путей, либо на коже. Нетоксигенные штаммы также могут вызывать умеренно выра­женные очаговые формы инфекции.

Всем детям в возрасте до 7 лет должна быть проведена стандартная им­мунизация против дифтерии путем введения ДКО, содержащей абсорбирован­ные дифтерийный и столбнячный анатоксины и коклюшную вакцину. Абсорби­рованные анатоксины получают при добавлении соединений алюминия к инактивированным формалином анатоксинам, при этом они становятся более иммуногенными, чем жидкие (простые) препараты. Детей иммунизируют, вводя им первую дозу вакцины в возрасте до 1 года, вторую— в возрасте 18 мес, а третью—пе­ред поступлением в школу. Для первичной иммунизации детей, которые не переносят коклюшную, вакцину, можно использовать вакцину, не содержащую

В СССР принято название «адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина» (АКДС).— Примеч. пер. коклюшного компонента (ДС). Поскольку дети старшего возраста и взрослые реже заболевают коклюшем и он протекает у них в легкой форме, для их иммуни­зации рекомендуется комбинированная вакцина, состоящая из столбнячного и дифтерийного анатоксинов, в которой количество дифтерийного анатоксина уменьшено до двух флоккулирующих единиц на одну дозу с тем, чтобы преду­предить лихорадочные реакции, возможные при повторном введении дифтерий­ного анатоксина. Эту вакцину (СД) рекомендуется использовать для первичной иммунизации взрослых и детей в возрасте старше 6 лет, а также для ревакцина­ции с целью как предупреждения столбняка при ранениях, так и профилактики дифтерии. При первичной иммунизации взрослых необходимо внутримышечно ввести три дозы СД, при этом вторую дозу вводят через 1—2 мес после первой, а третью—через 6—12 мес. Затем через каждые 10 лет следует проводить ре­вакцинацию.

Столбняк (см. гл. 99). Заболеваемость столбняком резко снизилась с тех пор, как в повседневную практику вошло применение столбнячного анаток­сина, представляющего собой очищенный от бактерий, обезвреженный форма­лином, фильтрат культуры столбнячной палочки. Почти исключительно все слу­чаи (ежегодно около 75) заболевания столбняком в США регистрируются сре­ди взрослого населения, либо не иммунизированного вообще, либо прошедших не­полный курс иммунизации. Введение двух доз абсорбированного анатоксина или трех доз жидкого анатоксина обычно обеспечивает защитный уровень антител примерно 0,01 ЕД/мл.столбнячного анатоксина. Иммунизированная беременная женщина обеспечивает временную защиту своему ребенку, поскольку ее анти­тела переходят к нему через плаценту. Столбнячный анатоксин можно вводить отдельно либо в комплексе с дифтерийным анатоксином (ДС или СД) или с дифтерийным анатоксином и коклюшной вакциной (ДКС). При раздельном введении первичную иммунизацию жидким анатоксином проводят тремя дозами, интервал между которыми должен быть не менее 1 мес, последующую ревакцина­цию проводят через 8—12 мес. Абсорбированную вакцину вводят дважды с интервалом в 1 мес. Настоятельно рекомендуется первичная иммунизация столбнячным анатоксином всех детей и взрослых. Далеко не всегда после клинически выраженного столбняка формируется иммунитет. После ране­вых инфекций рекомендуется через каждые 5 лет проводить ревакцинации. Ру­тинные ревакцинации проводят через каждые 10 лет (в возрасте 25, 35, 45 лет). Системные реакции после введения анатоксина (СД) встречаются нечасто. При повторной ревакцинации столбнячным анатоксином через 2—8 ч возможно развитие реакции повышенной чувствительности по типу феномена Артюса. Ука­зания на тяжелые аллергические или неврологические реакции следует считать противопоказанием к последующим ревакцинациям. Местные побочные реакции не исключают проведения ревакцинации в будущем через каждые 10 лет.

Коклюш. Эндемические случаи заболевания коклюшем встречаются во всех странах мира. При этом инфекции осложнения и летальные исходы чаще всего регистрируются среди детей, особенно в возрастной группе до 6 мес. В то время как существуют противоречивые взгляды на применение коклюшной вак­цины, ее широкое использование способствует снижению уровней заболеваемости и летальности при коклюше у новорожденных. Коклюшная инфекция у взрослых и у детей старшего возраста обычно протекает в умеренной форме, в то время как частота общих и местных реакций после вакцинации с возрастом увеличи­вается. Прививки против коклюша рекомендуют, как правило, проводить детям в возрасте до 1 года. Взрослых и детей в возрасте старше 6 лет иммунизиро­вать не рекомендуется. В исключительных случаях, например лицам, страдаю­щим хроническим легочным заболеванием и контактирующим с ребенком, больным коклюшем, или медицинским работникам, находящимся в очаге вспыш­ки коклюша, полезна ревакцинация адсорбированной коклюшной вакциной в дозе 0,20—0,25 мл.

Полиомиелит (см. гл. 139). Взрослым жителям США проводить ру­тинную вакцинацию против полиомиелита нет необходимости, поскольку боль­шинство из них иммунны и риск заражения для них незначителен. Однако в условиях высокого риска заражения во время путешествий или при контактах с диким или вакцинным штаммом вируса лицам, восприимчивым к этой инфекции, следует провести первичную иммунизацию вакциной, приготовленной из инактивированного или из дикого аттенуированного штамма полиовируса. В США раз­решены к применению как живая аттенуированная полиомиелитная вакцина (ПВ) для приема внутрь, так и инактивированная полиомиелитная вакцина (ИПВ). Первичная вакцинация как ПВ, так и ИПВ вызывает развитие имму­нитета ко всем трем типам полиовируса более чем у 95% реципиентов. На прак­тике предпочтение отдается чаще ПВ, чем ИПВ, поскольку ее удобнее исполь­зовать и, следовательно, отпадает необходимость в инъекциях. Результаты ряда исследований свидетельствуют о том, что ПВ обеспечивает большую резистентность слизистой оболочки пищеварительного тракта к реинфекции; кроме того, она подавляет одновременную инфекцию, вызванную диким штаммом полиови­руса. Эти свойства ПВ особенно важны во время эпидемических вспышек полио­миелита. Лица, иммунизированные ПВ, выделяют вакцинный вирус, при этом возможны случаи его передачи непривитому человеку. В очень редких случаях у лиц, вакцинированных ПВ или контактировавших с вакциной, развивается паралитическая форма полиомиелита. Риск развития связанного с вакцинацией заболевания полиомиелитом составляет один случай на 9 млн реципиентов вак­цины и один случай на 7 млн лиц, контактировавших с больными и получивших по этому поводу ПВ. У взрослых по сравнению с детьми относительный риск развития паралитической формы болезни несколько выше. В США используется главным образом трехвалентная вакцина для приема внутрь. В особых обстоя­тельствах, например при первичной иммунизации восприимчивых взрослых, а также лиц с иммунодефицитными состояниями и имеющих с ними бытовые кон­такты, рекомендуется вакцинировать ИПВ. Первичную иммунизацию ИПВ осу­ществляют в четыре приема: три первые дозы вводят с интервалом 1—2 мес, а четвертую (ревакцннирующая)—через 6—12 мес после третьей дозы. Под­держание длительного иммунитета после первичной вакцинации ИПВ обеспе­чивается путем ревакцинации ею через каждые 2—3 года, либо однократной ревакцинацией ПВ.

Первичную иммунизацию ПВ новорожденных и детей проводят в три прие­ма: первые две дозы вводят с интервалом не менее 6 (предпочтительнее 8) нед, третью через 8—12 мес после введения второй дозы. Ревакцинацию трехвалент­ной ПВ следует проводить при поступлении ребенка в детский сад или в школу. Рекомендуется дополнительная ревакцинация подростков (в возрасте 11— 12 лет) с тем, чтобы обеспечить им дополнительную защиту в зрелом возрасте. Допускается введение аттенуированной ПВ взрослым, которые были вакциниро­ваны в прошлом, а также при невозможности провести им курс ИПВ и если им не противопоказан прием вакцины.

Корь (см. гл. 132). В США благодаря применению коревой вакцины зна­чительно снизился уровень заболеваемости корью, вместе с тем продолжают регистрироваться локальные вспышки, в частности среди подростков и юношей. Летальные исходы и энцефалиты чаще всего встречаются у взрослых, в связи с че-м в настоящее время предпринимаются усилия по прекращению вспышек кори как среди детей, так и среди взрослых. Коревая вакцина представляет собой аттенуированную живую вирусную вакцину (Шварца), полученную при пассаже коревого вируса штамма Эдмонстон, выращенного в культуре клеток ку­риного эмбриона.

Используемая в настоящее время вакцина отличается от прежней, приго­товленной из аттенуированных штаммов Эдмонстон, которую вводили вместе с человеческим иммуноглобулином.

Иммунизация вакциной Шварца сопровождается развитием постоянного иммунитета более чем у 95% реципиентов. Ревакцинация не вызывает каких-либо существенных побочных реакций. Рекомендуется проводить вакцинацию против кори всем лицам, родившимся в период после 1957 г., у которых отсутст­вует документ о вакцинации в возрасте 1 года и в последующие годы жизни или перенесшим точно установленную корь. В целом лиц, родившихся в период до 1957 г., можно считать иммунными. Во время вспышек кори рекомендуется иммунизировать всех восприимчивых детей, а также подвергающихся риску зара­жения юношей и взрослых. Лица, привитые в возрасте до 1 года или привитые убитой коревой вакциной, а спустя 3 мес живой вакциной либо коревой вакциной неустановленного типа в период 1963—1967 гг., должны быть ревакцинированы. Туристов следует вакцинировать до их выезда за пределы США. Повторная иммунизация живой коревой вакциной не влечет за собой никакого риска для тех, кто ранее переболел корью или был вакцинирован.

Примерно у 15% вакцинированных детей через 5—12 дней после прививки наступает лихорадочное состояние, продолжающееся в течение до 5 дней. У лиц, привитых ранее убитой вакциной, на месте инъекции возможно образование ограниченного инфильтрата и отека.

Таблица 92-1. Активная иммунизация взрослых

Лица, подлежащие иммунизации	Тип вакцины	Способ и ча­стота введения	Примечания
Все взрослые Столбняк и дифтерия	Абсорбиро­ванный анатоксин	Внутримышеч но не реже одного раза каждые 10 лет	Обычно вводится в виде вакцины СД
Полиомиелит	Живая атте-нуирован-вакцина (ПВ) Инактивиро-ванная фор­малином вакцина (ИПВ)	Внутрь Внутримышеч­но	Предпочительно использо­вать в обычных условиях и во время эпидемий Применяется избирательно для привитых взрослых
Корь, эпидеми­ческий паротит, краснуха	Живая атте нуированная вакци­на	Однократно подкожно	Коревая вакцина назначает­ся всем взрослым, родив­шимся после 1957 г.; о показаниях к вакцинации против эпидемического паротита и краснухи см. текст
Женщины дето родного возра ста
Вакцинации против краснухи	То же	Однократно подкожно	Вводят женщинам сразу после родов при отсутст­вии у них специфических антител
Мужчины постпу-бертатного воз­раста
Эпидемический паротит	»»	Подкожно однократно	Вводят с целью профилак­тики-орхитов у восприим­чивых лиц при отсутст­вии у них специфических антител
Лица из групп вы­сокого риска
Грипп	Инактивиро-ванная вак­цина	Подкожно ежегодно	Вводят с целью снижения уровня заболеваемости и смертности в группах вы­сокого риска, частоты постгриппозных осложне­ний, например при хрони­ческих болезнях сердца и легких, и лицам в возра­сте старше 65 лет
Пневмококковая инфекция	Очищенная полисаха-ридная вак­цина	Подкожно однократно	То же, что и при введении гриппозной вакцины, а также при функциональ­ной или послеоперацион­ной асплении, агаммагло-булинемии, циррозе, мно­жественной миеломе и нефротическом синдроме

Лица, подлежащие иммунизации	Тип вакцины	Способ и ча­стота введения	Примечания
Гепатит В	Очищенная фракциони­рованная вакцина	Три дозы внутримы­шечно с ин­тервалом 1 и 6 мес	Вводят лицам из групп вы­сокого риска заражения гепатитом В, в частности при контактах с больным, переливании больших ко­личеств факторов сверты­вания крови, больным наркоманией, мужчинам-гомосексуалистам и от­дельным группам сотруд­ников лечебных и стома­тологических учреждений
Инфекция, вы­зываемая гемо-фильной палоч­кой типа В	Очищенный капсульный полисаха-рид	Подкожно однократно	Вводят обычно детям в возрасте старше 2 лет и детям в возрасте 18— 24 мес, посещающим яс­ли, взрослым при высо­ком риске заражения тя­желой формой инфекции, например при асплении, гипогаммаглобулинемии
Находящиеся в очагах эпидеми­ческих вспышек
Менингококко-вая инфекция	Очищенный капсульный полисахарид	То же	С целью борьбы с эпидеми­ческими вспышками и в качестве дополнительного к химиопрофилактике средства при бытовых контактах
Корь	Живая атте-нуирован-ная вакци­на	»»	Вводят при эпидемических вспышках, а также юно­шам и лицам молодого возраста
Вакцинация БЦЖ	То же	Подкожно или внутрикож-но одно­кратно	Вводят лицам с повышен­ным риском повторного заражения туберкулезом или постоянно -контакти­рующим с больными, вы­деляющими инфицирован­ную мокроту
Аденовирусная инфекция	Живая атте-нуирован-ная бива-лентная вакцина (типы 4 и 7)	Внутрь	Вводят только новобранцам в вооруженные силы
Брюшной тиф	Инактивиро-ванные бак­терии	Подкожно две дозы	Показана при бытовых кон­тактах с установленными носителями брюшно­тифозной палочки
Краснуха	Живая атте-нуирован-ная вакци­на	Подкожно однократно	При вспышках краснухи среди подростков и лиц молодого возраста
Лица, подлежащие иммунизации	Тип вакцины	Способ и ча­стота введения	Примечания
Лица выезжаю-- щие в зарубеж­ные страны
Оспа	Живой вирус коровьей оспы	Внутрикожно через каж­дые 3— 5 лет	Показания к введению гражданским лицам от­сутствуют
Желтая лихо­радка	Живая атте-нуирован-ная вакци­на	Подкожно каждые 10 лет	Вводят в специальных пунктах
Холера	Инактивиро-ванная фе­нолом су­спензия хо­лерных виб­рионов	Подкожно примерно через 6 мес	Эффективна только в 50% — случаев, не влияет на передачу инфекции
Брюшной тиф	Инактивиро-ванные бактерии	Подкожно в половинной дозе с ин­тервалом в 4 нед	При обычном риске зара­жения эффективность со­ставляет 70—90%
Чума	Инактивиро-ванные формальде­гидом па­лочки чумы	Внутримышеч­но трижды: 1-я доза 1 мл, 2-я доза 0,2 мл через 4 нед, 3-я доза 0,2 мл через 5 мес	Иммунизация работников сельского хозяйства, про­живающих в эндемичных районах
Полиомиелит	ПВ или ИПВ	См. текст	Непривитые взрослые долж­ны пройти полный курс первичной иммунизации или получить не менее двух доз ИПВ с интерва­лом в 1 мес, в противном случае рекомендуется вве­сти однократно ПВ; при поездке иммунизирован­ного человека в регион высокого риска зараже­ния ему рекомендуется ввести одну дозу ПВ или ИПВ
Японский энцефалит	Инактивиро-ванная очи­щенная вак­цина, приго­товленная из мозга мышей	Дважды внут­римышечно с интерва­лом 7—10 дней	В США не разрешена к применению
Гепатит А	Сывороточный иммуногло-булин	Внутримышеч­но через каждые 3 мес	См. раздел «Пассивная им­мунизация»

Иммунизация женщин детородного возраста. Краснуха (см. гл. 33). Цель вакцинации против краснухи состоит в предупреждении поражения плода ее вирусом. Прямым путем к достижению этой цели была-бы иммунизация всех женщин до наступления беременности. Однако на практике такой подход ока­зался непригодным ввиду того, что весьма трудно исключить беременность у женщины в момент проведения вакцинации и повышенного риска сочетания симптомов инфекции в результате естественного заражения и самой вакцинации. Поскольку дети представляют собой важнейший источник заражения беременной женщины, обычно рекомендуется иммунизировать всех детей в возрасте старше 1 года. При применении вместе с коревым антигеном вакцину против краснухи следует вводить ребенку в возрасте примерно 15 мес для того, чтобы достичь максимального уровня сероконверсии в отношении кори.

С тех пор как в 1969 г. было разрешено применение вакцины против крас­нухи, заболеваемость ею стала непрерывно снижаться. Однако в США в течение этого периода было зарегистрировано 954 случая врожденной краснухи. При­мерно 10—15% лиц молодого возраста восприимчивы к краснухе, при этом ее вспышки регистрируются в университетах и других общественных и производст­венных организациях, в которых повышен риск заболевания, в частности в боль­ницах. Введение планового обследования на предмет выявления антител к воз­будителю краснухи у всех вступающих в брак способствовало бы выявлению восприимчивых женщин до наступления первой беременности. Рекомендуется обследовать женщин в дородовом и/или предродовом периоде и вакцинировать восприимчивых к болезни сразу же после родов. Рекомендуется также вакцини­ровать против краснухи медицинских работников как мужчин, так и женщин, кон­тактирующих с беременными.

Вакцина против краснухи готовится на культурах клеток, вводят ее под­кожно. После введения первой дозы вакцины антитела вырабатываются при­мерно у 95% восприимчивых лиц. При их контакте с вакцинированным чело­веком риск передачи инфекции отсутствует. В 1983 г. под наблюдением нахо­дилось 214 восприимчивых беременных, непреднамеренно (по недосмотру) вак­цинированных за 3 мес до зачатия или после него, у которых роды произошли в обычные сроки. Ни у одного из новорожденных не было отмечено типичных для краснухи уродств. Однако инфицирование плода вакциноподобным вирусом краснухи может вызвать патологические изменения в развивающихся органах. Полагают, что при инфицировании вакцинным вирусом тератогенный риск значи­тельно ниже, чем при инфицировании «диким» вирусом. В тех случаях, когда беременной по халатности вводят вакцину или женщина беременеет в течение 3 мес после вакцинации, ее следует предупредить о возможном риске (3%) врожденного инфицированного плода и синдрома врожденной краснухи.

Вакцинация беременных. Если во время беременности появляются показа­ния для введения вакцины или анатоксина, рекомендуется воздержаться от иммунизации до II или III триместра, чтобы свести к минимуму обеспокоенность по поводу возможных тератогенных последствий. Беременные, ранее не привитые против столбняка или дифтерии, должны получить две дозы СД. Прошедшие неполный курс первичной иммунизации должны завершить его. Беременных можно ревакцинировать СД. В то время как живые вирусные вакцины бере­менным обычно не вводят, при необходимости в целях экстренной профилактики полиомиелита или желтой лихорадки можно ввести соответствующую вакцину. Если вакцинация против желтой лихорадки требуется только в связи с тури­стической поездкой, то можно получить документ о непроведении ее по меди­цинским показаниям. Беременность не служит противопоказанием к введению при необходимости человеческого иммуноглобулина и инактивированных вак­цин против таких инфекций, как гепатит В, грипп и бешенство.

Вакцинация восприимчивых мужчин молодого возраста. Эпидемиче­ский паротит (см. гл. 141). Это заболевание встречается главным образом среди детей школьного возраста, юноши и взрослые заболевают примерно в 15% случаев, В большей части случаев заболевание протекает субклинически или спонтанно разрешается. Менингоэнцефалиты встречаются примерно у 15% больных, протекают обычно доброкачественно, без осложнений, хотя иногда (примерно 1:15000) может страдать слуховой нерв и наступает глухота. При­мерно у 20% мужчин молодого возраста возможно развитие орхита, обычно одностороннего. Бесплодие после перенесенного орхита наступает редко. С 1967 г. доступной стала живая аттенуированная вакцина (штамм Джерил—Линн), при­готовленная в культуре клеток куриного эмбриона. Вакцинация против эпидеми­ческого паротита рекомендуется всем детям в возрасте старше 1 года, особенно подросткам в период полового созревания, а также юношам и взрослым, в частности мужчинам, не перенесшим паротита или при отсутствии у них серо­логических доказательств специфического иммунитета. По результатам кожных проб нельзя с уверенностью установить перенесенный паротит (анамнестические данные). Живая вакцина не вызывает каких-либо осложнений при введении ли­цам, переболевшим паротитом или ранее иммунизированным. Вакцину вводят однократно подкожно. В течение последующих 12 лет после вакцинации обес­печивается как стойкий иммунитет, так и достаточный уровень антител. Весь­ма редко после вакцинации человек заболевает паротитом. Вакцину не следует вводить лицам с острым лихорадочным заболеванием или повышенной чувстви­тельностью к яйцам, а также онкологическим больным, получающим иммунодепрессивные препараты, и беременным. Установлено, что вакцинный вирус па­ротита проникает в плаценту, однако выделить его из тканей плода не удалось.

Вакцинация при хронических болезнях сердца, легких, обмена веществ. Грипп (см. гл. 130). В США случаи заболевания гриппом регистрируются еже­годно, однако уровень заболеваемости и места его географического распростра­нения меняются. На этом фоне периодически регистрируют эпидемические вспышки. Большую их часть вызывает вирус гриппа типа А, меньшую — вирус типа В. Важно подчеркнуть, что во время эпидемий, вызванных вирусом грип­па А, более высоки по сравнению с предполагаемыми обычно показатели смерт­ности. Так, в США в течение 12-недельной эпидемии, вызванной азиатским ви­русом гриппа в 1957—1958 гг., было зарегистрировано почти на 70000 случаев смерти больше, чем обычно. Во время большинства эпидемий число случаев смерти превышает на 10000—20000. Лиц из групп риска госпитализируют в 2—5 раз чаще. Во время эпидемий гриппа умирают главным образом лица, стра­дающие хроническими сердечно-сосудистыми болезнями, болезнями легких, по­чек, нарушениями обмена веществ и иммунной системы. Результаты эпидемио­логических обследований свидетельствуют о том, что почти 50% лиц пожилого возраста находились в условиях высокого риска, однако из них вакцинирован­ными были всего 25%. Доказано, что иммунизация лиц из групп высокого риска приводит к снижению уровня смертности и уменьшению частоты осложнений. Всеобщая иммунизация населения не имеет достаточного обоснования в ка­честве политики общественного здравоохранения, поскольку приобретенный им­мунитет при этом сохраняется в течение непродолжительного времени из-за анти­генной изменчивости вируса и кратковременной реакции антител на инактивированную вакцину, равно как и из-за редкости тяжелых инфекций у здоровых лиц.

Дата добавления: 2017-01-14