Хирургические доступы в области шеи

ОПЕРАЦИИ В ОБЛАСТИ ШЕИ

2. Особенности топографической анатомии шеи:

1. Сложность строения.

2.Сложность иннервации, большое количество рефлексогенных зон.

3.Значительное изменение синтопии даже при незначительных поворотах головы.

4. Поверхностное расположение крупных магистральных сосудов и их слабая защищенность.

5.Трехярусное расположение венозного оттока.

6.Сращением стенок вен фасциями при прохождении через фасциальные футляры. Из-за этой особенности неспособность вен к спадению при повреждении и как следствие, возможность воздушной эмболии (близко расположенные правые отделы сердца, высокая «присасывающая» способность сердца).

7. Большое количество фасций (5 фасций по В.Н.Шевкуненко) и клетчаточных пространств.

3. ОСОБЕННОСТИ РАН ШЕИ

1. Извилистый раневой канал. Вследствие большой смещаемости тканей он становится извилистым и отток раневого содержимого затруднен.

2.Сочетанные и (или) одновременные повреждения крупных сосудов и органов шеи из-за особенностей синтопии и поверхностного их расположения.

3.Риск высокой инфицированности ран гортани, трахеи и пищевода. Инфицируемость возможна извне и содержимым. Распространение инфекции в органы средостения (чаще у детей из-за недостаточно развитых фасциальных перегородок).

4.Возможность аспирации крови в дыхательные пути с развитием асфиксии.

5. Венозные кровотечения с риском развития эмболии из-за близкого расположения правых отделов сердца, сращения вен с фасциальными футлярами и невозможности самостоятельно сомкнуться при ранении.

Оперативные доступы к органам шеи должны одновременно удовлетворять косметическим требованиям и обеспечивать достаточный доступ для выполнения необходимого вмешательства.

Различают четыре группы хирургических доступов на шее.

3 Вертикальные (верхние и нижние) доступы чаще всего проводят по срединной линии шеи. Эти доступы широко применяются при трахеостомии, но оставляют вместе с тем заметный рубец.

1,5 Косые доступы проводят по переднему или по заднему краюгрудино-ключично-сосцевидноймышцы; их применяют для обнажениясосудисто-нервногопучка медиального треугольника шеи и шейного отдела пищевода. Преимущество косых разрезов состоит в их безопасности и обеспечении достаточного доступа в глубину шеи.

2,4 Поперечные доступы используют для подхода к щитовидной железе (доступ Кохера), глотке, позвоночной, подключичной и нижней щитовидной артериям, а также для удаления метастазов рака. Преимущество большинства поперечных доступов состоит в том, что они удовлетворяют требованиям косметического эффекта, так как их ведут соответственно расположению естественных складок кожи. К недостаткам поперечных доступов можно,во-первых,отнести то, что подкожную мышцу шеи рассекают поперечно (что иногда приводит к образованию келоидных рубцов), во-вторых,возникают определённые трудности при работе в глубокорасположенных отделах шеи. Кроме того, поперечные доступы не совпадают с направлением большинства шейных мышц, сосудов и нервов.

Комбинированные доступы. Применяются с целью широкого вскрытия клетчаточных пространств, удаления опухолей и метастатических узлов. Чаще всего комбинируют поперечный и косой доступы. Комбинированные разрезы травматичны и после них остаются заметные рубцы.

Комбинированные разрезы

1. Z-образный разрез Дьяконова – проводится под краем нижней челюсти, затем по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы и далее параллельно ключице; применяется для обнажения глубоких органов шеи.

2. Разрез Венгловского – проводится по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы, к нему добавляются два поперечных разреза, направленных кзади и пересекающих эту мышцу вверху и внизу. Доступ обширен и удобен для удаления лимфатических узлов и больших опухолей.

3. Разрез Кютнера – начинается от заднего края грудино-ключично-сосковой мышцы на 2 см ниже сосцевидного отростка, идет вперед с пересечением m. sternocleidomastoideus и по переднему краю мышцы доводится до яремной вырезки. Применяется для экстирпации лимфатических узлов. При этом мышца откидывается кнаружи и обнажаются верхние отделы шеи.

4. Разрез Декарвена – проводится по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы, затем заворачивается назад вдоль верхнего края ключицы. При этом доступе обнажаются нижние отделы шеи.

5. Разрез Дисянского – проводится также по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы от уровня подъязычной кости вверх до угла нижней челюсти, далее заворачивается дугообразно кзади, пересекает m. sternocleidomastoideus и опускается вниз по заднему краю этой мышцы. Применяется для обнажения органов верхних отделов шеи.

6. Разрез Крайля – Т-образный разрез – применяется при операции удаления всего комплекса поверхностных и глубоких лимфатических узлов шеи при злокачественных опухолях языка или губы в запущенных случаях с попутным иссечением грудино-ключично-сосковой мышцы (с целью удаления поверхностных лимфатических путей и лимфатических узлов) и внутренней яремной вены (с целью экстирпации яремного лимфатического протока вместе с глубокими шейными лимфатическими узлами). Разрез проводится под краем нижней челюсти, затем из середины этого разреза ведется дополнительно разрез вниз по направлению к середине ключицы. Разрез создает весьма обширный доступ к глубоким органам шеи.

Дата добавления: 2017-01-14