Логопедическое обследование детей с церебральным параличом

Особенности логопедической работы по преодолению дизартрических нарушений речи

И. Ю. Левченко, О. Г. Приходько

Логопедическое обследование детей, страдающих цереб­ральным параличом, строится на общем системном подхо­де, который опирается на представление о речи как о слож­ной функциональной системе, структурные компоненты которой находятся в тесном взаимодействии. В связи с этим изучение речевого развития при ДЦП охватывает все сторо­ны речи. Важно учитывать соотношение речевых и нерече­вых нарушений (неврологической симптоматики) в струк­туре дефекта и определить сохранные механизмы речи.

Комплексное всестороннее обследование особенностей развития речевых, психических функций, двигательной сферы, деятельности различных анализаторных систем по­зволит дать объективную оценку имеющихся недостатков речевого развития и наметить оптимальные пути их коррек­ции. Важным условием обследования и постановки диагно­за является согласованность действий логопеда-дефектолога, невропатолога, врача ЛФК.

В ходе логопедического обследования детей с ДЦП исполь­зуют следующие методы:

-изучение медицинской и биографической документации (сбор и анализ анамнестических данных);

-наблюдение за ребенком (в обычной и специально орга­низованной ситуации);

-беседа с родителями и ребенком;

-визуальный и тактильный контроль (ощупывание арти­куляционной мускулатуры в покое и в процессе речи);

-использование компьютерных игр при обследовании звукопроизношения, дыхательной и голосовой функций.

Прежде чем начинать обследование ребенка, важно все­сторонне изучить медицинскую документацию (данные анамнеза) и проанализировать результаты обследования и заключение невропатолога (неврологический статус), эти данные желательно обсудить с врачом. Особенностью лого­педического обследования и анализа структуры речевого дефекта детей с церебральным параличом является принцип соотнесения расстройств артикуляционной моторики с об­щими двигательными нарушениями. При ДЦП артикуля­ционная моторика, особенности дыхания и голосообразования оцениваются в соответствии с общими моторными возможностями ребенка (отмечаются даже незначительные двигательные расстройства).

Совместно с невропатологом логопед изучает особеннос­ти общей моторики ребенка (удержание головы, свободные повороты ее в стороны, сидение, вертикальное положение стоя, самостоятельная ходьба) и функциональные возмож­ности кистей и пальцев рук (опорная функция, ладонный и пальцевой захват, манипуляции с предметами, выделение ведущей руки, согласованность действий рук, тонкие диф­ференцированные движения пальцев).

При определении ведущего неврологического синдрома и степени его проявления в артикуляционной мускулатуре и моторике (речедвигательного синдрома) логопед опирается на заключение невропатолога. При этом необходимо отме­тить отсутствие патологических тонических рефлексов или их наличие и влияние на дыхание, голосообразование и ар­тикуляцию.

Важно, чтобы при логопедическом обследовании ребенок был совершенно спокоен, не плакал, не был испуганным. Если ребенок плачет, кричит, вырывается из рук, это может отра­зиться на изменении (повышении) тонуса мышц, и представ­ление о двигательных и речевых возможностях, которое полу­чит логопед, будет ложным. В ходе обследования проводится тщательный анализ тех положений и движений, которые мо­гут облегчать или, наоборот, утяжелять речевую деятельность. Ребенка с тяжелыми двигательными нарушениями желатель­но уложить на удобную кушетку или ковер, проверив разные положения: на спине, на боку, на животе. В более легких слу­чаях обследование проводится в положении сидя или стоя.

Как и при всяком комплексном обследовании, важно оце­нить особенности развития познавательной деятельности (внимания, памяти, мышления), сенсорных функций (зри­тельного, слухового и кинестетического восприятия), про­явления эмоционально-волевой сферы.

Логопедическое обследование включает в себя сбор данных об особенностях доречевого, раннего речевого и психического развития ребенка до момента обследова­ния. Опираясь на данные медицинской документации и беседы с родителями, выясняется время появления и ха­рактер крика, гуления, лепета, а затем первых слов и про­стых фраз.

Обследование артикуляционного аппарата начинается с проверки строения его органов: губ, языка, зубов, твер­дого и мягкого нёба, челюстей. При этом логопед опреде­ляет, насколько их строение соответствует норме.

Необходимо оценить состояние тонуса мышц артикуля­ционного аппарата в покое, при попытках к речевой деятель­ности, в процессе речи, при мимических, общих и артику­ляционных движениях. Состояние мышечного тонуса в органах артикуляции (лицевой, губной и язычной муску­латуре) оценивается при совместном осмотре логопеда и не­вропатолога. У детей с церебральным параличом нарушения тонуса артикуляционных мышц характеризуются спастичностью, гипотонией или дистонией. Нередко имеет место смешанный характер и вариабельность нарушений мышеч­ного тонуса в артикуляционном аппарате (например, в ли­цевой и губной мускулатуре может быть выражена гипото­ния, а в язычной — спастичность). Отмечается наличие или отсутствие гипомимии, асимметрии лица, сглаженности носо-губных складок, синкинезий, гиперкинезов лицевой и язычной мускулатуры, тремора языка, девиации (отклоне­ния) языка в сторону, гиперсаливации.

Логопед оценивает непроизвольные движения артикуля­ционного аппарата во время еды (сосание, снятие пищи с ложки, питье из чашки, откусывание, жевание, глотание). Выясняются особенности нарушения акта приема пищи у ребенка: отсутствие или затруднение жевания твердой пищи и откусывания от куска; поперхивание и захлебыва­ние при глотании.

Особое внимание обращается на состояние произвольной артикуляционной моторики. При проверке подвижности органов артикуляции ребенку предлагают различные зада­ния по подражанию. Анализируя состояние подвижности речевых мышц, обращают внимание на возможность вы­полнения артикуляционных позиций, их удержания и переключения. При этом отмечаются не только основные характеристики артикуляционных движений (объем, ам­плитуда, темп, плавность и скорость переключения), но и точность, соразмерность выполнения движений, их истощаемость. Особенно подробно логопед оценивает объем ар­тикуляционных движений языка (строго ограничен, непол­ный, полный); отмечается даже незначительное снижение амплитуды артикуляционных движений языка. У некото­рых детей с ярко выраженными речедвигательными синд­ромами не удается даже пассивно вывести язык из полости рта. Проверяется возможность произвольного высовывания языка, боковых отведений, облизывания губ. удержания языка широким, распластанным, а затем узким, а также верхнего подъема, пощелкиваний и т. д. Оценивается сте­пень и граница глоточного рефлекса (повышение или пони­жение). Логопед анализирует особенности движений губ (малоподвижные или достаточно подвижные) и нижней че­люсти (открывание и закрывание рта, умение удерживать рот закрытым).

Оценка понимания обращенной (имирессивной) речи яв­ляется важным этапом логопедического обследования. Ло­гопед выявляет уровень понимания обращенной речи (раз­личение интонации, ситуативное понимание, понимание речи на бытовом уровне, в полном объеме). Пассивный сло­варь проверяется на реальных предметах и игрушках, пред­метных и сюжетных картинках. При этом определяется, как ребенок понимает значение слова, смысл действия, просто­го и сложного сюжета, лексико-грамматических конструк­ций, последовательности событий.

При обследовании собственной (экспрессивной) речи ре­бенка выявляется уровень его речевого развития. Важно от­метить возрастную сформированность лексической и грам­матической сторон речи, усвоение различных частей речи, особенности слоговой структуры слов. У безречевых детей отмечается возможность использования ими различных не­вербальных средств общения: выразительной мимики, жес­тов, интонации.

При изучении произносительной стороны речи выявля­ется степень нарушения ее разборчивости (речь невнятная, малопонятная для окружающих; разборчивость речи не­сколько снижена, речь нечеткая, смазанная). Далее отме­чаются особенности нарушений дыхания (поверхностное, учащенное, неритмичное), голоса (недостаточность силы и отклонения тембра голоса) и просодической организации речевого потока.

Подробно проверяется фонетико-фонематический строй речи. При обследовании звукопроизношения необходимо выявить умение ребенка произносить звуки изолирован­но, в слогах, в словах, в предложениях и особенно в рече­вом потоке. Следует отметить недостатки звукопроизно­шения: искажения, замены, пропуски звуков. Нарушения звукопроизношения сопоставляются с особенностями фо­нематического восприятия и звукового анализа. Важно отметить, определяет ли ребенок нарушения звукопроиз­ношения в чужой и собственной речи; как он дифферен­цирует на слух нормально и дефектно произносимые им звуки. <...>

В настоящее время разработаны приемы ранней диагнос­тики дизартрических расстройств на основе оценки нерече­вых нарушений. Чем младше ребенок и чем ниже уровень его речевого развития, тем большее значение имеет анализ неречевых нарушений. Наиболее частым первым проявле­нием дизартрических расстройств является наличие псевдо-бульбарного (спастико-паретического) синдрома, первые признаки которого можно обнаружить уже у новорожден­ного. Прежде всего это отсутствие крика (афония) или его слабость, однообразие, непродолжительность. Крик может быть сдавленным или пронзительным, иногда имеют место отдельные всхлипывания или вместо крика — гримаса на лице. Почти у всех детей с церебральным параличом отме­чается раннее проявление неврологической симптоматики в мускулатуре и моторике речевого аппарата. Наиболее Характерными являются следующие нару­шения.

Патологические изменения в строении и функциониро­вании артикуляционного аппарата. Нарушение тонуса и подвижности артикуляционных мышц:

в лицевой мускулатуре: наличие асимметрии, сглажен­ность носо-губных складок, опущение одного из углов рта перекос рта в сторону при улыбке и плаче; гипомимия; на­рушение тонуса лицевой мускулатуры по типу спастичности, гипотонии или дистонии; гиперкинезы лица;

в губной мускулатуре: нарушение мышечного тонуса, рез­кое или незначительное ограничение подвижности губ; не­достаточность смыкания губ, затруднение удержания рта закрытым, отвисание нижней губы, препятствующее плот­ному захвату соски или соска и вызывающее вытекание мо­лока изо рта;

в язычной мускулатуре: нарушение мышечного тонуса; патология строения языка (при спастичности — язык мас­сивный, оттянут комом назад или вытянут «жалом» впе­ред; при гипотонии — тонкий, вялый, распластанный в полости рта; раздвоенность языка, невыраженность кончика языка, укорочение уздечки); патология положения языка (девиация в сторону, высовывание языка изо рта); гипер­кинезы, тремор, фибриллярные подергивания языка; огра­ничение подвижности язычной мускулатуры (от полной невозможности до снижения объема артикуляционных дви­жений); повышение или понижение глоточного (рвотного) рефлекса;

в мускулатуре мягкого нёба: провисание нёбной занавес­ки (при гипотонии); отклонение увуля от средней линии;

в твердом нёбе: нёбо высокое, готическое, узкое, уплощен­ное, наличие в нем расщелины;

аномалии зубного ряда и прикуса.

Нарушения дыхания: инфантильные схемы дыхания (преобладание брюшного типа дыхания после 6 мес), уча­щенное, неглубокое дыхание; дискоординация вдоха и вы­доха (поверхностный вдох, укороченный, слабый выдох); стридор.

Нарушения голосообразования: недостаточная сила голо­са (тихий, слабый, иссякающий), отклонения тембра (наза­лизованный, глухой, хриплый, сдавленный, напряженный, прерывистый, дрожащий); нарушение голосовых модуляций, интонационной выразительности голоса. Иногда отме­чается асинхронность дыхания, голосообразования и арти­куляции.

Нарушение акта приема пищи: сосания (слабость, вя­лость, неактивность, неритмичность сосательных движе­ний; вытекание молока из носа), глотания (поперхивание, захлебывание), жевания (отсутствие или затруднение же­вания твердой пищи), откусывания от куска и питья из чашки.

Гиперсаливация (постоянная или усиливающаяся при определенных условиях).

Оральные синкинезии (ребенок широко открывает рот при пассивных и активных движениях рук и даже при по­пытке их выполнения).

Дата добавления: 2017-01-14