Дифференциально-диагностические различия между ХОБЛ и БА

Функциональные и клинические признаки ХОБЛ.

Клинико-функциональные характеристики тяжести течения ХОБЛ. Дифдиагноз с БА. Принципы лечения и тактика ведения больных при обструкции ХОБЛ.

Стадия и степень тяжести течения ХОБЛ
I стадия, легкая степень	ОФВ1>80% от должных величин. ОФВ1/ФЖЕЛ<70%. Хронические симптомы: хронический кашель, выделение мокроты- присутствуют, но не всегда.
II стадия, умеренная степень	50%<ОФВ1<80% от должных величин. ОФВ1/ФЖЕЛ<70%. Симптомы прогрессируют, появляется одышка при физической нагрузке и во время обострений.
III стадия, тяжелая степень	30%<ОФВ1<50% от должных величин. ОФВ1/ФЖЕЛ<70%. Усиление одышки, повторные обострения, которые ухудшают качество жизни больных
IV стадия, крайне тяжелая степень	ОФВ1 < 30% от должных величин. ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%* или хроническая легочная недостаточность, правожелудочковая сердечная недостаточность. Дальнейшее прогрессирование симптомов, качество жизни сильно ухудшено, обострения могут угрожать жизни пациентов.

*- при очень тяжелом течении ХОБЛ и значительном ↓ФЖЕЛ соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ увеличивается и утрачивает диагностическую ценность.

Признаки	ХОБЛ	БА
Анамнез	Курение, возраст > 35 лет. медленное нарастание респираторных симптомов. Семейный анамнез, факторы риска	Отягощенная наследственность по материнской или отцовской линии, начало часто в детстве. Анамнез экземы, поллинозов, астма и атопии в семье.
Кашель	Постоянное или интермитирующее покашливание утром, после пробуждения	Приступообразный, ночью или утром
Выделение мокроты	Скудная вязкая, при обострении зелёная или жёлтая. Гиперсекреция мокроты	Скудная стекловидная, отходит в конце приступа (спирали Куршмана)
Одышка	Постоянная, медленно прогрессирующая; Усиливается при нагрузке	Приступообразная, прекращающаяся под влиянием бронхолитиков, реже спонтанно. Возникает/усиливается ночью (vagus); Сезонная зависимость
Переносимость физической нагрузки	↓ и постепенно необратимо ухудшается	↓при обострении и восстанавливается в ремиссии
Внелёгочные проявления	Цианоз, похудание, признаки правожелудочковой недостаточности	При атопической форме - риниты, кожные проявления аллергии, пищевая аллергия
Эозинофилия крови	Может быть, но не связана с патогенезом ХОБЛ	Нередко, так как связана с патогенезом заболевания
Эозинофилия мокроты	Редко, не связана с патогенезом заболевания	Часто, особенно при терапии без ГКС
Эритроциоз	Характерен при хронической гипоксии	Не характерен
↑Ig E	Может быть, но не связано с патогенезом заболевания	Часто при атопической форме
Сенсибилизация к стандартным аллергенам	Не характерна	Характерна
ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ	Нарастающее снижение в соответствии со стадией болезни	Снижается и восстанавливается в соответствии с тяжестью БА
Изменение ОФВ1 после пробы с β2-агонистами	Прирост ОФВ1< 15%	Прирост ОФВ1> 15 %
Суточные колебания ПСВ	Менее 15%	20 % и более в зависимости от тяжести БА
Формирование лёгочного сердца	Обязательный признак	Не характерно
Эффективность ГКС	Низкая	Высокая

Главный дифференциально-диагностический признак - обратимость бронхиальной обструкции: у больных ХОБЛ после приёма бронхолитика прирост ОФВ1 составляет менее 15% от исходного, в то время как при бронхиальной астме (БА) он, как правило, превышает 20% и более.

1) Немедикаментозное лечение: на облегчение изгнания мокроты

-питание должно включать повышенное кол-во полиненасыщенных ЖК, достаточное кол-во белка, витаминов, минеральных веществ.

-откашливание в сочетании с вибрационным массажем: больной ложится на жесткую поверхность, поем гласные звуки, его поколачивают ребрами ладоней по спине (2 раза/день)

- м-холиноблокаторы (м-холинолитики): ипратропия бромид (атровент) 1-2 ингаляции 3-4 раза в сутки (легкой степени тяжести-не менее 3нед, средней и тяжелой- пожизненно).

- селективные бетта2-адреномиметики: сальбутамол (вентолин) короткого действия, ингаляционно, 200 мкг не более 4 раз в день; фенотерол (беротек) ингаляционно, 200-400 мкг (1-2 вдоха) 2-3 раза/день.

При выраженной бронхиальной обструкции препараты длительного действия: сальметерол, формотерол,

-ксантины: эуфиллин в ампулах по 10 мл 2,4%раствора, в/в в 10-20 мл NaCl в течение 5 мин, действует 4ч;

теофеллины: доза 5-15 мкг/мл (1 поколения действуют 12 ч, 2 р/с: теотард, теопек, дурофиллин;

2 поколения 24 ч, 1р/с: теодур-24, унифил, дилатран).

2.2.Муколитические и мукорегуляторные средства: при наличии вязкой мокроты!

-ацетилцистеин (флуимуцин)-антиоксидантные свойства

-амброксон (лазолван): ↑ эффективность а/б терапии, ↑синтез и секрецию сурфактанта.

1.↑ дозу бронхолитиков (небулайзерная терапия).

2.При обострении ХОБЛ, со ↓ОФВ1<50%, назначают ГК перорально (преднизолон в дозе не более

30 мг/сут из расчета 0,4-0,6 мг/кг в течение 3 недель, с постепенным ↓ дозы).

3.АБ при усилении одышки, увеличении объема мокроты, ее гнойном характере.Перорально, в течении 2 нед.

Амоксициллин - при неосложненном течении (или ФХ, амоксициллин+клавулановая кислота, азитромицин.

При осложненных обострениях ФХ: левофлоксацин, моксифлоксацин или ЦС II-III поколения.

Клиника ХОБЛ (стойкое ↓бронхиальной обструкции): ДИФДИАГНОЗ.

-одышка: прогрессирующая, усиливается при нагрузке, постоянная

-ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7 (после применения бронходилататора)

-одышка: приступообразная, возникает/усиливается ночью (vagus), сезонная зависимость

-стекловидная мокрота, отходит в конце приступа (спирали Куршмана)

-анамнез экземы, поллинозов, астма и атопии в семье

-ОФВ+12% (200 мл) или ПСВ+20% (60л/мин) (после применения бронходилататора)

Вопрос 6: Тяжелое течение острой дыхательной недостаточности: острый респираторный дистресс-синдром взрослых (ОРДСВ). Причины ОРДСВ. Принципы диагностики и лечения.

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) – особая форма дыхательной недостаточности, возникающая при острых повреждениях легких различной этиологии, и характеризуется образованием в обоих легких диффузных легочных инфильтратов, резким нарушением растяжимости легочной ткани, развитием некардиогенного отека легких и выраженной гипоксемии, резистентности к кислородотерапии.