Глюкокортикоиды

Ингаляционные ГК оказывают местное противовоспалительное действие:

- флутиказона пропионат - 400-800 мкг в сутки, оптимальный ингаляционный ГК!

- беклометазон дипропионат в суточной дозе до 400-800 мкг в сутки (2-4 приема)

- будесонид пролонгированного действия- по 50 и 200 мкг вещества

Системные ГК (лучше per os): преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон, дексаметазон

Преднизолон до 300-400 мг в сутки, в тяжелых случаях пульс-терапия метилпреднизолоном (в/в инфузии по 1000-1200 мг), 5-7 дней. ГК назначают ежедневно в дозе 20-30 мг преднизолона в сутки и больше.

2) НПВП:

- кромогликат Na (интал), выпускается в капсулах, содержащих 1 мл препарата. Его вдыхают с помощью спинхалера по 1-2 мг 3-4 р/день. Курс лечения 4-6 недель. Эффект не ранее чем через 1 месяц.

- недокромил Na (тайлед), выпускается в аэрозольных баллончиках по 56 и 112 доз. Одна доза обеспечивает поступление 2 мг препарата. Обычно применяется в дозе 2-4 мг 3-4 раза в день.

- кетотифен (задитен), взрослым в дозе 1 мг утром и вечером. Длительность течения от 3 месяцев до 1-2 лет.

3) Антагонисты лейкотриеновых рецепторов: зафирлукаст- по 20 мг 2 р/день

4) Бронхолитики:

-бетта2-адреномиметики короткого действия: сальбутамол, фенотерол, тербуталин. Вводятся ингаляционно, действие через 5-10 мин после ингаляции, продолжительность 4-6 часов.

-бетта2-адреномиметики длительного действия- формотерол, сальметерол.

Индакатерол (онбрез) новый препарат суточного действия.

-м-холиноблокаторы: ипратропия бромид, после ингаляции действует 20-40 мин. Способ введения из баллончика или спейсер.

-комбинированные бронхорасширяющие препараты - беродуал (бетта-2АМ+М-холиноблокатор).

-препараты теофиллина короткого действия: эуфиллин выпускается в ампулах по 10 мл 2,4% раствора. Вводится в/в в 10-20 мл изотонического раствора NaCl в течение 5 мин. Действие- 4 часа.

-теофиллины пролонгированного действия: теопэк, теостат.

СТУПЕНИ.

Ступень вверх (ухудшение). На следующую ступень переходят при неэффективности лечения на данной ступени. Однако при этом следует учитывать, правильно ли больной принимает назначенные ЛС, и нет ли у него контакта с аллергенами и другими провоцирующими факторами.

Ступень вниз (улучшение). Уменьшение интенсивности поддерживающей терапии возможно, если достигается стабилизация состояния пациента в течение не менее 3 мес. Уменьшать объём терапии следует постепенно. Переход на ступень вниз проводят под контролем клинических проявлений и ФВД.

Ступень 1. Лечение интермиттирующей БА включает профилактический приём препаратов перед физической нагрузкой (ингаляционных бетта2-адреномиметиков короткого действия, недокромила Na, кромогликата Na, антагонистов лейкотриеновых препаратов). Можно назначить м-холиноблокаторы или препараты теофиллина короткого действия, однако действие их начинается позднее, и они чаще вызывают побочные эффекты. При интермиттирующем течении возможно проведение специфической иммунотерапии аллергенами, но только специалистами, аллергологами.

Ступень 2. При персистирующем течении БА необходим ежедневный длительный профилактический приём ЛС. Назначают ингаляционные ГК в дозе 200-500 мкг/сут (из расчёта на беклометазон), недокромил или препараты теофиллина пролонгированного действия. Ингаляционные β2-адреномиметики короткого действия продолжают использовать по потребности (при правильной базисной терапии потребность должна снижаться вплоть до их отмены).

-Если на фоне лечения ингаляционными ГК (при этом врач уверен, что больной правильно производит ингаляции), частота возникновения симптомов не уменьшается, дозу ЛС следует повысить до 750-800 мкг/сут или дополнительно к ГК (в дозе не менее 500 мкг) назначить бронходилататоры пролонгированного действия на ночь (особенно для предупреждения ночных приступов).

-Если с помощью назначаемых ЛС контроля проявлений бронхиальной астмы достичь не удаётся (симптомы заболевания возникают чаще, увеличивается потребность в бронходилататорах короткого действия или снижаются показатели ПСВ), следует начать лечение согласно ступени 3.

Ступень 3. Ежедневное применение противоастматических противовоспалительных средств. Назначают ингаляционные ГК по 800-2000 мкг/сут (из расчёта на беклометазон). Дополнительно -бронходилататоры длительного действия, особенно для предупреждения ночных приступов. Если контроля проявлений БА достичь не удаётся, следует начать лечение согласно ступени 4.

Ступень 4. При тяжёлом течении БА полностью контролировать её не удаётся. Целью лечения становится достижение максимально возможных результатов: наименьшее количество симптомов, минимальная потребность в β2-адреномиметиках короткого действия, наилучшие возможные показатели ПСВ и минимальный их разброс, наименьшее количество побочных эффектов препаратов.

Применяют несколько ЛС: ингаляционные ГК в высоких дозах (800-2000 мкг/сут в пересчёте на беклометазон), ГК внутрь постоянно или длительными курсами, бронходилататоры длительного действия. Можно назначить м-холиноблокаторы (ипратропия бромид) или их комбинации с β2-адреномиметиком. Ингаляционные β2-адреномиметики короткого действия можно применять при необходимости для облегчения симптомов, но не чаще 3-4 раз в сутки.

Лечение при астматическом статусе:

Необходимо исследовать ФВД каждые 15-30 мин, ПСВ и кислородный пульс.

Полная стабилизация состояния больного может быть достигнута за 4 ч интенсивной терапии в отделении неотложной помощи.

1) Лечение начинают с ингаляций бетта2-адреномиметиков, можно в комбинации с м-холиноблокатором через небулайзеры. Большинству пациентов с тяжелым приступом показано дополнительное назначение ГК.

При одновременном применении препаратов приступ купируется через 1 час.

• ГК назначают перорально или в/в: метилпреднизолон 60-125 мг каждые 6-8 часов в/в или преднизолон по 30-60 мг перорально каждые 6ч. Действие препарата через 4-6 ч.

• бетта2-адреномиметики короткого действия в виде повторных ингаляций при тяжелом состоянии пациента в виде дозирующих баллончиков со спейсерами или длительного вдыхания через небулайзер.

• можно использовать комбинацию бетта2-адреномиметика (сальбутамола) с м-холиноблокатором (ипратропия бромид).

2) Если состояние не улучшилось, поазаны ингаляции кислородно-гилиевой смеси, введение магния сульфата в/в.

3) перевод на ИВЛ по жизненным показаниям.

Вопрос: Синдром бронхиальной обструкции (БО). Основные причины развития БО. Функциональные характеристики обратимой и необратимой БО. Дифференциальный диагноз при различных вариантах проявления БО.

Синдром бронхиальной обструкции (БОС) – это патологическое состояние, связанное с нарушением бронхиальной проходимости и последующим увеличением сопротивления потоку воздуха при вентиляции.

Причины (механизмы) развития БОС:

1. Инфекционный (ОРВИ, бронхит, бронхиолит, ХОБЛ, пневмония, туберкулез);

2. Аллергический (бронхиальная астма, экзогенный аллергический альвеолит, бронхолегочный аспергиллез);

3. Обтурационный (инородные тела дыхательных путей);

4. Гемодинамический (заболевания сердечно-сосудистой системы с развитием сердечной недостаточности);

Классификация БОС:

· Острый (до 10 дней);

· Затяжной (более 10 дней);

· Рецидивирующий;

· Непрерывно рецидивирующий;

· Легкая степень;

· Среднетяжелая;

· Тяжелая;

· Скрытая бронхообструкция;

Клинические проявления БОС:

· Одышка, как правило, экспираторного характера;

· Приступы удушья;

· Сухой приступообразный или малопродуктивный кашель;

· Участие вспомогательной мускулатуры в дыхании;

· Тимпанический оттенок перкуторного звука;

· Удлинение фазы выдоха;

· Появление экспираторных шумов в виде свистящего, шумного дыхания при аускультации или слышного на расстоянии, рассеянных сухих хрипов;

Спирометрические характеристики БОС:

· ОФВ₁<80%;

· ОФВ₁/ФЖЕЛ<70;

Диагностический алгоритм при БОС:

1. Установление наличия бронхиальной обструкции (сочетание клинических и функциональных нарушений, характерных для этого синдрома;

2. Установление этиологии заболевания, вызвавшего развитие БОС;

3. Исключение причин синдрома «шумного дыхания», не связанных с БОС;

Вопрос: Обратимая бронхиальная обструкция: бронхиальная астма (БА). Критерии постановки диагноза и тактика ведения больных при интермиттирующем и персистирующем течении БА. Принцип проведения «базисной терапии» БА. Контроль за проявлениями симптомов БА.

Бронхиальная астма (БА) - хроническое персистирующее воспаление бронхиального дерева с преобладающей ролью эозинофилов и тучных клеток, ведущее к гиперреактивности бронхов с их транзиторным спазмом, отеком слизистой оболочки, гиперсекрецией вязкой мокроты, обструктивными нарушениями, обратимыми спонтанно или под влиянием лечения; в исходе болезни формируются перибронхитический пневмосклероз, эмфизема легких с синдромом хронического легочного сердца и хронической дыхательной недостаточности обструктивного, а затем смешанного типа.

Предрасполагающие факторы:

1. Атопия;

2. Наследственность:

- биохимические дефекты b₂-адренорецепторов бронхиол;

- гиперчувствительность a-адренорецепторов;

- избыточная продукция IgE;

- наличие антигенов гистосовместимости А2, В16 (тяжелое течение) и А9, В7, В21 (легкое течение);

Причинные факторы:

1. Домашние аллергены:

- домашняя пыль;

- аллергены животных;

- тараканий аллерген;

- грибы;

2. Внешние аллергены:

- пыльца растений;

- грибы;

3. Аспирин;

4. Профессиональные аллергены;

Усугубляющие факторы:

1. Респираторные инфекции;

2. Детский возраст;

3. Пища;

4. Воздушные поллютанты;

5. Курение:

- активное;

- пассивное;

Факторы, вызывающие обострение:

· Аллергены;

· Респираторные инфекции;

· Психоэмоциональный стресс;

· Физическая нагрузка и гипервентиляция;

· Погодные условия;

· Непереносимость аспирина и НПВС;

· Бета-адреноблокаторы;

· Консерванты в продуктах;

· Продукты, содержащие сульфиды (креветки, пиво, вино, чипсы, жареный, высушенный картофель);

· Диоксид серы;

· Пища, пищевые добавки, лекарства, вызывающие аллергические реакции;

Патофизиология БА:

1. Бронхоконстрикция;

2. Гиперреактивность бронхиального дерева;

3. Воспаление дыхательных путей:

- инфильтрация стенок бронхиол эозинофилами, тучными клетками, лимфоцитами, нейтрофилами;

- дилатация сосудов в стенке бронхиол;

- отек бронхиальной стенки;

- гипертрофия и гиперплазия гладких мышц бронхов;

- утолщение базальной мембраны бронхиол;

- мукозный, стекловидный, вязкий секрет;

- слущивание эпителия;

- инфильтрация парабронхиальной ткани моноцитами и лимфоцитами;

Патогенез бронхиальной астмы:

Факторы риска = Воспаление = Симптомы + Гиперреаткивность = Обструкция

Механизмы бронхиальной обструкции:

· Острая бронхоконстрикция (спазм гладкой мускулатуры бронхов);

· Отек бронхиальной стенки;

· Хроническая обструкция вязким секретом;

· Перестройка бронхиального дерева;

Классификация:

Этапы развития БА:

· Состояние предастмы;

· Клинически оформленная БА;

Формы БА:

· Иммунологическая;

· Не иммунологическая;

Патогенетические механизмы БА:

· Атопический;

· Инфекционно-зависимый;

· Аутоиммунный;

· Дисгормональный;

· Нервно-психический дисбаланс;

· Адренергический дисбаланс;

· Первично-измененная реактивность бронхов;

Тяжесть течения БА:

· Легкое течение;

· Течение средней тяжести;

· Тяжелое течение;

Фазы течение БА:

· Обострение;

· Стихающее обострение;

· Ремиссия;

Осложнения БА:

· Эмфизема легких;

· Дыхательная недостаточность;

· Ателектаз;

· Пневмоторакс;

· Астматический статус;

· Легочное сердце;

Показатели ФВД:

1) ПСВ≥80%, МСВ₁≥70%, МСВ 55-75% - Астма легкого течении;

2) ПСВ≥60%, МСВ₁ 45-70%, МСВ 30-50% - Астма среднетяжелого течения;

3) ПСВ≤50%, МСВ₁≤50%, МСВ 10-30% - Астма тяжелого течения;

· ПСВ – пиковая скорость выдоха (≥80% в N);

· МСВ₁ – максимальная скорость выдоха в 1с (≥80%);

· МСВ – максимальная скорость выдоха;

Классификация GINA:

Ступень 1 - Легкая интермиттирующая БА (эпизодическое течение):

Симптомы реже 1 раза в неделю. Короткие обострения заболевания. Ночные симптомы астмы 2 раза в месяц и реже. ПСВ более 80%, суточные колебания менее 20%. Непостоянный прием лекарств, ингаляции бета2-агонистов короткого действия;

Ступень 2 - Легкая персистирующая БА:

Симптомы от 1 раза в неделю до 1 раза в день. Обострения могут снижать физическую активность и нарушать сон. Прием бронходилататоров, ежедневно, в том числе и пролонгированных бета2-агонисты.

Ступень 3 - Среднетяжелая БА:

Ежедневные симптомы. Обострения могут приводить к ограничению физической активности и сна. Ночные симптомы более 1 раза в неделю. Ежедневный прием бета2-агонистов. ПСВ 60-80%, колебания 30%. Ежедневная поддерживающая терапия: ингаляционные ГКС и пролонгированные бронходилататоры.

Ступень 4 - Тяжелая БА:

Постоянное наличие симптомов. Частые обострения. Частые ночные симптомы. Ограничение физической активности из-за симптомов астмы. ПСВ менее 60%, колебания более 30%. Несколько лекарств, высокие дозы ингаляционных ГКС, бронходилататоры пролонгированного действия. Пероральные ГКС.

Предвестники приступа БА:

· Заложенность носа, ринорея;

· Надсадный кашель;

· Кожный зуд;

· Возбуждение, беспокойство;

· Холодный пот;

· Поллакиурия;

Приступ БА:

· Одышка в покое, с затрудненным выдохом и дистанционными сухими свистящими хрипами;

· Положение ортопноэ с фиксированным верхним плечевым поясом;

· Участие в дыхании крыльев носа, вспомогательной дыхательной мускулатуры;

· Постоянный или прерывающийся кашель;

· Прерывистая речь;

· Возбуждение;

· При аускультации жесткое дыхание с удлиненным выдохом, рассеянные, сухие, свистящие хрипы;

· Приглушенные сердечные тоны, акцент II тона над легочной артерией;

· Синусовая тахикардия;

БА тяжелого течения:

· Акроцианоз;

· Бледные кожные покровы;

· Барабанные палочки и часовые стекла;

· Тахипноэ;

· Бочкообразная грудная клетка, тупой эпигастральный угол, ограничение участие обеих половин грудной клетки в дыхании;

· Ослабление голосового дрожания;

· Коробочный звук, расширение границ легких вниз, кпереди;

· Жесткое дыхание, значительное удлинение выдоха, сухие рассеянные или свистящие хрипы;

· Хроническое легочное сердце – пульсация в эпигастральной области, расширение границ относительной тупости сердца вправо;

· Приглушенный I тон, акцент II тона над легочной артерией, нежный систолический шум у правого края грудины;

· Хроническая сердечная недостаточность по правожелудочковому типу;

Диагностика:

Анализ мокроты при БА:

· Увеличение содержания эозинофилов;

· Кристаллы Шарко-Лейдена;

· Спирали Куршмана;

· Лейкоциты;

· Макрофаги;

Анализ крови при БА:

· Умеренный лейкоцитоз;

· Эозинофилия;

· Небольшое увеличение СОЭ;

ЭКГ при БА:

· Признаки перегрузки и гипертрофия правого предсердия и желудочка;

· Полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса;

· Различные аритмии;

Рентген грудной клетки при БА:

· Признаки эмфиземы;

· Локальные затемнения (большие слизистые пробки);

· Осложнения: пневмоторакс, пневмомедиастинум;

· Пневмосклероз;

· Расширение границ сердца вправо;

Пикфлоуметрия:

· Определение обратимости бронхиальной обструкции;

· Оценка тяжести течения заболевания;

· Оценка гиперреактивности бронхов (проба с гистамином);

· Определение профессиональной БА;

· Оценка эффективности лечения;

Газовый состав крови при БА (приступ):

· Снижение рО₂<36 мм.рт.ст.;

· Повышение рСО₂>40 мм.рт.ст.;

Прочие исследования при БА:

· Увеличение рН крови (приступ);

· Оценка аллергологического статуса (проводится в ремиссию);

· Бронхиальный лаваж (признаки воспаления);

Постановка диагноза БА:

1. Соответствующая клиническая картина и/или;

2. Прирост ОФВ₁ на 15% (200 мл) после применения бронходилататоров или пробного лечения глюкортикоидами;

3. Дневные колебания ПСВ более 20% не менее 3 суток в неделю на протяжении 2 недель;

4. Снижение ОФВ₁ через 6 минут после физической нагрузки на 15% и более;

Аспириновая астма:

· Часто сочетается с полипозом носа;

· В основе нарушение метаболизма арахидоновой кислоты под влиянием аспирина, нарушением синтеза простагланидинов и увеличением синтеза лейкотриенов;

· Возникает не только после приема аспирина, но и ряда других веществ (индометацина, фенацетина, желтых пищевых красителей);

Дифференциальный диагноз БА:

1. Хронический обструктивный бронхит;

2. Узелковый периартериит;

3. Синдром Леффлера;

4. Карциноидный синдром;

5. Трахеобронхиальная дискинезия;

Основные положения в лечении БА:

· Выявление факторов, провоцирующих обострение БА, устранение контакта с аллергеном;

· Обучение больных;

· Разработка индивидуальных планов для проведения длительного медикаментозного лечения;

· Создание плана лечения обострения;

· Обеспечение регулярного наблюдения;

Лечение:

I ступень - Непостоянное использование бронходилататоров. Бета2-агонисты короткого действия «по потребности». Переход на следующую ступень если пациент принимает препарат чаще, чем 1 раз в сутки.

II ступень - Регулярное использование противовоспалительных препаратов. Бета2-агонисты короткого действия + ГКС (бекламетазон или будесонид 100-400 мкг 2 раза в день (альтернатива ГКС – кромогликат или недокромил натрия).

III ступень - Высокие дозы ингаляционных стероидов. Низкие дозы иГКС + бета2-агонисты пролонгированного действия. Бета2-агонисты короткого действия «по потребности». Применение спейсеров. С целью снижения дозы иГКС возможно добавление пролонгированных теофиллинов или стабилизаторов тучных клеток.

IV ступень - Высокие дозы иГКС + регулярное использование бронходилататоров. Спейсер большого объема. Ингаляционные бета2-агонисты короткого действия. Пролонгированные теофиллины. Ингаляционный ипратропиум бромид. Кромогликат или недокромил натрия.

V ступень - Пероральные ГКС на регулярной основе. Ингаляционные бета2-агонисты в высоких дозах. Применение иГКС в высоких дозах. Небулайзер. Пролонгированные теофиллины. Ингаляционный ипратропиум бромид. Кромогликат или недокромил натрия.

Вопрос: Необратимая бронхиальная обструкция: хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Основные причины развития ХОБЛ. Критерии постановки диагноза с учетом фенотипических различий ХОБЛ («синего» и «розового» типа).

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - это собирательное понятие, объединяющее хронические воспалительные заболевания респираторной системы с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей с необратимой или частично обратимой бронхиальной обструкцией, которые характеризуются постоянным прогрессированием и нарастающей хронической ДН.

ХОБЛ:

1. Хронический обструктивный бронхит – 90%;

2. Бронхиальная астма (тяжелого течения) – 9%;

3. Эмфизема легких – 1%;

Диагностические характеристики:

1. Прогрессирование симптомов болезни в анамнезе:

- кашель, мокрота, одышка;

- отсутствие ремиссии симптомов;

2. Курение в анамнезе;

Спирометрические характеристики:

· Обструкция;

· Перерастяжение альвеол;

· ОФВ₁<80% от должного;

· ОФВ₁/ФЖЕЛ (индекс Тиффно) < 70% от должного;

· Отсутствие обратимости (нет изменений на протяжении нескольких месяцев);

· Отсутствие эффекта или частичный эффект в тестах с бронходилататорами;

Факторы риска ХОБЛ:

1. Внетренние:

- Дефицит альфа1-антитрипсина;

- Недоношенность, высокий уровень IgE, бронхиальная гиперреактивность, семейный характер заболевания;

- Генетическая предрасположенность, (II группа крови, отсутствие IgA);

2. Внешние:

- Курение, профессиональные вредности (кадмий, кремний);

- Загрязнение воздуха, бедность, низкое социально-экономическое положение, пассивное курение в детском возрасте, другие профессиональные вредности;

- Аденовирусная инфекция, дефицит витамина С;

Патогенез ХОБЛ:

Нарушения мукоцилиарного транспорта + Дефекты слизеобразования + Инфильтрация клетками эффекторами + Местный иммунодефицит + Колонизация микроорганизмов = Спазм, отек, мукостаз = Вентиляционные нарушения по обструктивному типу с формированием центролобулярной эмфиземы = Нарушения вентиляционно-перфузионных отношений + Гипоксия, гиперкапния + Активация инфекции + Легочная гипертензия, легочное сердце + Эритроцитоз, гипервискозный синдром + Утомление дыхательной мускулатуры = Снижение качества жизни.

2 типа больных:

Тип А: “pink puffer” (розовый пыхтельщик);

Тип В: “blue bloater” (синий отечник);

Классификация ХОБЛ:

Стадия 0:

- факторы риска (+);

- нормальная спирометрия;

- непостоянный кашель с мокротой;

Стадия 1 (легкая степень тяжести):

- непостоянный кашель;

- одышка при интенсивной;

- физической нагрузке;

- нет аускультативных признаков;

- ОФВ₁/ФЖЕ < 70%;

- ОФВ₁ ≥ 80%;

Стадия 2 (средняя степень тяжести):

- постоянный кашель (по утрам);

- скудная мокрота;

- одышка при умеренной;

- физической нагрузке;

- рассеянные хрипы;

- ОФВ₁/ФЖЕ < 70%;

- 30% ≤ ОФВ₁ ≥ 80%;

- IIA 50% ≤ ОФВ₁ ≥ 80%;

- IIB 30% ≤ ОФВ₁ ≥ 50%;

Стадия 3 (тяжелая степень тяжести):

- постоянный кашель;

- одышка в покое;

- цианоз;

- участие вспомогательной мускулатуры;

- ОФВ₁/ФЖЕ < 70%;

- ОФВ₁ ≤ 30% или ОФВ₁ ≤ 50% + ДН или симптомы правожелудочковой сердечной недостаточности;

Диагностика:

Рентгенологическое исследование:

· Увеличение общей площади легочных полей;

· Стойкое понижение прозрачности легких;

· Обеднение легочного рисунка;

· Уплощение купола диафрагмы;

· Тяжистость легочного рисунка;

· Сетчатый пневмосклероз;

· Дилатация правого желудочка;

Исследование мокроты:

· Повышенное содержание нейтрофилов;

· Альвеолярные макрофаги;

· Гемофильная палочка;

· Моракселла;

· Пневмококки;

· Стрептококки;

· Стафилококки, синегнойная палочка, клебсиелла (у пожилых, ослабленных больных);

· Хламидии, легионеллы, микоплазмы (у 20-30%);

Бронхоскопия:

· Гиперемия слизистой оболочки трахеи и бронхов;

· Отечность слизистой;

· Кровоточивость слизистой при инструментальной пальпации;

· Изменение сосудистого рисунка слизистой оболочки;

· Отдельные скопления слизистого или слизисто-гнойного секрета или обильное гнойное содержимое в просвете бронхов;

Дифференциальный диагноз ХОБЛ и БА:

ХОБЛ:

· Начало в среднем возрасте;

· Медленное прогрессирование заболевания;

· Длительное курение в анамнеза;

· Одышка при физической нагрузке;

· Необратимость бронхиальной обструкции;

БА:

· Начало в детском и молодом возрасте;

· Изменчивость симптомов заболевания;

· Возникновение симптомов заболевания ночью или ранним утром;

· Аллергические риниты, экзема и др.;

· Семейный анамнез;

· Обратимость бронхиальной обструкции;

Терапия ХОБЛ:

· Немедикаментозное лечение;

· Бронходилататоры;

· Мукорегуляторная терапия;

· Коррекция дыхательной недостаточности;

· Противоинфекционная терапия;

· Противовоспалительная терапия;

Немедикаментозное лечение:

1. Прекращение курения;

2. Гипокалорийная диета;

3. Обучение больного;

Бронхолитики:

1. М-холинолитики (ипратропиум бромид (атровент) по 2 вдоха (40 мкг) 3-4 раза в день):

· препараты первого выбора;

· снижение тонуса гладкой мускулатуры бронхов;

· уменьшение секреции бронхиальной слизи;

· уменьшение процесса дегрануляции тучных клеток;

2. β2-адреномиметики (Сальбутамол (вентолин) 200мкг, не более 4 раз в день, Фенотерол (беротек) 200-400 мкг 2-3 раза в день);

· Расслабление гладкой мускулатуры бронхов

· Снижение высвобождение гистамина тучными клетками

· Активация мукоцилиарного транспорта

· Стимуляция выработки эпителиальными клетками факторов релаксации бронхов

Методы введения бронхолитиков (ингаляционный метод – избирательное действие и снижение риска развития побочных эффектов):

· Порошковые ингаляторы;

· Спейсеры;

· Небулайзеры:

- компрессионные;

- ультразвуковые;

Мукорегуляторная терапия:

· Обильное теплое питье;

· Вибрационный массаж;

· Позиционный дренаж;

· Отхаркивающие (термопсис, корень ипекакуаны и др.);

· Бронходилататоры;

· АЦЦ;

· Амброксол (лазолван);

· Карбоцистеин;

· Бромгексин;

26.Необратимая бронхиальная обструкция: ХОБЛ. Основные причины развития ХОБЛ. Критерии постановки диагноза с учетом фенотипических различий ХОБЛ («синего» и «розового «типа).+

ХОБЛ - это собирательное понятие, объединяющее хронические воспалительные заболевания респираторной системы с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей с необратимой или частично обратимой бронхиальной обструкцией, которые характеризуются постоянным прогрессированием и нарастающей хронической ДН.

В группу ХОБЛ включают: ХОБ, БА, облитерирующий бронхиолит, эмфизема легких.

Факторы риска:

1) курение табака

2) профессиональные вредности (вдыхание пыли, содержащей кадмий, кремний)- шахтеры, строители, железнодорожники.

3) ОРВИ

4) наследственная предрасположенность- дефицит альфа1-антитрипсина. Группа крови А, отсутствие IgA.

5) мужской пол, 40-50 лет, бронхиальная гиперреактивность, нарушения локальной и общей иммунной системы.

Патогенез ХОБЛ:

1) патологическая усиленная воспалительная реакция ДП на хронические ирританты.

2) окислительный стресс и избыток протеиназ (дисбаланс в системах «протеазы-антипротеазы» и «оксиданты-антиоксиданты»)

в легочной ткани приводят к дальнейшему усилению воспалительного процесса в легких.

3) все эти механизмы приводят к характерным для ХОБЛ патоморфологическим изменениям.

Дата добавления: 2017-01-14