Тактика ведения больных с ХОБЛ

Клиника.

Бронхообструктивный синдром.

Обратимый компонент бронхиальной обструкции: воспалительный отек слизистой оболочки бронхов, гиперсекреция слизи, спазм гладкой мускулатуры мелких бронхов.

Прогрессирование заболевания приводит к преобладанию необратимого компонента, который определяется формирующейся эмфиземой легких и структурными изменениями дыхательных путей:

-раннее экспираторное закрытие бронхов (спадение мелких бронхов в середине или в начале выдоха, когда

↓ объем легких и быстро падает отдача легочной ткани)

-недостаточность бронхоальвеолярного сурфактанта

-перибронхиальный фиброз.

1) кашель чаще по утрам, появляющийся к 40-50 годам жизни, он может быть ежедневным или носить характер перемежающегося.

2) мокрота выделяется в небольшом количестве (редко более 50 мл/сут) по утрам, слизистого характера. Гнойная мокрота и ↑ее количества- признаки обострения заболевания.

3) одышка (экспираторный характер), появляются слышимые или ощутимые при прикладывании ладони к грудной клетке дистанционные сухие хрипы или свисты.

4) в период обострения: субфебрильная t, утомляемость, потливость, боли в мышцах

Объективное обследование:

При эмфиземе легких- бочкообразная грудная клетка, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, цианоз, набухание шейных вен, изменение формы ногтей (часовые стекла).

Физикальные изменения:

-ГД симметрично, по мере развития эмфиземы ↓

- перкуссия в начальных стадиях- легочный звук, с прогрессированием- коробочный перкуторный звук, границы смещаются вниз, ↓ подвижность нижних краев легких

- аускультация: жесткое дыхание на начальных стадиях, затем свистящие хрипы,

↑ продолжительность выдоха.

Влажные хрипы- мокрота в дыхательных путях.

Диагностические критерии:

• собственно бронхиальная обструкция (клинические проявления и ↓ ОФВ, менее 84% и/или ↓индекса Тиффно

ниже 88% от должных величин);

• необратимость или частичная обратимость бронхиальной обструкции, вариабельность (спонтанная изменчивость) значений ОФВ, менее чем на 12% в течение суток;

• стабильно подтверждаемая бронхиальная обструкция- по крайней мере 3 раза в течение годичного наблюдения;

• возраст, как правило, более 50 лет;

• выявление заболевания обычно у курильщиков или лиц, подверженных воздействию производственных аэрополлютантов;

• физикальные и рентгенологические признаки эмфиземы легких;

• неуклонное прогрессирование заболевания при отсутствии адекватного лечения, что проявляется нарастающей одышкой и ежегодным ↓ ОФВ1 более чем на 50 мл.

Диагностика:

1) Исследование ФВД. (Для ХОБЛ ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7 (после применения бронходилататора))

Основные показатели спирограммы:

ОФВ1- объем форсированного выдоха за секунду

Средняя объемная скорость форсированного выдоха на уровне 25-75% от ФЖЕЛ (СОС25-75%)

Максимальная объемная скорость форсированного выдоха на уровне 25, 50, 75% от ФЖЕЛ

ОФВ1/ФЖЕЛ (индекс Тиффно):

-легкая степень- ОФВ1≥70% от должных величин

-средняя степень- ОФВ1 в пределах от 50 до 69%

-тяжелая степень- ОФВ1 <50%

Определение обратимости бронхообструкции- бронходилатационные тесты: сальбутамолом, фенотеролом, эффект оценивается через 15 мин. ↑значения ОФВ1 на 15% указывает на наличие обратимого компонента бронхиальной обструкции.

Оценка параметров форсированного выдоха по кривой поток-объем позволяет определить преобладание обструкции крупных или мелких бронхов, признаки эфмиземы легких. Колебания параметров более чем на 20% не характерны для ХОБЛ.

Исследование кислотно-щелочного баланса и газового состава крови позволяет диагностировать степень ДН.

Пульсоксиметрия - это метод определния насыщения О2 гемоглабина в пульсирующих артериальных сосудах.

2) Рентгенография грудной клетки: по мере прогрессирования процесса: усиление легочного рисунка, деформация корней легких, утолщение бронхиальных стенок, признаки эмфиземы легких (↑общей площади легочных полей, стойкое ↓ прозрачности легких, обеднение легочного рисунка на периферии легочных полей, уплощение купола диафрагмы, ограничение ее подвижнсоти при дыхании, ↓поперечных размеров сердца).

3) Бронхография (при подозрении на наличие бронхоэктазов): цилиндрические расширения бронхов на вдохе, их спадение при форсированном выдохе, увеличенные протоки слизистых желез.

4) КТ органов грудной клетки позволяет идентифицировать специфический анатомический тип эмфиземы: панацинарный, центроацинарный или парасептальный.

5) Бронхоскопия: осмотри слизистой оболочки бронхов, забор бронхиального содержимого для последующих исследований (микробиологического, цитологического).

6) ЭКГ: признаки перегрузки или гипертрофии правых отделов сердца, нарушения проводимости по правой ножке пучка Гиса.

Течение:

1) Эмфизематозный тип: розовые пыхтелки (не развивается цианоз на фоне одышки)

-признаки эмфиземы, прогрессирующая одышка при физической нагрузке. Потеря массы тела, незначительный кашель, отделение мокроты. Медленно прогрессирующее течение.

2) Бронхитический тип: синие одутловатики (цианоз+признаки ХПЖН+отеки)

-продуктивный кашель, выраженная гипоксия, цианоз, слабая одышка, свисты, хрипы.

Рентген: усиление легочного рисунка, фиброзирование, бронхоэктазы. Легочная гипертензия, легочное сердце.

ЛЕЧЕНИЕ:

1) Немедикаментозное лечение: на облегчение изгнания мокроты

- питание должно включать повышенное кол-во полиненасыщенных ЖК, достаточное кол-во белка, витаминов, минеральных веществ. Дополнительный прием антиоксидантов.

- позиционный дренаж бронхов

-откашливание в сочетании с вибрационным массажем: больной ложится на жесткую поверхность, поем гласные звуки, его поколачивают ребрами ладоней по спине (2 раза/день)

-многочасовая малопоточная оксигенотерапия (больным с хронической ДН)

- мануальная терапия

2) Лекарственная терапия:

Бронходилататоры (бронхолитики):

1. м-холиноблокаторы (м-холинолитики):

Ипратропия бромид (атровент) 1-2 ингаляции 3-4 раза в сутки.

Легкой степени тяжести-не менее 3нед, средней и тяжелой- пожизненно.

2.селективные бетта2-адреномиметики: при недостаточном эффекте.

Сальбутамол (вентолин) короткого действия, ингаляционно, 200 мкг не более 4 раз в день.

Фенотерол (беротек) ингаляционно, 200-400 мкг 91-2 вдоха) 2-3 раза/день.

При выраженной бронхиальной обструкции препараты длительного действия: Сальметерол, Формотерол,

3. ксантины - если прием холинолитиков или комбинированных бронхолитиков оказывается неэффективным.

Эуфиллин в ампулах по 10 мл 2,4%раствора, в/в в 10-20 мл NaCl в течение 5 мин, действует 4ч.

Теофеллины: доза 5-15 мкг/мл.

4. муколитические и мукорегуляторные средства:

-обильное теплое питье, отхаркивающие средства

-ацетилцистеин (флуимуцин)- антиоксидантные свойства

-амброксон (лазолван): ↑ эффективность а/б терапии, ↑синтез и секрецию сурфактанта. Стимулирует образование трахеобронхиального секрета

-карбоцистеин

-бромгексин

5. противовоспалительная терапия:

ГК при тяжелом бронхообструктивном синдроме, не купируемом бронходилататорами (у пациентов с ОФВ1 менее 50% от должной и частыми обострениями)

В дозе не более 30 мг/сут из расчета 0,4-0,6 мг/кг (по преднизолону) в течение 3 недель, с постепенным ↓ дозы.

Фенспирид (эреспал): при обострении- 80 мг 2 раза в сутки в течение 2-3 недель, при стабильном течение 3-6 мес в той же дозировке.

Эффективна комбинация ингаляционных ГК с бетта-адреномиметиками длительного действия (саллметерол+флутиказон+формотерол+будесонид)

6. антибактериальная терапия (при усилении одышки, ↑объема мокроты, ее гнойном характере): аминопенициллины (ампициллин), цефалоспорины II-III поколения, макролиды, фторхинолоны

Дата добавления: 2017-01-14