Эндогенные аффективные расстройства

Эндогенные аффективные заболевания - это психические заболевания, характеризующиеся периодичностью возникновения спонтанных аффективных нарушений в виде маниакальных (гипоманиакальных), депрессивных (субдепрессивных) или смешанных состояний, полной их обратимостью и развитием интермиссий с восстановлением психических функций и личностных свойств.

В группу эндогенных аффективных заболеваний входят биполярное аффективное расстройство (БАР), рекуррентное депрессивное расстройство (РДР), дистимия и циклотимия.

Биполярное аффективное расстройство и рекуррентное депрессивное расстройство достигают психотического уровня, дистимия и циклотимия являются заболеваниями непсихотического уровня.

Исторически основная роль в выделении аффективного психоза принадлежит немецкому психиатру Эмилю Крепелину, в 1896 сформулировавшему сущность маниакально-депрессивного психоза на основе общности наследственности, единства аффективных (депрессивных и маниакальных) расстройств и фазно-периодического течения заболевания.

Распространенность эндогенных аффективных заболеваний:
Болезненность населения аффективным психозом (БАР+РДР) составляет 0,6—0,8%. Соотношение биполярного и монополярного типов - 1: 3. Чаще страдают женщины, особенно при монополярном типе.
Распространенность дистимии – 3-6% населения. Циклотимия – 0,5-3% населения

Этиология эндогенных аффективных заболеваний в настоящий момент точно неизвестна, однако установлена существенная роль генетических и нейрохимических факторов. Для данной группы заболеваний характерна наибольшая роль наследственности среди психических заболеваний, особенно при биполярном аффективном расстройстве. Также установлено, что монополярный и биполярный типы аффективного психоза являются генетически разнородными заболеваниями. Согласно нейрохимическим концепциям ведущая роль в возникновении аффективной патологии принадлежит нарушениям обмена серотонина и норадреналина.


Биполярное аффективное расстройство
Данное заболевание манифестирует обычно в возрасте 20-35 лет.
Клиническая картина
В клинической картине обычно представлены классические аффективные фазы (эпизоды) - тоскливо-меланхолические депрессии с выраженной заторможенностью и «веселая» мания.
Границы эпизодов определяются переходом в эпизод противоположной или смешанной полярности или в ремиссию.
Для депрессивных состояний характерны снижение настроения; снижение интереса или удовольствия от деятельности, обычно приятной для больного; снижение энергии и повышение утомляемости; снижение самооценки, неадекватное чувство вины; суицидные мысли и попытки; снижение концентрации; психомоторная заторможенность; нарушения сна и аппетита.
Основными признаками маниакальных состояний являются повышение настроения; психомоторное возбуждение; неадекватное поведение; снижение потребности в сне; повышенная самооценка; отвлекаемость; повышение либидо.
При утяжелении состояний к ним может присоединяться психотическая симптоматика – бред и (реже) галлюцинации. При маниакальном эпизоде наиболее частыми будут бредовые идеи величия, значения, эротического содержания. При депрессивном эпизоде наиболее распространены бредовые идеи виновности, ипохондрический и нигилистический бред.
Частота фаз 0.5 - 2 в год, длительность фаз 3-4 месяца. Часто наблюдаются сдвоенные фазы, когда за манией следует депрессия. Длительность ремиссий составляет 2-3 года.
По мере течения заболевания в клинической картине могут появляться смешанные состояния, что может сопровождаться утяжелением его течения – учащением фаз, укорочением ремиссий и переходом к континуальному течению.

Лечение:
Для лечения маниакальных эпизодов применяются
•Антипсихотические препараты (типичные – аминазин, галоперидол; атипичные – рисполепт, оланзапин)
•нормотимики – соли лития, карбамазепин.
•Для лечения депрессивных состояний применяются антидепрессанты различных групп (трициклические – амитриптиллин, СИОЗС – ципрамил, СИЗН – людиамил, СИОЗСН – венлафаксин) в сочетании со стабилизаторами настроения.
•Для профилактики обострений пациенты должны получать нормотимики.
•При лечении тяжелых резистенных депрессий применяют также электросудорожную терапию.

Рекуррентное депрессивное расстройство
Заболевание обычно дебютирует после 30 лет.
В большинстве случаев первоначально возникают реактивные (психогенные) по структуре депрессии, и лишь на более поздних этапах заболевания депрессии становятся аутохтонными (спонтанными).

Клиническая картина
Для депрессивных состояний характерны снижение настроения; снижение интереса или удовольствия от деятельности, обычно приятной для больного; снижение энергии и повышение утомляемости; снижение самооценки, неадекватное чувство вины; суицидные мысли и попытки; снижение концентрации; психомоторная заторможенность; нарушения сна и аппетита.
В клинической картине депрессивных состояний также часто присутсвуют сомато-вегетативные, сенестоипохондрические, тревожно-фобические расстройства.
При утяжелении течения в структуре депрессивных эпизодов также могут появляться психотические – бред и (реже) галлюцинации – симптомы.
Средняя продолжительность депрессивных фаз – 6 месяцев. Средняя частота депрессий - 1 фаза в 4 года. Продолжительность ремиссий в среднем составляет 4 – 5 лет.
Лечение аналогично лечению депрессивных эпизодов при биполярном аффективном расстройстве.



Циклотимия
Циклотимия - спонтанно возникающие состояния патологически измененного аффекта с чередованием периодов гипомании и неглубокой депрессии в виде отдельных или сдвоенных эпизодов (фаз), разделенных интермиссиями или развивающихся последовательно.

Клиническая картина
Фазы, среди которых преобладают депрессивные эпизоды, возникают спонтанно.
Течение заболевания может характеризоваться как чередованием эпизодов (отдельно депрессивных и гипоманиакальных или сдвоенных), разделенных светлыми промежутками, так и безремиссионным характером.
Часто присутствует сезонность возникновения фаз.

Лечение
Аналогично лечению биполярного аффективного расстройства, однако часто достаточными оказываются более низкие дозы препаратов.




Дистимия
Дистимия - хронические (длительностью не менее 2 лет) депрессии, развивающиеся (как и циклотимические) на непсихотическом уровне при минимальной выраженности аффективного расстройства.

Клиническая картина
Преобладают жалобы на снижение энергии и активности, сонливость или бессоницу, нарушение концентрации, ангедонию, пессимизм.
Различают первичную дистимию, которая обычно начинается в молодом возрасте и не связана с какими-либо редшествующими расстройствами, и вторичную дистимию, которая начинается на фоне уже существующего психического или соматического заболевания.

Лечение
Аналогично лечению депрессивной фазы биполярного аффективного расстройства.


Пример:
Больная З.М., 38 лет. Семейный анамнез отягощен рекуррентным депрессивным расстройством у отца, который неоднократно лечился в психиатрических стационарах в связи с депрессивными состояниями, в возрасте 54 лет погиб в результате суицидной попытки.
Больная заболела в возрасте 22 лет, когда впервые, без видимых причин, развилось депрессивное состояние. Перестала справляться с учебой в ВУЗе, нарушился сон, пропал аппетит, предъявляла жалобы на тоску, тревогу, чувство безнадежности, бесперспективности.
Лечилась амбулаторно, средними дозами амитриптилина, в течение нескольких месяцев состояние стабилизировалось.
В дальнейшем неоднократно переносила депрессивные эпизоды (в среднем каждые 2 года), которые характеризовались однотипностью клинических проявлений в виде выраженных тоскливых депрессий с моторной заторможенностью, бессонницей, снижением аппетита и полового влечения. Также во время обострений психического заболевания отмечаются алгии различной локализации (цефалгии, зубные боли, боли в области малого таза), по поводу которых неоднократно обследовалась у специалистов, соматической патологии не выявлялось. Лечилась преимущественно амбулаторно, отмечался хороший терапевтический ответ на антидепрессанты. Однако, после улучшения, как правило прекращала прием поддерживающей терапии, что приводило к обострениям заболевания.
Текущее обострение – в течении последних полутора месяцев: снизилось настроение, отмечались нарушения сна (трудности при засыпании, ранние пробуждения без возобновления сна), перестала ходить на работу, не справлялась с домашними делами. За это время похудела на 4 кг в связи со стойким снижением аппетита (последнюю неделю ест 1 раз в сутки при напоминании родных). Периодически, большей частью утром, отмечается тревога. Последние 2 недели принимала феназепам до 4 мг/сутки, без выраженных улучшений симптоматики. Обратилась к психиатру по настоянию родных.
При осмотре: выглядит несколько старше своего возраста, в беседе голос тихий, монотонный, ответы односложные, после пауз. Ориентирована верно. Психомоторно заторможена. Фон настроения снижен, плачет. Высказывания пессимистичны, звучат идеи малоценности, бесперспективности, не достигающие уровня бредовых. Расстройств восприятия не обнаруживает. Жалуется на тоску, бессонницу, отсутствие аппетита и полового влечения, «отсутствие энергии». Также предъявляет жалобы на постоянные ноющие мигрирующие зубные боли, не связанные с какими-либо провоцирующими факторами (тампература, давление). Наличие суицидных мыслей отрицает. К своему состоянию критична, связывает его с наличием психического заболевания, настроена на лечение.
Диагноз: рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней тяжести, с соматическими симптомами.

Дата добавления: 2017-01-14