Эндогенные психозы. Шизофрения

ЧАСТНАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ

Все психические заболевания делят по этиологическому принципу на:
•Эндогенные психозы: Шизофрения. Аффективное расстройство настроения (маниакально-депрессивный психоз)
•Экзогенные и экзогенно-органическое поражение головного мозга.
•Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ: Алкоголизм и наркомании.
•Психогенные нарушения: неврозы и реактивные психозы.
•Расстройства личности (психопатии).

Шизофрения — эндогенное психическое заболевание, характеризующееся:
•дисгармоничностью и утратой единства психических функций (мышления, эмоций, воли)
•длительным течением (непрерывным или в виде приступов)
•разной выраженностью и представленностью психических расстройств - "позитивных" (галлюцинаторно-бредовых, кататонических, аффективных и пр.) и "негативных" (приводящих к формированию дефекта эмоционально-волевой сферы).

«Расщепление» (диссоциативность, дисгармоничность) психических функций определяет название болезни («шизофрения» от греч. «шизо» — расщепляю и «френ» — разум). Именно «расщепление» психических функций обусловливает своеобразие психопатологии этого заболевания, поведения больных и особенности психического дефекта, сочетающегося с сохранностью интеллектуальных функций.

История
В основе представлений о шизофрении лежит концепция немецкого психиатра Эмиля Крепелина о "раннем слабоумии" (Dementia praecox, 1896), который объединил на основе особенностей течения (начало в молодом возрасте, непрерывное течение, исход в слабоумие), считавшиеся ранее самостоятельными, бредовые и кататонические психозы. В дальнейшем Эуген Блейлер предложил современное название болезни (1911), выделил симптомы, лежащие в ее основе ("негативные"), доказал возможность течения шизофрении без формирования выраженного дефекта личности. Это обусловило многообразие клинических форм и типов течения шизофрении, выделяемых в современных систематиках, что иногда позволяет говорить не о едином заболевании, а о группе сходных психических расстройств неясной этиологии.

Распространенность
По современным эпидемиологическим данным 0,8-1% населения в любой стране мира страдают разными формами шизофрении. Однако, учитывая хроническое течение болезни, более 50% коек психиатрических стационаров занимают больные шизофренией. Наибольшая заболеваемость отмечается в возрастном периоде 20-29 лет. Риск развития шизофрении у мужчин и женщин одинаков.

Этиология и патогенез
Этиология шизофрении достоверно не известна. Существует несколько гипотез:

•Генетическая. В наследовании шизофрении предполагается участие нескольких генов или групп генов, однако, в настоящее время специфических генов достоверно не выявлено. Конкордантность у однояйцовых близнецов (которые имеют 100%-ная общность генотипа) составляет порядка 50%, что не позволяет полностью объяснить развитие болезни наследственностью. Однако если для представителей общей популяции риск заболеть шизофренией составляет около 1%, то для родственников 1-ой линии родства (родители, дети, братья) больных шизофренией этот риск составляет 10-15%, для родственников 2-ой линии (племянники, внуки, кузены) родства – 2-6%.

•Влияние неблагоприятных факторов среды. Рассматривается влияние стрессов, переутомления, плохих бытовых условий, особенностей воспитания и внутрисемейных отношений, однако достоверно специфических факторов не выявлено.
•Другие: инфекционная, аутоиммунная, дизонтогенетическая и пр.

В патогенезе шизофрении отмечается сочетание предрасполагающих и преципитирующих (запускающих) факторов. Предрасполагающие факторы – наследственность, биологические и психосоциальные факторы. Преципитирующие факторы – социальные, средовые влияния, психогении, инфекции и т.д.
Патогенетические механизмы: нарушение обмена дофамина и серотонина.

Клиническая картина шизофрении
Клинические проявления шизофрении полиморфны и представлены различными сочетаниями двух групп симптомов:

•Негативные симптомы (основные; в своей сути уменьшение или отсутствие признаков, которые есть у нормального человека).
– Эмоциональные расстройства (эмоциональная обеднение, холодность, апатия, амбивалентность)
– Волевые нарушения (абулия, парабулия)
– Формальные нарушения мышления (резонерство, разорванное мышление, неологизмы, шперрунг)

•Позитивные симптомы (проявления, отсутствующие у психически здоровых). Представлены галлюцинаторно-бредовыми, кататоническими, аффективными, реже неврозоподобными и психопатоподобными синдромами. Особенности позитивных расстройств определяют форму болезни, а их преобладание в клинической картине говорит об обострении заболевания. Позитивные расстройства не являются специфичными для шизофрении, т.к. могут встречаться и при других заболеваниях. Решающими при диагностике являются негативные симптомы.

Типы течения шизофрении
Выделяют 3 типа течения шизофрении:
•Непрерывный тип – самый частый тип течения (>50%), характеризуется неуклонным прогрессированием негативной симптоматики с формированием эмоционально-волевого дефекта, длительным персистированием продуктивной симптоматики, которая может подвергаться редукции под воздействием лечения (лекарственные ремиссии).

•Приступообразный (рекуррентный) тип – до 20% случаев шизофрении, имеет более благоприятный прогноз, могут наблюдаться спонтанные ремиссии, нет выраженных негативных симптомов, в структуре приступов часто присутствует расстройства настроения, онейроидное помрачение сознания

•Приступообразно-прогредиентный тип - встречается в 25-30% случаев, занимает промежуточное положение между непрерывным и приступообразным типом

Формы шизофрении
Выделяют несколько форм шизофрении, наиболее важными из которых являются:
•Параноидная форма шизофрении: Самая частая форма, в клинической картине присутствует галлюцинаторно-бредовой с-м (с-м Кандинского-Клерамбо). Тип течения может быть различным, чаще непрерывное и приступообразно-прогредиентное течение

•Кататоническая форма: Ведущий синдром в клинической картине – кататонический, который может быть представлен в виде люцидной (чистой) кататонии (редко) или сочетаться с галлюцинаторно-бредовой, аффективной симптоматикой, онейроидным помрачением сознания. Тип течения может быть различным.

•Простая форма шизофрении. Представлена только негативными симптомами, которые могут достигать большой выраженности, позитивные синдромы отсутствуют, характерно непрерывное течение

•Вялотекущая шизофрения: сложна для диагностики, наиболее важен неврозоподобный тип - симптоматика имитирует неврозы, но психические проявления возникают без воздействия психических травм, имеет тенденцию к усложнению и хроническому течению, отмечаются отдельные негативные симптомы, свойственные шизофрении. Характерны полиморфные фобии и навязчивости, часто ипохондрического характера, что служит поводом для обращений к врачам различных специальностей.

Последствия шизофрении
У больных шизофренией отмечается "социальный дрейф" (снижение социального уровня жизни больных), социальная и трудовая дезадаптация, приводящая к инвалидизации.
Часто в исходе заболевания у страдающих шизофренией формируется апато-абулический дефект – выраженный дефект эмоционально-волевой сферы. Такие больные пассивны, бездеятельны, безынициативны, равнодушны к своему облику, здоровью, условиям жизни, неопрятны, не имеют общения, интересов, имеют трудности в самообслуживании, зачастую пренебрегают физиологическими потребностями, правилами гигиены.
Больные шизофрении реже вступают в брак и имеют детей. Отмечается уменьшение продолжительности жизни больных шизофренией по сравнению с общей популяцией в среднем на 10 лет. 30% больных совершают суицидные попытки, 10% совершают законченный суицид.

Дифференциальный диагноз
Наибольшие трудности при диагностике шизофрении представляет отграничение ее от аффективных психозов и психозов в отдаленных периодах черепно-мозговых травм.
При аффективных психозах, в отличие от шизофрении, редко отмечаются галлюцинаторно-бредовая симптоматики, а, в случае ее возникновения, ее содержание соответствует направлению аффекта (например, бред виновности при депрессии), не отмечается негативная симптоматика, свойственная шизофрении, нет изменений личности.
Для психозов в отдаленных периодах ЧМТ более характерно, чем для шизофрении: наличие серьезной ЧМТ в анамнезе, резидуальная неврологическая симптоматика, изменение мышления по органическому типу, провокация обострений экзогенными вредностями (интоксикации, травмы, соматические заболевания и пр).

Лечение
Для лечения обострений позитивной симптоматики и их профилактики используют антипсихотические препараты. В настоящее время существуют 2 поколения антипсихотиков:

•Препараты первого поколения (нейролептики). Вызывают экстрапирамидные побочные эффекты, не влияют на негативную симптоматику шизофрении.
Например, галоперидол (5-25 мг/сут), аминазин (25-200 мг/сут)
Данные препараты часто используются для купирования психомоторного возбуждения у больных шизофренией. Например, р-р галоперидола 0,5% 2,0 в/м (лучше сочетать с введением транквилизаторов, например, феназепама 0,1% 2,0 в/м) или р-р аминазина 2,5% 2,0 в/м (вызывает резкое снижение АД, сочетать с введением кордиамина 2,0 п/к).

•Препараты второго поколения (атипичные антипсихотики). Не вызывают экстрапирамидные побочные эффекты, способны благоприятно влиять на негативную симптоматику шизофрении.
Например, рисполепт 2-6 мг/сут, запрекса 5-20 мг/сут
Симптоматически больным шизофренией могут дополнительно назначаться: транквилизаторы (для лечения тревоги и расстройств сна), корректоры экстрапирамидной симптоматики (например, циклодол 2-6 мг/сут), антидепрессанты.

Больные шизофренией в практике врача стоматолога
В целом больные шизофренией имеют худшее состояние зубов, чем психически здоровые. Это может быть связано с влиянием сразу нескольких факторов. Так, например, больные шизофренией чаще психически здоровых людей:
•пренебрегают правилами личной гигиены (вследствие волевых расстройств),
•курят
•испытывают стресс (который зачастую сопровождается явлениями бруксизма)
•поздно обращаются за стоматологической помощью (из-за волевых расстройств и явлений социального дрейфа, отсутствия финансовых средств).
Предполагается негативное влияние длительного приема нейролептиков на состояние зубов, однако, убедительных данных об этом нет.
Больные шизофренией могут представлять опасность для себя и окружающих при обострениях продуктивной симптоматики (наиболее опасны в этом отношении императивные (приказывающие) галлюцинации, состояния кататонического возбуждения, депрессивно-бредовые состояния с идеями виновности). Однако вне стен психиатрической больницы страдающие шизофренией в большинстве случаев находятся в состоянии ремиссии и не представляют опасности. При этом многие больные, вследствие волевых расстройств, требуют дополнительного контроля правильности и регулярности выполнения лечебных назначений. Для уточнения психического состояния больных необходима консультация психиатра.
На приеме у стоматолога больные шизофренией могут оказаться не по стоматологическим показаниям и их требования могут быть не адекватными.

Пример:
К стоматологу обратился мужчина 37 лет с требованием удалить зуб. При осмотре показаний к удалению не выявлено. Однако, мужчина настаивал на своем. Ему был удален зуб после оформления расписки. Через две недели мужчина обратился повторно с аналогичным требованием. В дальнейшем выяснилось, что мужчина много леи страдает щизофренией. Мотивом для такого поведения послужили болезненные переживания: больной испытывал крайне неприятные ощущения в сердце («…высыхает, крошится и распыляется…»), считал, что это из-за нехватки кальция в крови. С целью «…повысить уровень кальция в крови…» решил «…удалить…» пару зубов.

Дата добавления: 2017-01-14