Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ. Алкоголизм и наркомании. 2 страница

Примеры:
Пациент на приеме у стоматолога жалуется на интенсивные боли при терапевтических манипуляциях. Анальгезия малоэффективна. В результате пациент недоволен, раздражителен, говорит, что устал, жалуется на чрезмерно болезненный характер процедур. В беседе выяснилось, что в течение 3 лет без отпусков работает менеджером в крупной компании, в последние 2 месяца нагрузка на работе сильно возросла, работает до 14 часов в день без выходных. Отмечает сильную усталость, постоянное напряжение, невозможность расслабиться, нарушения засыпаний и сонливость в течение дня, постоянную головную боль.

Студент 5 курса стоматологического факультета в начале семестра уехал на 3 месяца по семейным обстоятельствам в другой город. Вернувшись, стал интенсивно «догонять» одногруппников по всему пройденной за время отсутствия учебной программе. В течение 2 месяцев старался отработать все накопившиеся долги, спал по 3-4 часа ночью, готовился к отработкам, зачетам, экзаменам. В результате через 2 месяца стал отмечать постоянную сильную усталость, постоянную тревогу в связи с долгами и перспективой академического отпуска по неуспеваемости, невозможность усвоить информацию в связи с трудностями концентрации внимания, раздражительность, постоянные головные боли и диспептические расстройства.

Диссоциативное расстройство (конверсионное расстройство, истерический невроз)
Чаще всего стойкие и длительные истерические реакции возникают у лиц и истероидной акцентуацией характера. Как правило, к истерическим реакциям склонны лица с признаками психического инфантилизма: с несамостоятельностью суждений, внушаемостью, эгоцентризмом, эмоциональной незрелостью, аффективной лабильностью, легкой возбудимостью, впечатлительностью. Кроме того, к развитию истероневротических расстройств предрасполагает неустойчивость вегетативной системы, во многом облегчающая эмоциональные стрессовые воздействия на «область телесных процессов», обусловливающая неадекватные психогенному раздражителю бурные соматические реакции.

Распространенность.
Субклинические истерические проявления наблюдаются на протяжении жизни у 1/3 лиц в общем населении. От 5 до 15 % всех психиатрических консультаций в больнице общего типа проводится по поводу истерических расстройств. Истерические невротические расстройства, так же как и истерические реактивные психозы, наблюдаются у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин.

Клиническая картина
Клинические проявления истерии наблюдаются преимущественно в виде неврологических и соматических симптомов.

Для больных истерическим неврозом характерно:
•Стремление привлечь к себе внимание
•Состояние «условной приятности, желательности, выгодности» симптома
•Внушаемость и самовнушаемость
•Яркость эмоциональных проявления
•Демонстративность, театральность

Среди характерных свойств манифестации чувственно-двигательных симптомов истерии выделяются демонстративность, чрезмерность, экспрессивность, интенсивность проявлений; особая динамичность — изменчивость, подвижность, внезапность появления и исчезновения; обогащение и расширение круга симптомов под влиянием новой информации; «инструментальный» характер болезненных расстройств, выступающих в качестве орудия (инструмента) манипуляции окружающими (ослабление или даже исчезновение симптоматики в связи с разрешением трудной ситуации, обострение — при неудовлетворении эмоциональных потребностей). Цель манипулятивного поведения — добиться участия и помощи, привлечь внимание к своим проблемам, подчинить близких своим интересам.

В клинической картине конверсионной истерии можно выделить основные группы симптомов:
•эмоциональные расстройства
•двигательные расстройства
•расстройства чувствительности
•расстройства сенсорной сферы
•расстройства вегетативной сферы (гладкомышечной мускулатуры)

К эмоциональным расстройствам при истерии относятся разнообразные фобии, астенические расстройства, ипохондрические проявления.
Двигательные расстройства представлены нарушениями двух видов: гиперкинезами или другими непроизвольными движениями (дрожь, вздрагивания и т. п.) и проявлениями акинезии (парезы, параличи). Гиперкинезы при истерии могут иметь разнообразные формы: спазм в области височно-нижнечелюстного сустава, тики, грубый ритмичный тремор головы и конечностей, усиливающийся при фиксации внимания, блефароспазм, глоссолабиальный спазм, хореиформные движения и подергивания, но более организованные и стереотипные, чем при неврологической хорее. В отличие от органических истерические гиперкинезы зависят от эмоционального состояния, видоизменяются по механизму подражания, сочетаются с необычными позами и другими истерическими стигмами (комок в горле, обмороки), временно исчезают или ослабляются при переключении внимания или под влиянием психотерапевтических воздействий.
Иногда в ответ на психогенное воздействие, часто незначительное (мелкая ссора, неприятное известие, резкое замечание и т. п.), возникают генерализованные судорожные движения, сопровождающиеся вегетативными проявлениями и нарушением сознания, которые формируют картину истерического припадка. Симптоматика истерического припадка разнообразна, в тяжелых случаях он сопровождается потерей сознания и падением. В отличие от эпилептических пароксизмов при истерии сознание утрачивается не полностью, больной успевает упасть таким образом, чтобы избежать серьезных повреждений.
Особенно часты расстройства походки, наиболее известные под названием «астазия-абазия», заключающиеся в психогенно обусловленной невозможности стоять и ходить при отсутствии нарушений мышечного тонуса и сохранении пассивных и активных движений в положении лежа.
Реже встречаются афонии, параличи языка, мышц шеи и других мышечных групп, истерические контрактуры, поражающие суставы конечностей и позвоночника.
Топография истерических параличей обычно не соответствует расположению нервных стволов или локализации очага в ЦНС. Они охватывают либо всю конечность, либо ее часть, строго ограниченную суставной линией (нога до колена, стопа и т. п.). В отличие от органических при истерических параличах не обнаруживается патологических рефлексов и изменений сухожильных рефлексов, крайне редко встречаются мышечные атрофии.
Сенсорные нарушения чаще всего проявляются расстройствами чувствительности (в виде анестезии, гипо- и гиперестезии, парестезий) и болевыми ощущениями в различных органах и частях тела (истерические боли). Нарушения кожной чувствительности могут иметь самое причудливое расположение и конфигурацию, однако чаще всего они локализуются в области конечностей. Топография нарушений чувствительности, так же как и двигательных расстройств, чаще всего бывает произвольной. Отсюда характерные для истериков анестезии по ампутационному типу — в виде чулок или перчаток. Парестезии часто наблюдаются в лицевой области.
Расстройства зрения - концентрические, циркулярные, тубулярные сужения поля зрения, амблиопия, астенопия, скотомы. слепота и пр. Расстройства слуха - глухота с сопутствующей немотой или сурдомутизм, нарушения запаха и вкуса.
Расстройства вегетативной сферы (гладкой мускулатуры внутренностей, сфинктеров): спазмы глотки с затруднением приема пищи, спазмы пищевода – истерический комок (спазмы уретры и мочевого пузыря, явления вагинизма, спастические запоры, рвота, респираторные спазмы и тики и пр., боль во внутренних органах, оболочках, слизистых.
На фоне истерического паралича могут появиться даже трофические и вазомоторные нарушения.

Примеры:
Пациентка жалуется на постоянные парестезии в области нижней челюсти и зубную боль. При стоматологическом и неврологическом обследовании патологии не выявляется. На приеме у психиатра выяснилось, что указанные явления появляются в основном, когда приходит на нелюбимую работу. После увольнения с работы парестезии и боли исчезли.

У пациентки 18 лет, пришедшей к врачу-стоматологу, во время обследования внезапно начались генерализованные клонические судороги в течение 30 минут. Реакция зрачков на свет сохранена. Непроизвольное мочеиспускание и прикус языка отсутствовали. На задаваемые вопросы во время припадка реагировала кивком головы. После приступа наблюдалась астения. При опросе выяснилось, что пациентка с детства боится стоматологов и подобная реакция, как правило, возникает у нее на приеме. ЭЭГ без патологии.

Невроз навязчивых состояний
По МКБ-10 к рубрикам тревожных расстройств относятся тревожно-фобические расстройства (агарофобия, социальная фобия, изолированные фобии, паническое расстройство), обсессивно-компульсивное расстройство, генерализованное тревожное расстройство.

Тревожно-фобические расстройства
Это одна из наиболее распространенных форм психической патологии.

Распространенность.
Тревожно-фобические расстройства встречаются в 5 % случаев. При этом большинство пациентов наблюдаются в общемедицинской сети, где показатель их распространенности достигает 11,9 %.

Общие критерии диагностики:
•Психологические или вегетативные симптомы должны быть первичными проявлениями тревоги, а не вторичными по отношению к другим симптомам, таким, как бред или навязчивые мысли
•Тревога должна ограничиваться только или преимущественно определенными фобическими объектами или ситуациями, вызывающими страх или при мыслях о них.
•Избегание фобической ситуации (объекта) должно быть выраженным признаком
•Осознавание чрезмерности или необоснованности стремления избегнуть ситуацию.

Типы фобических расстройств:
Социальная фобия - группа фобий, сконцентрированных вокруг страха испытать внимание со стороны окружающих в сравнительно малых группах людей (вечеринка, собрание) с переживанием своей несостоятельности в чем-либо, что приводит к избеганию определенных общественных ситуаций.

Специфическая (изолированная) фобия – группа фобий, ограниченных строго определенными ситуациями, такими как: высота, гроза, темнота, полеты в самолетах, нахождение рядом с какими-то животными, мочеиспускание или дефекация в общественных туалетах, прием определенной пищи, вид крови или повреждений, экзамен, закрытые пространства, лечение у стоматолога, медицинские процедуры.

Ипохондрические фобии (нозофобии) — навязчивый страх какого-либо тяжелого заболевания. Чаще всего наблюдаются кардио-, канцеро- и инсультофобии, а также сифило- и СПИДофобии.

Пример: К врачу-стоматологу обратилась пациентка пожилого возраста с жалобами на выбухание в области выходного протока слюнной железы. Пациентка тревожна, просит о помощи, рассказывает о том, что ее мать и старшая сестра страдали онкологическими заболеваниями, опасается заболеть раком. При осмотре серьезной патологии не обнаружено, после беседы с врачом пациентка успокоилась. В дальнейшем посещала стоматолога еще раз «…на всякий случай…»

Агорафобия - группа фобий, связанных с ситуациями нахождения вне дома, на открытых (или закрытых) пространствах и в сочетании с переживанием беспомощности и невозможности сразу вернуться в безопасное место (обычно – домой) или доступа к медицинской помощи. Агорафобия, как правило, манифестирует в связи с паническими атаками и по существу представляет собой боязнь оказаться в ситуации, чреватой опасностью возникновения панического приступа. В качестве типичных ситуаций, провоцирующих возникновение агорафобий, становятся поездка в метро, пребывание в магазине, среди большого скопления людей и т. п.

Пример: У пациента, который вынужден постоянно наблюдаться у врача-стоматолога в связи с хроническим тяжелым заболеванием, во время поездки в метро на прием к врачу развился приступ стенокардии. На следующий день во время очередной поездки в метро у пациента на высоте тревоги за свое здоровье развился панический приступ. В дальнейшем пациент стал избегать ситуации поездки в метро, стал пользоваться наземными видами транспорта, однако приступы паники стали повторяться ежедневно не только во время поездок, но и дома при мысли о возможной поездке. Пациент перестал выходить из дома. Развилась агарофобия и вторичная депрессия. Пациент перестал посещать стоматолога.

Обсессивно-компульсивные расстройства.
Распространенность их в населении определяется показателем 1,5—3 %. Больные обсессивно-компульсивными расстройствами составляют 1 % от всех больных, получающих лечение в психиатрических учреждениях. Такие пациенты чаще всего наблюдаются в ПНД либо в психиатрических больницах.

Клиническая картина. Начало заболевания приходится на подростковый и ранний зрелый возраст. Манифестация клинически очерченных проявлений обсессивно-компульсивных расстройств приходится на возрастной интервал 10 лет — 24 года. Навязчивости выражаются в виде обсессивных мыслей и компульсивных действий, воспринимаемых больным как нечто психологически ему чуждое, абсурдное и иррациональное.
При преобладании симптомокомплекса навязчивых сомнений больных преследуют неотвязные мысли о правильности совершенных действий или принятых решений. Содержание сомнений различно: навязчивые бытовые опасения (заперта ли дверь, достаточно ли плотно закрыты окна или водопроводные краны, выключены ли газ, электричество), сомнения, связанные со служебной деятельностью (не перепутаны ли адреса на деловых бумагах, не указаны ли неточные цифры, правильно ли сформулированы или исполнены распоряжения). Больными используются различные стратегии для сокращения времени перепроверок. В связи с этим часто развиваются ритуалы счета, система «хороших» и «плохих» чисел. В качестве ритуала может выступать феномен внезапных интроспективных ощущений. Компульсии в этих случаях прекращаются лишь после восстановления внутреннего ощущения завершенности полноты двигательного акта. Такое ощущение возникает чаще внезапно, как озарение по типу обретения как бы утраченного ранее телесного самоощущения.

Пример: На приеме у врача-стоматолога у пациента обнаружились множественные травматические повреждения слизистой языка вследствие прикуса. Выяснилось, что пациент страдает обсессивно-компульсивным расстройством и многократно прикусывал себе язык в качестве ритуала.

Паническое расстройство
Клиническая картина
Характеризуется наличием панических атак — неожиданно возникающий и быстро, в течение нескольких минут, нарастающий симптомокомплекс вегетативных расстройств (вегетативный криз — сердцебиение, стеснение в груди, ощущение удушья, нехватки воздуха, потливость, головокружение), сочетающийся с ощущением надвигающейся смерти, страхом потери сознания либо потери контроля над собой, сумасшествия. Продолжительность манифестных панических атак варьирует в широких пределах, хотя обычно не превышает 20—30 мин. В дальнейшем присоединяются вторичные проявления в виде постоянного страха возникновения новой атаки, страха оставаться одному, страха появляться в людных местах, избегания специфических ситуаций, вторичной ипохондрии, депрессивных проявлений.

Генерализованное тревожное расстройство
Клиническая картина
Характеризуется разнообразные опасениями, симптомами напряжения, вегетативной гиперактивностью, другими неспецифическими симптомами. Тревога постоянна. К симптомам напряжения относят суетливость, мышечное напряжение или боли, неспособность к релаксации, чувство нервозности, «на взводе» или психического напряжения, ощущение комка в горле или затруднения при глотании. К другим неспецифическим симптомам относят усиленное реагирование на небольшие сюрпризы или на испуг, затруднение в сосредоточении внимания или «пустота в голове» из-за тревоги или беспокойства, постоянную раздражительность, затруднение при засыпании из-за беспокойства. В рамках данного расстройства может выявиться бруксомания.



Реактивные психозы (расстройства, связанные со стрессом)
Реактивные психозы - психические нарушения психотического уровня, возникающие в результате воздействия сверхсильных потрясений, неблагоприятных событий и значимых для личности психических травм. Психогенным психозам свойственны большая по сравнению с неврозами острота, лабильность и тяжесть симптоматики, выраженные психомоторные и аффективные расстройства, бред, галлюцинации, грубые истерические нарушения (по большей части с. тлениями расстроенного сознания). Манифестация психогенного психоз; влечет за собой утрату способности критической оценки собственного состояния, контроля над поступками, адаптации к сложившейся ситуации.
С клинической точки зрения выделяются следующие формы реактивных психозов:
•Аффективно-шоковая реакция;
•Истерические психозы;
•Психогенные депрессии;
•Психогенные мании;
•Психогенные параноиды.

Клиническая картина
Различают гипер- и гипокинетическую формы острых реакций на стресс.
При гиперкинетической форме, в известной степени соответствующей реакции «двигательной бури», поведение больных теряет целенаправленность; на фоне быстро нарастающей тревоги, страха возникает хаотическое психомоторное возбуждение с беспорядочными движениями, бесцельными метаниями, стремлением куда-то бежать (фугиформная реакция). Ориентировка в окружающем нарушается. Продолжительность двигательного возбуждения невелика, оно, как правило, прекращается через 15—25 мин.
Для гипокинетической формы, соответствующей реакции «мнимой смерти», характерны состояния резкой двигательной заторможенности, доходящей до полной обездвиженности и мутизма. Больные обычно остаются на том месте, где возник аффект страха; они безучастны к происходящему вокруг, взгляд устремлен в пространство. Продолжительность ступора от нескольких часов до 2—3 дней. Переживания, относящиеся к острому периоду психоза, обычно амнезируются. По выходе из острого психоза наблюдается выраженная астения, длящаяся до 2—3 нед.

Истерические (диссоциативные) психозы представлены неоднородными по клинической картине психотическими состояниями — истерическим сумеречным помрачением сознания, псевдодеменцией, пуэрилизмом, синдромом бредоподобных фантазий, синдромом регресса личности, истерическим ступором. В зависимости от тяжести и длительности реакции в картине психоза наблюдается либо сочетание различных истерических расстройств, либо последовательная трансформация одних истерических проявлений в другие. Этот тип психогенных реакций в мирное время чаще всего наблюдается в судебно-психиатрической практике («тюремная истерия») но формируется также в связи с ситуациями утраты (смерть ближайших родственников, разрыв супружеских отношений), а также с некоторыми другими патогенными факторами. В соответствии с психодинамическими концепциями истерические психозы трактуются как «реакции вытеснения» психической травмы.

Реактивные депрессии — одна из наиболее частых форм психогенных реакций. Депрессивные состояния составляют около 40 % общего числа реактивных психозов. Развиваеются, как правило, в результате не восполнимых утрат (смерть близкого, потеря работы, престижа, жилья). Клинически может проявляться всеми основными признаками депрессивного синдрома.

В МКБ10 выделяют следующие рубрики:
Острая реакция на стресс, которая развивается в момент стрессового события. Характеризуется растерянностью, страхом, психомоторным возбуждением или ступором, паническими реакциями, сужением сознания, мнестическими нарушениями, а также нарушениями, отражающими характер экстремального воздействия (например, иллюзии колебания земли после землетрясения). Иногда возникают острые психотические состояния с дезориентировкой, сценоподобными зрительными и слуховыми галлюцинациями, в содержании которых отражаются пережитые события.

Расстройство адаптации - продолжительность не более 3 месяцев. Характеризуется неглубокими тревожными и/или неглубокими депрессивными переживаниями.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) - возникает как отставленная и/или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию (кратковременную или продолжительную) исключительно угрожающего или катастрофического характера.
Типичные признаки ПТСР включают:
•Эпизоды повторного переживания травмы в виде навязчивых воспоминаний, снов или кошмаров
•Хроническое чувство «оцепенелости» и эмоциональной притупленности
•Отчуждение от других людей
•Отсутствие реакции на окружающее
•Ангедонию (не способность переживать радость)
•Уклонение от деятельности и ситуаций, напоминающих о травме.
•Изредка бывают драматические, острые вспышки страха, паники или агрессии
•Состояние повышенной вегетативной возбудимости с повышением уровня бодрствования, усилением реакции испуга и бессонницей.
Таким образом, клиническая картина ПТСР представляется сочетанием психопатоподобных (асоциальных, эксплозивных, истерических) расстройств поведения, усугубляемых алкоголизацией, употреблением наркотиков и тяжелой неврозоподобной симптоматикой.

Специфика психогенного реагирования пациентов в условиях стоматологической практики.

Из-за отсутствия знаний о разнообразной психологической, психосоматической проблематике у стоматологических больных, еще слишком много стоматологов прибегают, к сожалению, к обычным репрессивным или авторитарным методам.

Посещение стоматолога.
Посещение стоматолога часто является стрессом, связанным со страхом ожидания, напряженностью и вегетативной дистонией. Часто больные собираются к стоматологу с чувством вины, предполагая, что сами во многом виноваты в своих проблемах.
Страх и чувство вины ведут к пренебрежению регулярными осмотрами у стоматолога.
Инструментально обусловленные трудности вербального общения и физическая близость к врачу также являются факторами, вызывающими чувство беззащитности и беспомощности. Дефицит вербального общения формирует у пациента острое чувство одиночества, впечатление, что «до него самого врачу нет дела». Причем, усиление страха и формирование чувства одиночества происходит уже в приемной стоматолога.
Такого рода страх может выражаться в различных формах реакции: избегание лечения, агрессия, кусание, физическое сопротивление, ступор, нерасслабляющимся напряжением мышц (m.masseter).

Работа в полости рта.
Работа в полости рта означает вмешательство в психологически особенно чувствительной зоне. Близкий контакт лицом к лицу может вызвать у пациента ощущение «зондирования» глубин души, раскрытия самых тайных чувств.
Часто пациент настороженно ожидает упреков в пренебрежении своими зубами и нотаций на этот счет. Это может вызвать в нем чувство, переживаемое маленьким ребенком, которого отругали. А это, в свою очередь, может вызвать чувство протеста и далее напряженности и, даже, конфликтность.

Потеря зубов.
Потеря зубов в зрелом возрасте может переживаться бессознательно как обесценивание или кастрация. Причем, между потерей отдельного зуба и ряда зубов и потерей всех зубов располагается широкий спектр психический реакций.
Так, потеря передних зубов, в силу своей заметности и влияния на речь, воспринимается как нарциссическая рана. Такие потери пытаются скрыть мимическими маневрами и стараются быстро восстановить «сияющую улыбку». А вот санации недостаточной жевательной функции в менее заметных зонах не уделяется требуемого внимания.
Полная потеря зубов (особенно в позднем возрасте) может восприниматься как шок, страх, что может привести к депрессивным переживаниям.

Протезирование.
В реконструктивной стоматологии врач все чаще встречается с психосоматическими и геропротезными проблемами. Основная проблема здесь – привыкание к протезам. На этом пути могут возникать разнообразные проблемы: жжение, затруднения при глотании, сухость, изменение вкуса, нарушение жевательной моторики, крайним вариантом может оказаться их полная непереносимость. Причем, все эти проявления чаще не связаны с техническими ошибками и аллергическими реакциями.
Очень важное значение в профилактике психосоматических постпротезных осложнений играет психический статус пациента в момент установки протеза.

Дисфункциональные заболевания соматогнатического органа такие как жевательные нарушения при височно-нижнечелюстной артикуляции и полиморфные болевые феномены в области лица и головы нередко встречаются в дентофациальной ортопедии, протезной реконструкции и хирургической коррекции аномалий челюсти и являются проявлением депрессий и неврозов.

Дата добавления: 2017-01-14