Когнитивное реструктурирование

Раздел III. Приемы профилактики и коррекции состояния психологического стресса

Глава 16. Приемы психической саморегуляции (коррекции) стресса

Публичное выступление

Наиболее пугающее предстоящее выступление

Незапланированное выступление

Публичное выступление

Речь перед 5—10 незнакомыми людьми

Речь перед 2—3 друзьями

Репетиция с семьей

Подготовка речи

Согласие выступить

Мысль о том, что придется выступать

	Полет
Высокий уровень страха	Свободный полет
	Взлет
	Движение по взлетной полосе
	Запуск двигателей
	Посадка в самолет
	Ожидание посадки
	Проверка билетов
	Сдача багажа
	Путь к аэропорту
	Сбор вещей
Низкий уровень страха	Планирование путешествия

Рис. 6. Иерархия страхов при боязни полета и публичных выступлений

если и не сопровождается релаксацией. Происходит движе­ние по «лестнице страха», и человек преодолевает все более устрашающие объекты или ситуации, потому что снижается их напряженность путем ранее проведенной релаксации. На­конец, происходит обращение к наиболее страшному объекту, но к этому моменту уже снизилась напряженность всей шкалы страха и при появлении такого объекта он уже не пугает.

При построении «лестницы страха» надо соблюдать не­которые правила. Вначале она должна включать не более 15 событий. Путем мозгового штурма можно получить список примерно из 20—25 событий. Это важно, потому что, скорее всего, какие-то из них придется потом отбросить. Наиболее страшные события располагаются вверху. Заполняются и по­следующие ступени лестницы — важно, чтобы находящиеся в самом низу лестницы события хоть немного походили на реально устрашающие, вызывающие некоторое напряжение, необходимость их преодоления.

Для большей точности оценки уровня напряженности следует расположить объекты на шкале, присвоив каждому

из них значение от 0 до 100 в соответствии с вызываемым ими страхом (напряжением) Например, расстояние от первого со­бытия до второго может располагаться в масштабе 5 единиц, потому что они не сильно различаются по степени страха. Следующее событие может располагаться через 15 единиц, так как вызывает большее напряжение. Надо присвоить каждому событию значение, но нельзя присваивать одно значение не­скольким событиям. Шкала должна состоять примерно из 15 пунктов с относительно равными интервалами между ними. В соответствии с ростом их стрессогенности, отражающимся в расстоянии между пунктами, на то же значение должно вы­растать и субъективное ощущение дистресса.

Можно представить боязнь собак в интервале от наблюде­ния за собакой до непосредственного прикосновения к собаке, боязнь выйти из дома может быть представлена в милях от до­ма или от находящихся рядом членов семьи. Клаустрофобия может быть вычислена в размерах комнаты или во времени, проведенной в ней. Шкала страха полета может длиться от представления полета, прихода в аэропорт, наблюдения за самолетом, посадки в самолет, движения самолета по взлетной полосе и, наконец, взлета.

Перед третьим, заключительным этапом процедуры ги-посенсибилизации следует объяснить пациенту, как надо мысленно представить тот или иной объект или событие. Как уже отмечалось ранее, указанная процедура не предусматри­вает использование реальных объектов. Однако существуют приемы применения таких объектов, и технику, которую разработал J. Wolpe, можно модифицировать. Гипосенсиби-лизация с реальным объектом называется контрастной де­сенсибилизацией, или десенсибилизацией в реальных условиях (гипосенсибилизация в естественных условиях).

Пример использования такого приема снижения вос­приимчивости стрессогенного фактора приводится в работе B.C. Лобзина и М.М. Решетникова: «Пациент Н., завуч поселковой школы, 29 лет,... год назад в связи с болями в области сердца находился на обследовании в стационаре... Перед выпиской играл в шахматы с соседом по палате. Во время игры партнер внезапно скончался от остро развив­шегося кардиологического шока. После нескольких минут

464 Раздел III. Приемы профилактики и коррекции состояния психологического стресса

Глава 16. Приемы психической саморегуляции (коррекции) стресса

оцепенения Н. выпрыгнул из окна (первый этаж) и убежал домой. Таким образом, первичное развитие заболевания шло по типу аффекта, однако, в дальнейшем приобрело характер «психоаллергии».

Через некоторое время Н. стал замечать, что малейшее, даже косвенное, упоминание в разговоре, кинофильме, книге слова «смерть» вызывает у него резкое ухудшение самочув­ствия, бледность, слабость, потребность лечь, тахикардию и повышение артериального давления.

Указанные явления удерживались в течение нескольких дней. До обращения к психотерапевту лечился у невропато­лога, кардиолога и гипнолога без существенного улучшения. После ускоренного курса обучения базисным состоянием аутотренинга (6 сеансов гетеротренинга — только упражне­ния «тяжести» и «тепла») на фоне релаксации больным са­мостоятельно проведен курс аутогенной десенсибилизации. Сущность самовоздействия заключалась в многократном об­разном представлении ступенчато усиливаемого сенсорного образа, вызывающего повышенную психо-эмоциональную и вегето-сосудистую реакцию. Усиление аффектогенной эмо­циональной окраски сенсорного образа от занятия к занятию рекомендовалось «дозировать» по появлению признаков лег­кого беспокойства, однако, при этом постоянно помнить, что конечной целью этих упражнений является спокойное реаги­рование на образное представление «той самой ситуации». В качестве отправной точки больному было предложено начать с общих размышлений на тему «Жизнь имеет начало и конец», которые после выхода из аутогенного состояния должны были обязательно вербализоваться. Контрольные собеседования проводились 1 раз в три дня.

В течение двух недель больным самостоятельно было проведено около 50 сеансов лечебного аутотренинга с после­дующей вербализацией. Во время последнего собеседования с врачом при упоминании о смерти аффектогенная ситуация излагалась Н. совершенно спокойно, буквально в двух фразах: «Мы сидели, играли в шахматы, а потом он упал и умер». Веге­тативные реакции в норме. При катамнестическом наблюде­нии в течение пяти лет рецидива нет» [133, с. 222—223].

Для представления устрашающих событий существуют

два метода — представление эмоций и иллюстрированное представление. Какой из них будет более эффективным для конкретного пациента, зависит от того, насколько хорошо он умеет представлять образы. Если хорошо, то можно на­чать с эмоциональных образов. Если нуждается в конкретных стимулах и не считает себя способным хорошо представлять образы, то иллюстрированное представление будет лучше. В любом случае метод не повлияет на результат.

Техника представления эмоций давно используется для десенсибилизации. Представляется «лестница страха», как будто просматривается картинка или фильм. Картинка дела­ется настолько яркой, насколько возможно ее приблизить к обычному фильму. Сцены, как правило, сопровождаются эмо­циями, но следует сохранять спокойствие. Не нужно самим их стимулировать, но и не надо блокировать, избегать их. Обычно это задача врача (психотерапевта) — вызывать образ словами, чтобы сделать картинку максимально яркой. Некоторым достаточно написать на бумаге несколько слов для каждого пункта. Другие используют магнитофонную запись с голосом врача. В любом случае перед началом релаксации надо четко знать, образы каких ситуаций будут использоваться. Это легко сделать, так как за каждый сеанс надо будет представлять не более 3—4 объектов из всей «лестницы страха».

Иллюстрированное представление — это метод представ­ления устрашающих сцен на рисунках или слайдах. Вначале выбирается устрашающий стимул в виде символа. Например, одна студентка примерно с 6-летнего возраста страдала стра­хом при виде грызунов. Она занималась гипносенсибилизаци-ей, начиная только с представления картинок. Для объектов, расположенных на «лестнице» внизу, она выбрала линии, по­хожие на изображение абстрактной крысы, или мультфильмы. Для середины лестницы использовались стертые или темные изображения крыс. Выше середины были более яркие цветные картины. Около вершины — картины людей с крысой в руках. Для таких сцен можно взять слайды, рисунки, фотографии, хотя и не рекомендуется их смешивать: эффективнее одина­ковый изобразительный ряд.

Данный, заключительный этап гипносенсибилизации предусматривает воспроизведение представлений об устра-

16 В. Бодров

466 Раздел ill. Приемы профилактики и коррекции состояния психологического стресса

шающем объекте на фоне релаксации. Обычно выбирают 3—4 образа для их представления. После создания состояния глубокого расслабления следует представить первый объект на «лестнице страха». Сконцентрироваться на изображении, сделать его максимально ярким, стараясь при этом оставаться в состоянии спокойствия и расслабления. Представлять образ следует примерно в течение 1 минуты, после чего, не выходя из состояния релаксации, надо убрать образ и продолжить релаксацию в течение нескольких секунд. Эта процедура по­вторяется еще 1—2 раза, после чего надо перейти ко второму образу, расположенному выше по «лестнице», и затем то же повторить для всех образов, выбранных для первого занятия.

Как только пациент почувствует, что начинает волновать­ся, надо немедленно прекратить представление образа, снова восстановить состояние глубокой релаксации, и в течение двух минут он должен пребывать в этом состоянии, а затем вновь представить предшествующий по «лестнице» образ. Вооб­разить сцену снова при расслаблении. Если уже освоены 3—4 образа, надо остановиться на этом ощущении и продолжить занятия на следующий день. Если же неудача сразу постигла пациента, то надо попробовать снова представить образ или же представить то, что хорошо уже получалось. Иногда надо отступить на два шага «вниз по лестнице» и подниматься более медленно, по одной ситуации-образу за сеанс.

За каждое занятие отрабатывается не более 3—4 ситуаций и каждый образ представляется 2—3 раза. Обычно требуется примерно три недели для проработки всех объектов — про­должительность зависит также от характера ситуации и силы страха. Некоторые страхи могут быть «отработаны» в течение недели, а другие потребуют шесть и более недель.

Когда закончены все сеансы, достигнутый эффект прове­ряется практикой. Это следует делать постепенно. По возмож­ности сначала надо взаимодействовать со страхами, располо­женными внизу иерархии. После испытания на этом уровне, следует проверить себя с более высокими страхами и, наконец, с самыми сильными страхами. Это покажет эффект гипосенси-билизации. Хотя обычно она используется для терапии серьез­ных фобий, гипосенсибилизация через эмоциональные образы часто применяется для устранения реальных страхов.

467

Глава 16. Приемы психической саморегуляции (коррекции) стресса

Понятие «когнитивное реструктурирование» ввел A. Ellis [308]. Он считал, что иррациональные, пагубные мысли и убеждения вместе с рискованным поведением ведут к росту уровня дистресса, и полагал, что для преодоления дистресса надо изменить мышление — применить положительные, раз­умные, повышающие самооценку способы. T.W. Decker et al. [295] сравнили результаты когнитивного реструктурирования с результатами контрольной группы, в которой не применя­лась терапия во время 12-недельной программы обучения. Они показали, что этот метод эффективно снижал стресс и иррациональность убеждений.

R. Heimberger [343] рассмотрел несколько методов, вклю­чая познавательное реструктурирование, применяемых для лечения социальных фобий. В большинстве случаев демон­стрировались положительные результаты. Однако практически невозможно было сказать, что это было влияние когнитивной реструктуризации. Результаты можно было бы также объяс­нить ростом самооценки, самопознания (или самосознания) и общим улучшением самочувствия. Это является следствием гипосенсибилизации и релаксации, которые часто смешивают с когнитивной реструктуризацией.

Один из главных компонентов когнитивного реструкту­рирования — разговор с самим собой или изменение «Я-кон-цепции». Изменение «образа Я» предполагает, что тревожные люди часто употребляют в разговоре фразы «я не могу» или «я недостоин». D. Dush et al. [306] проанализировали 69 ис­следований по теме изменения «образа Я» как основного способа терапии. В большинстве работ отмечалась повышен­ная личностная тревожность, характерные изменения речи и заниженная самооценка.

Результаты анализа показывают, что изменение «Я-кон-цепции» имеет положительные последствия по сравнению с контрольной группой, не подвергавшейся воздействию. После персональной терапии положительный эффект был в два раза сильнее, чем в контроле. Авторы также отметили, что действие изменения «образа Я» с годами снижается, что также свиде­тельствует о влиянии индивидуальных различий при терапии.

16*

4£9

468 Раздел III. Приемы профилактики и коррекции состояния психологического стресса

Кроме того установлено, что у более уверенных в себе
пациентов успешность лечения была выше. Для достижения
успеха в использовании этого метода важна мотивация лич­
ности, что подтверждено многими исследованиями. Было
обнаружено также, что краткосрочная терапия оказывала
тот же эффект, что и долгосрочная, ставя под сомнение ее
необходимость. Гипосенсибилизация была эффективна,
но не настолько, как изменение «образа Я». Использование
релаксирующего метода не давало заметного преимущества
по сравнению с когнитивным реструктурированием лич­
ности. ■.-..

Дата добавления: 2017-01-14