Биомедицинская этика Т. Бочампа и Дж. Чилдресса 1 страница

В конце 70-х годов ХХ века в Америке стала популярной и получила академический статус так называемая биомедицинская этика, осно­ванная на систематическом анализе медицинской практики и соответ­ствующих судебных прецедентах. Впоследствии этот термин стал употребляться как синоним биоэтики, а о глобальной биоэтике Поттера на время было забыто.

То, что биоэтика, как особая дисциплина и дискурс, возникает в США, объясняется, прежде всего, особенностями американского этоса[477]. Американский этос структурирован тремя основопола­гаю­щими идеями: морализмом, мелиоризмом [478] и индивидуализмом [479].

Американский морализм уходит своими корнями в традиции пуританской морали. Императивы католической социальной доктрины охватывают практически все стороны экономической и коммерческой жизни американцев. В повседневной жизни морализм проявляется в своеобразных формах морализаторства и панморализма, когда много­численные и разнообразные аспекты индивидуального и социального существования расцениваются как имеющие безусловный моральный вес и значение. Желание американцев придавать каждому моменту своей жизни «моральное измерение» выступает типичной чертой их мента­литета. Снижение массы тела, всевозможные диеты, здоровый образ жизни, внешний эстетичный вид человека, качество питьевой воды и пищи, гуманное отношение к домашним животным — все это стано­вится предметом морализаторства, а в крайних своих прояв­лениях — сверхценностью и культом.

Мелиоризм — вера в то, что завтра будет лучше, чем сегодня, вера в прогресс и в счастливую судьбу — связан с историей освоения американского континента, становлением американской нации, хри­сти­анскими традициями провиденциализма[480] и миссионерства. Сущест­­венное влияние на формирование этой веры оказала амери­канский прагматизм Э. Эмерсона, Дж. Дьюи и У. Джеймса. Мелиоризм означает бесконечную задачу улучшения наличного бытия, беском­промиссную позицию в деле его совершенствования (как с божьего благословения, так и без него).

И, наконец, моральный индивидуализм, согласно которому каж­дый индивид рассматривается как свободный и самостоятельный моральный агент, а смысл морали и моральная ответственность — как то, что раскрывается и осуществляется благодаря усилиям отдельных личностей. Только свободные и равноправные субъекты могут обсуж­дать какие-либо этические проблемы и приходить к консенсусу. Сегод­няшний моральный индивидуализм в основном представлен юридической моделью, он выражается в заключении всевозможных «контрактов», соглашений, между различными соци­аль­ными и инди­видуальными агентами.

По мнению А. Джонсена[481], указанные особенности американ­ского этоса соединяются с целями и задачами медицинской практики: с ее давней традицией морализма и даже морализаторства в виде специфической кодексовой культуры, с ее сегодняшней верой в меди­цинский прогресс и социальные возможности свободной лично­сти, наделенной правами. На пересечении этосных, интеллектуальных и социокультурных особенностей американского общества возникает феномен биомедицинской этики.

В данной главе будет рассмотрена концепция биомедицинской этикиамериканских ученых Т. Бочампа и Дж. Чилдресса, высту­па­ющая важнейшим теоретико-методологическим основанием биоэтики.

Теоретико-методологические основания

В 1977 году выходит в свет книга Тома Бочампа и Джеймса Чилд­ресса «Принципы биомедицинской этики»[482], в которой ее авторы, по сути, предлагают совершить революционный переворот в сознании медиков — заменить традиционную медицинскую этику Гиппократа биомедицинской этикой, основанной на уважении прав и свобод пациента. Эта книга сразу привлекает к себе внимание специалистов, а ее основополагающие идеи становятся предметом активного об­суж­дения и изучения.

Биомедицинская этика быстро находит поддержку у врачей, медперсонала, организаторов здравоохранения, преподавателей меди­цинской этики, которые на собственном опыте убеждаются в ограниченности традиционных норм врачебной морали, ее несо­ответствии требованиям современной медицинской теории и практики, потребностям формирования глобальной рыночной системы и инфор­мационного общества.

В центре ее изучения — этические дилеммы, возникающие в процессе использования современных биомедицинских технологий. По мнению авторов концепции биомедицинской этики, медицинская этика не может и далее выступать исключительно как прикладная этика в узком понимании этого слова: как приложение уже известных моральных теорий к медицинским реалиям[483]. Решение возникающих в биомедицинской практике комплексных проблем предполагает объе­динение в единое целое: этических теорий; медицинских, гумани­тар­ных и социальных наук; вопросов формирования социальной и зако­­нодательной политики; разнообразных фактических данных; норм и принципов общественной морали. Для их интеграции необходимо, чтобы биомедицинская этика имела собственное теоретическое осно­вание, была дополнена метаэтикой.

Для выполнения функции связывания, интегрирования теории и практики, известных моральных теорий и практических рекомендаций, этических норм и научных фактов, Т. Бочамп и Дж. Чилдресс пред­лагают четыре этических принципа: уважения автономии личности (respect for person autonomy), «не навреди» (nonmaleficence), «делай благо» (beneficence), справедливости (justice); и четыре правила: прав­дивости (veracity), приватности (privacy), конфиденциальности (confi­dentia­lity), верности (fidelity).

Система принципов и правил биомедицинской этики, по их мне­нию, закономерно вытекает из общей морали (common morality). Как полагают авторы, всяческие инновации в стереотипах челове­чес­кого поведения начинаются с обращения к нормам общей морали, и, в пер­вую очередь, — к уже существующим, сложившимся внутри об­щест­ва, а не за его пределами, нормам. Сommon morality исходит из тради­ционных представлений о нормах и правилах общежития, разделяемых всеми членами общества, она во многом близка к так называемой морали здравого смысла (common sense moral).

До XVIII века понятие здравого смысла играло незначительную роль в развитии учения о морали. И так было до тех пор, пока Ф. Хат­чесон, Ж.-Ж. Руссо и Дж. Батлер[484] не показали в своих трудах, что интуитивное моральное чувство, присущее всем людям, играет в повседневной жизни более важную роль, чем непонятные для подав­ляющего большинства философские построения разной степени слож­ности. Продолжением этой идеи стали теории В. Франкена и В. Росса, полагавших, что в основании морального акта уже лежат некоторые инту­итивно осознаваемые человеком принципы.

Вместе с тем, понятие common morality хотя и близко, но не тож­дественно «здравому смыслу», так как базируется скорее на убеж­дении людей в существовании некоторых нравственных постулатов и принципов — «не убий», «не прелюбодействуй», сохраняй данные обещания и т.д., — чем на вере в «чистый разум» и «естественные законы». Ее также неправильно было бы отождествлять с обычной моралью как опытом повседневности или отдельными локальными практиками и традициями (которые могут совпадать с ней лишь частично). Common morality, по мнению авторов, носит универ­саль­ный характер, а вера в ее принципы подобна вере в универ­саль­ность основных прав человека.

В теории общей морали (common morality theory) этические принципы дополняются соответствующим обоснованием и методоло­гическим инструментарием, о которых пойдет речь далее. С нашей точки зрения, данная теория не может рассматриваться в качестве классической, так как в ней отсутствуют содержательные представ­ления о благе. Однако ее поло­жение в зазоре, в промежутке между моралью здравого смысла и систематизированным научным знанием о морали, дают ей право на статус метатеории или метаэтики.

Такая позиция, по мнению самих авторов, позволила им, исполь­зуя соответствующий теоретический инструментарий (элемен­ты утилитарных, деонтологических, либеральных и других моральных теорий) и ссылаясь на авторитет общепринятых в обществе моральных норм, детализировать ряд биомедицинских принципов и правил.

По мнению Бочампа и Чилдресса, принципы биомедицинской этики представляют собой реконструкцию некоторых первоначальных интуиций, очевидных суждений (paradigm judgements, considered judge­ments), имеющих высокую степень достоверности и наименьшую степень недоверия со стороны морального агента. Примером высту­пают суждения людей о вреде таких явлений как социальное нера­венство, расовая дискриминация, религиозная нетерпимость и др.[485].

Однако, даже очевидные суждения, основанные на социальных соглашениях или традициях, часто не могут дать удовлетворительного ответа на вызовы современности. Для того, чтобы они могли стать руководством к действию в нестандартных жизненных обстоятель­ствах, требуется их моральное оправдание (justification). Таким обра­зом, наличие одних только принципов недостаточно, необходима также процедура их оправдания, или обоснования. Можно выделить, по крайней мере, три основных способа оправдания: 1) дедуктивный; 2) индуктивный и 3) когерентный.

Дедуктивный метод основан на выведении моральных норм и правил поведения человека из существующих теоретических конст­рукций (от теории к практике). Индуктивный, напротив, предполагает обратное движение — «снизу вверх» — использование фактов соци­аль­­ной практики в качестве отправной точки для обсуждения и затем формирования на их основе более общих и абстрактных моральных норм, принципов и теорий. Когерентный метод содержит элементы, как первого, так и второго подхода. Он наиболее динамичен, позволяет двигаться как «сверху вниз», так и «снизу вверх», и применим для всех уровней обобщений морального мышления.

Метод когерентного обоснования позволяет специфицировать, уравновешивать и, в конечном счете, гармонизировать этические прин­ципы биомедицинской этики — уважения автономии личности, «не навреди», «делай благо» и другие — с нормами общей морали. Когерентный метод достаточно прост и удобен для анализа био­медицинских коллизий, он включает три этапа: 1) обзор некоторых аксиологических или нормативных принципов общей морали (тео­ретический этап); 2) поиск и обобщение фактов, потенциальных решений, ориентирующих исследователя на аналогии в прошлом (прагматический этап); 3) достижение когерентности предлагаемых рекомендаций с уже имевшими место случаями (прецедентами).

Цель когерентного обоснования — достижение равновесия в размышлениях, в обдумывании (reflective equilibrium) заслуживающих внимания точек зрения. Механизмами когерентности выступают: интерпретация, спецификация, противопоставление конкурирующих точек зрения и принципов, их упрощение и упорядочение в соот­ветствии с посылками определенных моральных теорий.

Интерпретация означает поиск смыслов, которые несет в себе тот или иной принцип. Спецификация рассматривается как процедура, направленная на компенсацию абстрактного характера принципа, способ его перенесения на почву реальной проблемы. Если принцип не имеет адекватной спецификации, он содержательно пуст и неэф­фективен. Например, для принципа «не навреди», уровнем специ­фикации может выступать проблема эвтаназии. Противо­по­ставление принципов подразумевает сравнительную оценку их способности представить удовлетворительное решение той или иной моральной проблемы.

В качестве примера рассмотрим известное в медицине правило верности профессиональному долгу. Интерпретация и спецификация этого правила означают, что личные интересы врача не должны препятствовать выполнению им его профессиональных обязательств, он, как профессионал, несет ответственность не только перед паци­ентом, но и семьей больного и обществом.

Однако существуют и другие моральные нормы, такие, как «не навреди», «делай благо», «говори правду», которые могут проти­востоять правилу верности. Так, в США некоторые врачи, действуя «во благо» своих пациентов, при этом нарушают правила верности и правдивости: путем фальсификации медицинских данных в страховом полисе они таким образомпомогают им получить «хорошую» стра­ховку.

Так как принципы и правила биомедицинской этики не связаны иерархически, это дает определенную свободу маневрирования и оценки их «способности» предложить «удовлетворительный выход» из той или иной ситуации. Открывается возможность для обсуждения и компромисса, когда может быть не одно морально приемлемое, пра­виль­ное решение, а два или более, имеющих равный вес в данных обстоятельствах.

Однако в дальнейшем, при помощи процедур упрощения и упорядочения принципов, осуществляется выбор какого-либо одного, этического принципа, следование которому в конкретных условиях приносит максимальную пользу здоровью и благополучию пациента. Достижение рефлексивного равновесия происходит согласно прин­ципу prima facie, означающему выбор наиболее адекватной нормы поведения из всех возможных для субъекта морали в данной ситуации. Следование этой норме будет обязательным до тех пор, пока не появятся новые обстоятельства, и она не вступит в конфликт с равным по силе или более строгим требованием.

Таким образом, в нашем случае на «выходе» мы можем прийти к необходимости следования таким этическим принципам и правилам, польза которых в начале, на «входе» в проблему, не была очевидной. Так, первоначальное правило врача «верности своему долгу» в конкретной ситуации, связанной со страхованием американских паци­ентов, может трансформироваться в принцип «делай благо», а послед­ний — в принцип уважении автономии пациента и его прав на получение качественного медицинского обслуживания.

Другой пример — принцип «не убивай». Хотя общество и нала­гает запрет на убийство человека, по мнению Бочампа и Чилдресса, не правильно было бы считать, что оно запрещено всегда и везде. Разрешение убивать людей в качестве принципа prima facie нельзя оправдать, но содействие в предотвращении ничем не устра­няемой боли и страданий по просьбе неизлечимо больных людей, так назы­ваемый ассистированный суицид, не является предо­судительным в той же степени, что и насильственное лишение жизни здоровых людей. Более того, исключение из правил общей морали в данном случае сопровождается принятием врачом по отно­шению к пациенту новых моральных обязательств. Однако, даже в этом случае табу на убийство человека не может быть просто от­брошено.

Для минимизации интуитивной составляющей в процессе приня­тия решений при выборе того или иного этического принципа в ка­чест­ве руководящего Т. Бочамп и Дж. Чилдресс предлагают соблюдать ряд условий: 1) для отказа от той или иной моральной нормы должны быть достаточные основания; 2) воплощение принципа в практику должно иметь реальные основания; 3) у принципа не должно быть альтернатив; 4) нарушения правил и обязательств должны быть минимизированы; 5) последствия этих нарушений должны быть также минимизированы.

После вводной части своей книги, содержащей теоретическое обоснование биомедицинской этики, авторы переходят к анализу ее основных принципов и их элементов, обстоятельств и условий их реализации, а также предрассудков и ошибочных моделей поведения, широко распространенных в медицинской практике.

Принципы и правила биомедицинской этики

Принцип уважения автономии личности означает в биомеди­цинской этике признание права пациента (субъекта исследования, клиента) на собственную точку зрения, свободу выбора и действия, основанные на собственных ценностях и убеждениях[486]. Следование этому принципу предполагает не только уважительное отношение к личности пациента, но и обязательство врача или медицинского работника всячески поддерживать и укреплять его способность к автономному, свободному выбору, устраняя мешающие этому факто­ры. Этот принцип может пониматься в двух смыслах: 1) действия автономной личности не должны быть объектом контроля и при­нуждения со стороны других лиц; 2) уважение точек зрения и прав отдельных личностей возможно до тех пор, пока их поведение не причиняет вред им самим или другим лицам.

Понятие автономии личности раскрывается через целый спектр таких понятий как свобода воли, аутентичность, самоуправление, право на частную жизнь и самостоятельный выбор. Наиболее важными являются — способность личностик интенциональным действиям (в соот­ветствии с некоторым собственным внутренним планом) и свобода личности от контролирующего влияния извне. Смысло­образующим центром автономии личности выступает автономный выбор, основанный на доводах разума.

Принцип уважения автономии личности (как и другие принципы) имеет статус prima facie, т.е.является приоритетным только до тех пор, пока не вступает в конфликт с другими требованиями.Например, если необходима неотложная медицинская помощь человеку, находя­щемуся в бессознательном состоянии, то данный принцип должен уступить место принципу «делай благо», а медицинская помощь должна быть оказана на основании предполагаемого, а не автономного (осознанного) согласия больного.

Чаще всего использование данного принципа ограничивается требованиями «делай благо» и «не навреди». Так, в ряде случаев автономия компетентного пациента может быть ограничена третьей стороной (обществом, органами правосудия), если существует непо­средственная опасность для здоровья и жизни самого пациента или других членов общества (риск совершения противоправных действий, эпидемии). Например, с целью предотвращения вреда, который клиент психиатрического профиля может причинить себе или же другим лицам, он может быть принудительно госпитализирован и подвергнут лечению в психиатрической больнице. Вместе с тем, применение мер недобровольного воздействия должно осуществляться, исходя из принципов необходимости и достаточности, а также — минимизации социально-правовых ограничений.

Принцип уважения автономии личности — комплексный принцип, включающий в себя разнообразные варианты «отказа» или «согласия» пациента на медицинское вмешательство. Как правило, «отказ» трактуется медицинскими работниками как «отсутствие» необ­ходимой компетентности у пациента, и, напротив, никто не сомне­вается в «компетентности» пациента, «согласившегося» на проведение медицинских мероприятий[487]. Тем не менее, такой взгляд на ком­петентность пациента не всегда обоснован. Нежелание думать и брать на себя ответственность за свое здоровье может привести его к согласию на ненужное, необязательное, инвалидизирующее или даже опасное для его жизни медицинское вмешательство.

Важным механизмом претворения в жизнь принципа уважения автономии личности выступает условие информированного согласия (ИС). В содержательном плане оно предполагает, что пациент добровольно и осознанно дает разрешение на медицинское вме­ша­тельство, и это разрешение основано на понимании соответ­ству­ющей (достаточной для принятия решения) информации, предо­ставляемой пациенту профессионалом[488].

Правило ИС — одно из базовых в биоэтике, согласно кото­рому любое биомедицинское вмешательство, в качестве обяза­тель­ного условия, должно включать специальную процедуру получения пред­ва­рительного добровольного согласия пациента или субъекта исследо­вания. Это согласие дается на основании адекватного инфор­мирования пациента о целях предполагаемого вмешательства, его продол­жи­тельности, ожидаемых последствиях, соотношении риска и пользы для жизни и здоровья, об альтернативных методах лечения, их сравни­тельной эффективности, о правах пациента, их защите и т.д.

ИС необходимо для минимизации вреда в ходе медицинского вмешательства или биомедицинских исследований, а также для за­щиты индивидуального автономного выбора. Т. Бочамп и Дж. Чилд­ресс выделяют следующие структурные компоненты ИС: 1) предва­рительные условия: компетентность и добровольность; 2) инфор­мационные элементы: сообщение информации, рекомендации, пони­мание; 3) согласие: решение, авторизация.

Необходимым «предварительным условием» ИС (gate keeping concept) и автономного выбора выступает компетентность. И хотя понятия «автономии» и «компетентности» достаточно близки, но все же между ними существует различие. «Компетентность» устанав­ливает некий порог, черту между наличием и отсутствием спо­собности выполнять какую-либо задачу. «Автономия» — понятие, мыслимое континуально, оно начинается как «внутреннее» качество, интенци­ональная способность индивида и заканчивается долго­сроч­ными результатами автономного выбора. Уважение автономии лич­ности (в особенности в медицине и здравоохранении) часто оценивается только по конечным результатам, а не по факту наличия внешних условий или внутренних возможностей.

Действие принципа уважения автономии пациента ограничи­вается в отношении тех, кто не в состоянии действовать компетентно: несо­вершеннолетних, недееспособных пациентов (возрастные границы которых в разных странах колеблются от 12 до 20 лет); пациентов, находящихся в коме или с тяжелыми психическими расстройствами; наркозависимых пациентов и др. Степень компетентности может возрастать в зависимости от способности: 1) высказывать свои пред­почтения или сообщать о выборе; 2) осознавать ситуацию и ее послед­ствия; 3) понимать соответствующую информацию; 4) обосновывать свой выбор; 5) рационально аргументировать свой выбор; 6) объяснять свой выбор, исходя из оценки соотношения польза/риск; 7) принимать разумно обоснованные решения.

Объем и качество передаваемой врачом информации может опре­деляться: 1) профессиональными традициями; 2) стандартами средне­статистического пациента; 3) субъективными стандартами.

В первом случае количество и качество передаваемой инфор­мации соответствуют нормам и традициями медицинского сообщества (но не всегда современным требованиям), а пациент, не обладающий знаниями врача-эксперта, признается неспособным самостоятельно принимать правильное решение. Второй подход предполагает, что процесс информирования определяется потребностями среднестати­стического, «разумного пациента». И только в последнем варианте учитываются индивидуальные характеристики конкретного пациента и его право решать, какая информация для него наиболее важна.

Установление особого психологического климата, в котором пациент может задать вопросы, высказаться и защитить свои истинные интересы, не менее важно, чем количество передаваемой информации. Главное при этом, чтобы стороны разделяли некоторую общую точку зрения и доверяли друг другу. Отсутствие психологического контакта или непонимание зачастую приводят к внутреннему монологу больного, что может ложно истолковывается как «согласие». Вместе с тем, «принятие решения» не должно подменять собой «процесс» получения ИС.

Если пациент является некомпетентным, то уважение автономии личности осуществляется в опосредованных, суррогатных формах, а функции «компетентного субъекта», принимающего решение отно­сительно медицинской помощи, выполняют члены семьи, родст­венники, друзья, опекуны. Известно, по крайней мере, три стандарта суррогатного решения, принимаемого третьей стороной: 1) заме­щен­ное решение (the substituted judgment standard); 2) «чистая» авто­номия (the pure autonomy standard); 3) решение в лучших интересах пациента (the best interests standard).

В первом варианте решение формально основано на принципе уважения автономии — оно принадлежит некомпетентному или неавто­­номному пациенту по факту существования его прав на автономию и приватность. Пациент имеет право решать, однако некомпетентен, чтобы сделать это (например, находится в коме). Между тем, ситуация требует незамедлительных действий (проведение срочной интенсивной терапии или, напротив, прекращения излишних, травмирующих больного процедур). Возникает вопрос: «Что бы хотел в данных обстоятельствах сам пациент?». Решение вместо больного (замещенное решение) принимают его близкие или друзья, исходя из своих знаний о его образе жизни, предпочтениях, системе ценностей. Этот стандарт наиболее популярен в западном мире, так как защищает качество человеческой жизни как индивидуальную, а некак социальную ценность.

Cтандарт «чистой автономии» предполагает, что пациент остав­ляет письменные или устные распоряжения еще до того, как стать некомпетентным, что и является основанием для действий в будущем.

Стандарт «в лучших интересах пациента», как правило, при­меняется по отношению к тем, кто никогда не был компетентен (умственно отсталые пациенты, инвалиды детства и др.). Он рас­смат­ривает интересы пациента достаточно узко, в медицинском смысле: в терминах длительности прожитой жизни (годы и месяцы), шансах ремиссии, болезненности симптомов и т.д. В этой модели внимание сосредоточивается на физической боли и физических страда­ниях. Качество жизни выступает как социальная, а не индивидуальная ценность и поэтому собственные интересы больного, его пред­став­ление о качестве жизни не берутся в расчет. Данный стандарт часто интерпретируется как достаточно гибкий, но иррелевантный по отно­шению к интересам самого пациента.

Не менее важным, чем компетентность, выступает условие добро­вольности в процессе получения ИС. Устная форма передачи информации создает благоприятную почву для манипулирования решением пациента (клиента) и может проявляться в принудительном изменении выбора пациента. Утаивание правды о состоянии больного, недостоверная или односторонняя информация о сравнительном риске вмешательства, альтернативных методах лечения, преувеличение шансов на успех предполагаемого лечения или исследования — все это может нарушить условие добровольности. В качестве средств манипуляции могут выступать экономические, социально-культурные или духовные факторы принуждения. При этом информация пре­подносится так, чтобы пациент не мог обнаружить истинные цели манипулятора.

Принцип уважения автономии личности и ИС устанавливают водораздел между двумя моделями взаимоотношений врач-пациент — автономной и патерналистической.

Автономная модель решений базируется на предположении, что благополучие пациента возрастает по мере усиления его автономии и авторитета в принятии решений относительно своего здоровья; авто­номное, т.е. само-стоятельное, само-законодательное решение паци­ента в большей степени способствует его социальному, психи­ческому и физическому благополучию, чем решение кого-либо со стороны, будь-то врач, родственник, близкий человек или друг.

Безусловно, только пациент является главным и окончательным авторитетом при решении сложных вопросов собственного благопо­лучия, однако это не означает, что врач, обладая необходимыми знаниями и опытом, должен самоустраняться, «умывать руки», каж­дый раз предоставляя пациенту «нетронутое поле» возможных реше­ний, оправдывая свое поведение принципом уважения автономии личности.

Патерналистическая модель основана на приоритете потреб­ностей пациента, а не его прав. Причем «потребности» форму­лируются не пациентом, а врачом. Патернализм объединяет целый ряд действий, начиная от сообщения неблагоприятного прогноза и закан­чивая физическим вмешательством. Различают активный и пассивный патернализм. Активный патернализм подразумевает совершение опре­деленных действий врача (например, непосредственная инъекция лекарства или словесное убеждение пациента в ее необходимости). Пассивная форма, напротив, состоит в предостережении человека от причиняющих ему вред поступков (например, от покупки сигарет).

В своих крайних проявлениях патернализм означает намеренное несогласие, пренебрежение или бесцеремонное вмешательство одного индивида в предпочтения, желания и выбор другого с «добрыми намерениями». Он может выражаться в насилии, обмане, манипуляции информацией или ее сокрытии.

В последнее время в медицинском сообществе находит поддерж­ку идея умеренного или ограниченного патернализма. Этот вид патер­нализма носит скорее убеждающий, а не насильственный харак­тер и не исключает автономии личности и необходимости получения ИС.

С точки зрения Бочампа и Чилдресса, необходимо эмоционально нейтрально реагировать на патернализм (в деятельности врача, эти­ческих комитетов или социальных работников) и с пониманием отно­ситься к проявлению патернализма там, где он жизненно необхо­дим, так как, по сути, понятие патернализма нормативно нейтрально и не может трактоваться как нечто несправедливое.

Принцип «не навреди». Этот принцип основан на максиме «никто не должен причинять зла и наносить ущерба другим людям». Имеется в виду любое зло, которое можно предотвратить либо исправить — боль, стра­дание, обида, несправедливость, лишение средств к существованию, наконец, смерть индивида. В содержа­тельном и функциональном аспектах он перекликается с исходным постулатом традиционной медицинской этики prima non nocere [489].

В медицинской практике существуют традиционные проблемы, специфицирующие принцип «не навреди»: соотношение риска и пользы медицинского вмешательства, отмена или приостановка жизнеподдерживающей терапии, выбор между экстраординарным и ординарным лечением, несоответствие предполагаемых и факти­ческих эффектов лечения.

Многие врачи и семьи больных считают, что в тяжелых случаях более правильно и нравственно сразу отказаться от любой жизне­поддерживающей терапии, чем потом приостанавливать уже начатые процедуры. Однако, именно второй случай — приостановка оказав­шихся неэффективными мероприятий — представляется более оправ­данным с моральной точки зрения, так как решение прини­мается на основании объективной оценки эффективности принима­емых мер. Отказ от возможного лечения — результат предубеж­дений, свидетельствующих о нежелании оказывать медицинскую помощь тем, кто в ней нуждается. Правильный выход видится авто­рами в том, чтобы любое медицинское решение принималось с учетом интересов и благополучия пациента.

Дата добавления: 2015-07-13