Антиаритмические препараты

Другие классификации ААП

КЛАССИФИКАЦИЯ

Клиническая фармакология антиаритмических препаратов.

2.

Введение.

Для оказания квалифицированной терапевтической и специализированной врачебной медицинской помощи в полном объеме необходимо владение навыками анализа ЭКГ и ЭКГ проб. В настоящее время невозможно представить оказание квалифицированной медицинской помощи в неотложных кардиологических ситуациях без электрокардиографических методик.

Современные методы лечения аритмий и блокад сердца включают в себя: фармакологические; электрические; хирургические; физические (рефлекторные); психофизиологические. Однако у 85-90% больных с нарушениями сердечного ритма и проводимости для лечения используются антиаритмические препараты (ААП).

Значительные трудности в выборе лечебных мероприятий у больных с нарушениями ритма сердца (НРС) испытывают не только практические врачи, но и достаточно квалифицированные кардиологи. Это связано с чрезвычайно большим разнообразием клинических форм аритмий, нередко имеющих пароксизмальный характер возникновения. В клинической практике редко удается точно определить механизм аритмии (нарушение автоматизма; триггерная активность; повторный вход импульса, зависящий или от Na-каналов или от Ca-каналов), еще труднее предсказать эффективность того или иного ААП при одинаковых клинических вариантах аритмий у разных больных.

Поскольку сердечные аритмии в основном связаны с нарушения ми электрофизиологических процессов клеточных мембран, то при классификации ААП тоже исходят из вызываемых ими электрофизиологических мембранных эффектов.

Наиболее распространенной является

3.1.1 Классификация Vaughan Williams (1984)и Harrison D.C.(1985г.):

I - мембраностабилизирующие препараты (блокаторы быстрых натриевых каналов):

А - препараты, вызывающие умеренное замедление скорости деполяризации и реполяризации (хинидин, новокаинамид, дизопирамид);

В - медикаменты, способствующие незначительному замедлению скорости деполяризации и ускорению реполяризации (лидокаин, мексилетин, дифенин);

С - Средства, вызывающие выраженное замедление скорости деполяризации при минимальном влиянии на реполяризацию (этацизин, пропафенон, флекаинид, энкаинид, лоркаинид и др.);

II - блокаторы бета-адреноергических рецепторов;

III - препараты, увеличивающие продолжительность потенциала действия и тем самым замедляющие реполяризацию (кордарон, бретилий, соталол);

IV - блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем).

Аллапинин, бонекор, этмозин, гилуритмал и некоторые другие ААП I класса труднее отнести к какому-либо определенному подклассу (разные авторы относят их к разным подклассам).

3.1.2 Подход «сицилианского гамбита»

Классификация антиаритмических препаратов, основанная на их действии на уязвимые параметры

Аритмия	Механизм	Уязвимый параметр	Точка проложения воздействия	Препараты выбора
синусовая тахикардия	повышение нормального автоматизма	фаза 4 деполяризации (укорочение)	If; ICa-T – блокада IK(ACh) – активация	бета-адренобло­каторы, М2-агонисты
некоторые идиопатические желудочковые тахикардии	повышение нормального автоматизма	фаза 4 деполяризации (укорочение)	If; ICa-T – блокада IK(ACh) – активация	блокаторы Na каналов
эктопическая предсердная тахикардия	повышенный автоматизм (ненормальный)	максимальный диастолический потенциал (гиперполяризация)	IK(ACh) – активация	M2 – агонисты
эктопическая предсердная тахикардия	повышенный автоматизм (ненормальный)	фаза 4 деполяризации (укорочение)	ICa-L; INa –блокада	блокаторы Ca или Na каналов; M2 – агонисты
ускоренный идиовентрикулярный ритм	повышенный автоматизм (ненормальный)	фаза 4 деполяризации (укорочение)	ICa-L; INa –блокада	блокаторы Ca или Na каналов
Torsade de pointes	триггерная активность, основанная на ранней постдеполяризации	укорочение потенциала действия	IK – активация	бета–агонисты, ваголитические средства (увеличение частоты)
Torsade de pointes	триггерная активность, основанная на ранней постдеполяризации	подавление ранней постдеполяризации	ICa-L; INa – блокада	Блокаторы кальциевых каналов, Mg^2+, бета-адреноблокаторы

дигиталис-индуцированные аритмии	триггерная активность, основанная на поздней постдеполяризации	перегрузка кальцием или подавление поздних постдеполяризаций	ICa-L; INa – блокада	блокаторы кальциевых каналов, блокаторы натриевых каналов
желудочковые тахикардии, связанные с активностью вегетативной нервной системы	триггерная активность, основанная на поздней постдеполяризации	перегрузка кальцием или подавление поздних постдеполяризаций	ICa-L; INa – блокада	бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов
трепетание предсердий I типа	re-entry, зависимое от натриевых каналов: первично нарушенное проведение (длинный gap)	подавление проводимости и возбудимости	INa – блокада	блокаторы натриевых каналов (кроме лидокаина, мексилетина и токаинида)
реципрокная тахикардия при синдроме WPW	re-entry, зависимое от натриевых каналов: первично нарушенное проведение (длинный gap)	подавление проводимости и возбудимости	INa – блокада	блокаторы натриевых каналов (кроме лидокаина, мексилетина и токаинида)
мономорфная желудочковая тахикардия	re-entry, зависимое от натриевых каналов: первично нарушенное проведение (длинный gap)	подавление проводимости и возбудимости	INa – блокада	блокаторы натриевых каналов
трепетание предсердий II типа	encraching проведения на рефрактерность (короткий gap)	удлинение рефрактерного периода	IK – блокада	блокаторы калиевых каналов

мерцание предсердий	encraching проведения на рефрактерность (короткий gap)	удлинение рефрактерного периода	IK, INA – блокада	блокаторы калиевых каналов? блокаторы натриевых каналов
рециипрокные тахикардии при синдроме WPW	encraching проведения на рефрактерность (короткий gap)	удлинение рефрактерного периода	IK – блокада	блокаторы калиевых каналов
полиморфная или мономорфная желудочковая тахикарди	encraching проведения на рефрактерность (короткий gap)	удлинение рефрактерного периода	INa – блокада	блокаторы натриевых каналов
re-entry в области ножек пучка Гиса	encraching проведения на рефрактерность (короткий gap)	удлинение рефрактерного периода	INa – блокада	блокаторы натриевых каналов
фибрилляция желлудочков	encraching проведения на рефрактерность (короткий gap)	удлинение рефрактерного периода	IK – блокада	блокаторы калиевых каналов
АВ узловая тахикардия	Re-entry, зависимое от кальциевых каналов	угнетение проводимости и возбудимости	ICa-L – блокада	блокаторы кальциевых каналов
реципрокная тахикардия при синдроме WPW	Re-entry, зависимое от кальциевых каналов	угнетение проводимости и возбудимости	ICa-L – блокада	блокаторы кальциевых каналов
верапамил-чувствительная желудочковая тахикардия	Re-entry, зависимое от кальциевых каналов	угнетение проводимости и возбудимости	ICa-L – блокада	блокаторы кальциевых каналов

По "частотной зависимости" эффективности ААП - по степени уменьшения скорости деполяризации в зависимости от ЧСС и по фазе преимущественного действия (Toyama J., 1988). Согласно этой классификации, препараты покласса IB считаются "быстрыми ААП" и более эффективны при тахикардиях с высокой ЧСС и при ранних желудочковых экстрасистолах (действуют во время фазы 2 - плато потенциала действия в системе Гиса-Пуркинье и в миокарде желудочков), препараты подклассов IA и IC считаются "медленными ААП" и эффективны даже при тахикардиях с относительно невысокой ЧСС и при поздних экстрасистолах, действуют во время фазы 0 - деполяризации во всех отделах сердца.

-ААП широкого спектра (кордарон);

-ААП узкого спектра (лидокаин, мекситил, дифенин), так как они эффективны только при желудочковых аритмиях. Иногда к этой группе относят и верапамил, как высокоэффективный препарат при наджелудочковых тахиаритмиях.

-"антиэктопические" (большинство ААП);

-"антифибрилляторные" (кордарон, орнид и обзидан). После введения орнида ЖЭС не исчезают (в отличие от кордарона и обзидана), но при этом не возникают ПЖТ.

Дата добавления: 2015-07-13