I В. Медикаменты, способствующие незначительному замедлению скорости деполяризации и ускорению реполяризации (лидокаин, мексилетин, дифенин)

I A. Препараты, вызывающие умеренное замедление скорости деполяризации и реполяризации (хинидин, новокаинамид, дизопирамид)

Мембраностабилизирующие препараты (блокаторы быстрых натриевых каналов)

Общее свойство всех препаратов даного класса - подавление быстрого деполяризующего тока ионов натрия внутрь клетки. В результате этого происходит снижение максимальной скорости деполяризации, замедление проведения электрических импульсов, уменьшение автоматизма и возбудимости. ААП I класса влияют также на процесс восстановления натриевых каналов и как следствие удлиняют эффективный рефрактерный период (ЭРП). Препараты класса IA умеренно замедляют скорость проведения, умеренно удлиняют потенциал действия (ПД) и ЭРП. Препараты класса IB незначительно влияют на эти показатели. Препараты класса IC значительно замедляют скорость проведения, почти не изменяя при этом продолжительность потенциала действия и ЭРП.

ХИНИДИН.

Фармакодинамика. Увеличение длительности ПД, холинолитический эффект. Хинидин смещает пороговый потенциал мембраны к более положительному значению, что вместе с с уменьшением скорости деполяризации делает клетки менее возбудимыми. Благодаря тому, что он удлиняет ЭРП предсердий и желудочков, он может в части случаев предотвращать фибрилляцию(чаще предсердий).

Применяется для купирования и профилактики приступов мерцания, менее активен при трепетании предсердий. Реже применяют его для предупреждения приступов СВ или ЖТ. Для купирования приступов лучше использовать препарат быстрого действия(хинидина сульфат), а с профилактической целью - препарат пролонгированного действия.

Пролонгированные препараты хинидина: ХИНИДИН-ДУРУЛЕС, КИНЕЛЕНТИН. Применяются для профилактики нарушений ритма (по 1-2 табл. 2-3 раза в день).

Побочные эффекты: угнетение сердечной деятельности, атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, снижение АД, тошнота, рвота, аллергические реакции.

Для определения переносимости хинидина пациенту назначают его в количестве 200 мг (1 табл.) и наблюдают за ним в течение нескольких часов - до суток. При хорошей переносимости используют хинидин сульфат в таблетках или порошках по 0,2 г натощак, до 1,2-1,6 г в сутки реже до 2 г. Существует много схем применения хинидина, например, по 0,2 через каждые 3-4 часа в первые сутки. Далее назначают поддерживающие дозы по 0,1- 0,3 г 3-5 раз в день.

НОВОКАИНАМИД (прокаинамид, пронестил).

Фармакодинамика. Уменьшает автоматизм синусового узла, возбудимость предсердий и желудочков, угнетает проведение по ДП и,особенно, по внутрижелудочковым путям. Обладает отрицательныи инотропным, сосудорасширяющим и ваголитическим действием.

Выпускается в виде табл. по 0,25 г и в ампулах по 5 и 10 мл 10% раствора.

Ограничение перорального применения в связи с низкой биодоступностью.

Применение: при пароксизмальных (наджелудочковых и желудочковых) тахикардиях, мерцании предсердий, в том числе при предвозбуждении желудочков. У больных ИМ,при неэффективности лидокаина, используется для быстрого устранения ЖЭ.

Побочные эффекты: кардиодепрессивное действие, нарушение атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, снижение АД.

В неотложных случаях новокаинамид вводят внутривенно струйно, со скоростью не более 100 мг/мин или дробно по 200 мг через 5 мин до купирования аритмии. Суммарно доза препарата не должна превышать 1 г (10 мл 10% раствора) или 17 мг/кг. Во время введения раствора важно ориентироваться на ощущения больного, эпизодически контролировать АД, продолжительность комплекса QRS и интервала Q-T. При исходной тенденции к артериальной гипотонии новокаинамид вводят из одного шприца с 0,3-0,5 мл 1% раствора мезатона или 0,1-0,25 мл 0,2% раствора норадреналина. Важно учитывать, что антиаритмический эффект (ААЭ) препарата может развиваться уже после введения 1-2 мл новокаинамида, но иногда проявляется через 15-20 мин после окончания вливания всей дозы.

ДИЗОПИРАМИД (ритмилен, ритмодан, норпейс).

Фармакодинамика. Такая же как у новокаинамида. Применяется при экстрасистолиях, ПНЖТ, особенно при синдроме предвозбуждения.

Побочные эффекты: снижение АД, сухость во рту, нарушение аккомодации, повышение внутриглазного давления,затруднение мочеиспускания.Этот препарат имеет много побочных эффектов и высокий % аритмогенности.

В неотложных случаях ритмилен вводят внутривенно в течение 3-5 мин в дозе до 2 мг/кг, в среднем 100-150 мг. Действие может проявиться сразу или через 10-15 мин после окончания иньекции. Внутрь на первый прием назначают 300 мг ритмилена, а затем - по 100-200 мг через 4-6 ч до 1200-1600 мг/сут. При почечной недостаточности дозу препарата снижают в 2 раза.

АЙМАЛИН (гилуритмал, тахмалин, ритмос).

Особенности фармакодинамики и фармакокинетики: снижает возбудимость предсердий и желудочков, проведение в АВ-узле, в желудочках и, особенно, по дополнительным путям.

Выпускается в амп. по 2 мл 2,5% раствора и в табл. по 50 мг. Используется также битартрат проаймалина (неогилуритмал), ААЭ которого выше, чем у аймалина(выпускается в табл. по 20 мг).

Применяется при нарушениях ритма, связанных с синдромом WPW, в том числе для диагностики этого синдрома (ЭКГ-признаки синдрома временно исчезают после введения 50 мг гилуритмала в/в); при экстрасистолиях или пароксизмальных тахикардиях и тахиаритмиях.

В неотложных случаях аймалин вводят внутривенно капельно в общей дозе до 1 мг/кг либо внутривенно струйно в дозе 50 мг. Эффект наступает не позднее, чем, чем через 5 мин после окончания иньекции.При расширении QRS на 25% введение следует прекратить. Для поддерживающей терапии препарат назначают внутрь по 100 мг через 6-8 ч.(так он используется главным образом для лечения стойкой Ж и СВ экстрасистолии).

ЛИДОКАИН (ксикаин) - местный анестетик с выраженным, но кратковременным ААЭ. Особенности фармакодинамики - укорочение продолжительности ПД волокон Пуркинье. Препарат особенно эффективен при реципрокных (re-entry) ЖТ ишемической природы.

Преимущественная эффективность при желудочковых формах нарушения ритма. Применяется при нарушениях ритма, связанных с инфарктом миокарда, а также при передозировке сердечных гликозидов. Обладает низкой биодоступностью, коротким периодом полувыведения.

При желудочковой тахикардии лидокаин вводят внутривенно струйно в дозе 1 мг/кг в течение 2-3 мин, при необходимости назначают повторно по 0,5 мг/кг каждые 5 мин до эффекта или общей дозы 3 мг/кг. Так как действие лидокаина кратковременно (внутривенно - 20-30 мин, в/м - до 3-4 ч), для получения длительного терапевтического эффекта прибегают к внутривенному капельному введению препарата первые 30 мин - со скоростью 4 мг/мин, затем в течение 2 ч - со скоростью 2 мг/мин и далее - со скоростью 1 мг/мин. С профилактической целью можно после струйной внутривенной иньекции 80-120 мг лидокаина сразу назначить препарат внутримышечно в дозе 300-400 мг (5 мг/кг), повторяя внутримышечные иньекции в этой же дозе каждые 3-4 ч.

При ПМА этот препарат малоэффективен.

ТРИМЕКАИН (мезокаин).

Особенности фармакодинамики и фармакокинетики. Сходство с лидокаином. Умеренная антиаритмическая активность.Выпускается в амп. по 2 мл 2% раствора.

МЕКСИЛЕТИН (мекситил).

Фармакодинамика. Близок по механизму действия к лидокаину, но более токсичен. Возможность энтерального приема, высокая активность при вентрикулярных формах нарушений ритма, продолжительный эффект при внутривенном введении. Побочные эффекты: выраженные диспептические явления, галлюциногенное действие, головокружение, брадикардия и нарушение внутрижелудочковой проводимости.

Выпускается в амп. по 10 мл 2,5% раствора(250 мг) и табл. по 50 и 200 мг.

В неотложных случаях первые 150-200 мг мекситила вводят внутривенно струйно в течение 5 мин, затем для продления эффекта осуществляют капельное вливание препарата, при этом первые 250 мг вводят за 30 мин, следующие 250 мг за 2,5-3 ч, а далее - 500 мг за 8-10 ч. Первая доза мекситила при приеме внутрь составляет 400-600 мг, затем назначают по 250 мг препарата через 4-6 ч, после чего переходят на поддерживающие дозы по 250 мг через 8 ч.

ДИФЕНИН (фенотоин, диланин)

Противосудорожный препарат с антиаритмической активностью. Фармакодинамика. Дифенин не меняет или ускоряет АВ-проведение, укорачивает интервал QT, подавляет эктопический автоматизм и постдеполяризации, вызванные сердечными гликозидами.Сохранение эффекта в условиях гипокалиемии.

Выпускается в табл. по 0,1 г. За рубежом - в амп. по 250 мг. Применяется при нарушениях ритма, связанных с гликозидной интоксикацией. С осторожностью следует использовать дифенин у пожилых больных с выраженной сердечной недостаточностью и синусовой брадикардией.

В отличие от большинства ААП этот препарат можно использовать для лечения эктопических аритмий у больных с различными нарушениями проводимости, в частности с a-v блокадой, хотя эффективность его невысока.

В неотложных случаях 250 мг дифенина вводят внутривенно за 3-5 мин. При необходимости иньекцию повторяют через 10 мин в той же дозе. Действие препарата проявляется в течение 5-10 мин после окончания введения. При приеме внутрь терапевтическая концентрация дифенина нарастает медленно. Для ускорения эффекта в 1-е сутки назначают препарат по 0,2 г 5 раз, во 2-е и 3-и - по 0,1 г 5 раз, с 4-х суток - по 0,1 г 2-4 раза. Если при применении дифенина по 0,1 г 3-4 раза в сутки его терапевтическая эффективность развивается только к 3 - 5-м суткам лечения, то при назначении по указанной выше схеме - к концу 1-х суток (Мазур Н.А., 1985).

IC. Средства, вызывающие выраженное замедление скорости деполяризации при минимальном влиянии на реполяризацию (этмозин, этацизин, пропафенон, флекаинид, энкаинид, лоркаинид и др.).

ЭТМОЗИН.

Фармакодинамика. Замедляет ток в клетку как натрия, так и кальция, угнетает проведение в СА-узле, предсердиях, системе Гиса-Пуркинье, ретроградную проводимость в АВ-узле и дополнительных путях.

Выпускается в амп. по 2 мл 2,5% раствора(50 мг) и в табл. по 100 мг.

Применяется при различных видах экстрасистолий (особенно желудочковых) и тахикардиях, в том числе и при предвозбуждении желудочков.

Для лечения стойкой экстрасистолии, а также для предупреждения атак пароксизмальной тахикардиии и МА этмозин дают внутрь по 100-200 мг 3-4 раза в сутки.

Побочные эффекты: короткий эффект при внутривенном введении, возможность развития головокружения, диплопии, потемнения в глазах, при использовании высоких доз - появление судорог..

В неотложных случаях препарат вводят внутривенно в дозе 2 мг/кг, в среднем 150 мг (6 мл 2,5% раствора) в течение 3-5 мин. Действие наступает не позднее, чем через 5 мин после окончания введения. Для поддерживающей терапии назначают внутрь на первый прием 400 мг препарата, в дальнейшем - по 200-300 мг через 8 ч (до 1г/сут).

ЭТАЦИЗИН.

Фармакодинамика. Применяют по тем же показаниям, что и этмозин, но его ААЭ и токсичность значительно выше. Особенно резко выражено угнетающее действие этацизина на внутрижелудочковую проводимость и сократительную способность сердца.

Применение при различных видах экстрасистолии, тахикардии. Побочные эффекты: выраженное угнетение синоаурикулярной и внутрижелудочковой проводимости. Строгое соблюдение скорости внутривенной инфузии(не быстрее 5-10 мин).

Выпускается по 2 мл 2,5% раствор и 50 мг в табл. В неотложных случаях вводят внутривенно капельно, в дозе 0,5 мг/кг, в среднем 50 мг, обычно со скоростью 2-3 мг/мин, но не более 5 мг/мин. Для продления эффекта назначают внутрь по 50 мг через 8 ч (до 200 мг/сут).

ПРОПАФЕНОН (ритмонорм, пролекофен).

Фармакодинамика. Увеличивает время проведения электрического импульса в предсердиях, желудочках, атриовентрикулярном узле и добавочных пучках. Однако он еще и блокирует бета-адренергические рецепторы и медленные кальциевые каналы. По этой причине ритмонорм нельзя считать типичным представителем подкласса IC, но его нельзя также полностью отнести к группе бета-адреноблокаторов. Применение: при различных видах экстрасистолии, тахикардии, в том числе и при синдроме WPW. Ритмонорм достаточно близок к идеальному антиаритмическому препарату (то есть такому препарату, который вызывает легкое ускорение проведения импульсов и ритм-зависимое увеличение продолжительности рефрактерных периодов; к этим требованиям ближе пока только кордарон) и его применение оправдано при нарушениях ритма у больных ИБС. Побочные эффекты: возникают не часто и включают такие явления как тошнота, рвота, головокружение, изменение вкусовых ощущений, усталость, головная боль, нарушение зрения.

Выпускается в амп. по 35 и 70 мг(соответственно 10 и 20 мл), а также в табл. по 150 и 300 мг.

Назначается: внутрь в суточной дозе 450-600 мг (проглатывать не разжевывая, из-за горького вкуса). При внутривенном введении разовая доза составляет 1 мг/кг (то есть в среднем 1 амп или 20 мл(70 мг), вводят в течение 3-5 мин. При расширении QRS на 20% или при удлинении Q-T введение следует прекратить.Повторно внутривенно вводят через 1,5-2 ч.

Дата добавления: 2015-07-13