Клиническая картина. Патологическая анатомия

Патологическая анатомия

Для эритремии характерны изменения костного мозга, гепатоспленомегалия, переполнения всех органов и тканей кровью. В эритремической стадии в костном мозгу наблюдается тотальная гиперплазия всех трех ростков. Жировой костный мозг в диафизах костей превращается в кроветворный, красный. Созревание в эритроидном и гранулоцитарном ряду не нарушено. Выявляется гиперплазия мегакариоцитов с наличием крупных, неправильной формы клеток.

В селезенке наблюдаются полнокровие, рубцы после перенесенных инфарктов. Фолликулярная структура длительное время не изменяется. При довольно длительном течении заболевании выявляется миелоидная метаплазия с преобладанием эритропоэза.

В печени выявляется выраженное полнокровие, гиперплазия купферовских клеток, периваскулярное разрастание соединительной ткани, иногда вплоть до развития цирроза. Часто выявляются камни в желчном пузыре. Печеночные клетки имеют дистрофическое и жировое перерождение. На поздних этапах заболевания обнаруживаются очаги миелоидной метаплазии. Поджелудочная железа нередко цирротически изменяется.

В сосудах различных органов (печень, почки, головной мозг и др.) находят тромбозы.

Определяется стадией заболевания и обусловлена:

1. Увеличением массы циркулирующих эритроцитов и объема циркулирующей крови
2. Увеличением вязкости крови и замедлением кровотока
3. Увеличением количества тромбоцитов, повышающих тромбоцитарный потенциал крови
4. Включением в миелопролиферативный процесс печени и селезенки

В отечественной гематологии в течение ИП принято выделять 4 стадии с соответствующими патологическими процессами в косном мозге и селезенке.

Первая стадия ИП течет 5 лет и более, характеризуется преимущественно эритроцитозом, в косном мозге определяется панмиелоз.

Вторая А стадия. Заболевание начинается исподволь, постепенно. Общее состояние больных не страдает, но иногда больные отмечают повышенную утомляемость, снижение работоспособности, тяжесть в голове.

В развернутой фазе заболевания появляются симптомы: головные боли, головокружения, боли в области сердца, кожный зуд, боли в подложечной области, в костях, сужение полей зрения, падение остроты зрения. Нередко возникает чувство жара. «Церебральные» боли являются частым симптомом при сочетании с повышенным АД, головокружением, мучительной мигренью часто делают пациента неработоспособным.

Многие больные жалуются на кожный зуд, как правило, обычно у пациентов с эритремией, протекающей с лейкоцитозом и спленомегалией. Кожный зуд усиливается после контакта с горячей водой. Патогенез этого симптома до конца не ясен, но придается значение гистамину, повышенному ангиогенезу, раздражением интерорецепторов.

Боли в подложечной области и диспептические явления могут быть связаны с эрозивным и язвенным поражением желудка (висцеральные поражения при полицитемии).

Около 30% больных испытывают боли в костях. Причиной их возникновения является гиперпластический процесс, перестройка кости, сдавлением надкостницы. Миелофиброз, завершающий течение заболевания, также может быть причиной болей.

У 40% больных отмечаются упорные боли в ногах, причиной которых могут быть эритромегалия, макро- и микротромбозы сосудов, нижних конечностей, кровоизлияние. Многие больные жалуются на повышенную кровоточивость десен, легкое возникновение синяков на коже.

При полицитемии отмечается специфическая окраска кожного покрова. Цвет кожи и слизистых красно-цианотичный с преобладанием красно-вишневого оттенка. Отчетливо изменена окраска щек, кончиков ушей, губ, ладоней. Характерно, что цианоз мягкого неба выделяется на фоне бледной окраски твердого неба (симптом Купермана). Обращает внимание выраженная инъекция сосудов склер (симптом «кроличьих глаз»). На щеках и кончике носа, особенно у женщин, часто отмечаются телеангиоэктазии. Множественные тромбозы сосудов нижних конечности приводят к диффузному потемнению кожи голеней и стоп.

Вторым по частоте симптомом полицитемии является спленомегалия. Причин увеличения селезенки может быть несколько. Это – повышенное кровенаполнение с участием в системном миелопролиферативном процессе, тромбозы вен селезенки, инфаркты селезенки. По данным Wasserman, миелоидная метаплазия селезенки возникает у 865 больных эритропенией.

Увеличение печени наблюдается у большинства больных полицитемией, как правило, в сочетании со спленомегалией. Имеет место повышенное кровенаполнение, разрастание соединительной икании, дистрофические изменения гепатоцитов. Часто развивается желчекаменная болезнь, тромбозы печеночных вен и нижней полой вены.

Одним из серьезных тромботических осложнений у больных ИП является синдром Бадда-Киари, который приводит к летальному исходу, несмотря на лечение.

Следующий по частоте встречаемости симптом ИП – артериальная гипертензия. Обращает внимание преимущественно пожилой возраст больных с повышенным артериальным давлением.

В ряде случаев, очевидно, имеет место сочетание собственно гипертонической болезни с полицитемией, повышение цифр АД с увеличением объема циркулирующей крови в период развернутой клиники ИП. Следует отличать симптоматическую- плеторическую гипертонию, обусловленную плеторой и исчезающую по мере нормализации массы циркулирующих эритроцитов, от гипертонической болезни или артериальной гипертензии другого, не плеторического генеза. Дифференцировать эти два вида гипертонии при ИП непросто. При этом в клинике заболевании обычно более выражены церебральные симптомы, чаще развиваются сосудистые осложнения, особенно тромбозы; сама ИП реже сопровождается выраженной спленомегалией и высоким лейкоцитозом. Увеличение массы циркулирующей крови и повышение АД приводят к повышению нагрузки на сердечно-сосудистую систему, однако развитие ХСН отмечается редко и, как правило, на фоне коронарного тромбоза. Замедление тока в сосудистой сети на периферии приводит к уменьшению притока крови к правым отделам сердца и облегчает внутрисердечную гемодинамику.

Органы дыхания при ИП поражаются сравнительно редко. Можно отметить склонность к бронхитам, связанную с переполнение сосудов стромы легких замедление кровотока. Выявляются при рентгенологическом исследовании очаги пневмофиброза. При наличии выраженной легочно-сердечной недостаточности необходимо ставить под сомнение диагноз ИП.

Переполнение кровью органов брюшной полости и нарушение их кровоснабжения приводят к нарушению функции органов. Нередко больные предъявляют жалобы на болевые ощущения в подложечной области, изжогу, отрыжку. У 10-20% больных ИП осложняется язвой 12-перстной кишки или желудка. Причиной изъязвлений (Jinney) являются тромбозы или нарушение трофики слизистой.

У больных ИП почти постоянно обнаруживаются альбуминурия, чаще небольшая. Гематурия, как проявление инфарктов почек и моче-каменной болезни. Нефролитиаз при ИП может рассматриваться как ее осложнение: основе ее лежит нарушение пуринового обмена - гиперурикемия и урикозурия, что имеет место при всех миелопролиферативных заболеваниях. Часто на этом фоне присоединяется пиелонефрит.

Со стороны ЦНС наблюдаются функциональные и органические изменения. Являются характерным: заторможенность мышления, иногда эпилептоидность, прогрессирующее снижение памяти, умственной работоспособности, ишемические атаки, инсульты.

При ИП очень значимы сосудистые поражения. Наиболее часто встречаются тромбозы вен нижних конечностей, затем мозговых сосудов, коронарных, селезеночных, почечных и других. Симптомы поражении периферических сосудов (покраснение или цианоз пальцев, эритромелалгия, тромбофлебит) часто развиваются у больных с высоким тромбоцитозом периферической крови. Эритромелалгия характеризуется жгучей болью в пальцах (уменьшается при охлаждении) и повышением температурной реакцией местно. Патогенез эритромелалгии связан с нарушением метаболизма арахидоновой кислоты в тромбоцитах. Синдром Бадда-Киари, который развивается вследствие тромбоза или обструкции печеночной или нижней полой вены является грозным осложнением ИП, и часто заканчивается летально.

Наряду с тромбзами при эритремии наблюдается склонность к кровотечениям. В 30-40% больных выявляются носовые, десневые, желудочно-кишечные кровотечения. Иногда наблюдались кровоизлияния в сетчатку и тромбозы артерии глазного дна. В основе гипокоагуляции лежит замедление превращения фибриногена в фибрин, нарастая по мере увеличения гематокрита и нарушения ретракции кровяного сгустка.

Вторая Б стадия отмечается присоединением миелоидной метаплазии селезенки. Нарастает спленомегалия. В периферической крови увеличивается лейкоцитоз со сдвигом влево. Постепенно начинает развиваться миелофиброз. В селезенке усиленно разрушаются эритроциты и тромбоциты и количество их в крови уменьшается. Наблюдается стабилизация процесса без лечения.

Третья стадия – анемическая. В костном мозге прогрессирует миелофиброз с угнетением ростков кроветворения. В периферической крови крови выявляется анемия, лейко- и тромбоцитопения. Нарастает спленомегалия и кахексия.

Исходом заболевания может быть трансформация в острый лейкоз и миелодиспластический синдром.

Диагностика.

Для постановки диагноза ИП используют критерии, разработанные американской группой по изучению истинной полицитемии. Выделяют главные (А) и дополнительные (Б) признаки.

«А» 1) Увеличение МЦЭ

(>36 мл/кг мужчины и >32 мл/кг женщины).

2) Нормальное насыщение артериальной крови О2 (>92%).

3) Спленомегалия.

«Б» 1) Тромбоцитоз >400*109/л

2) Лейкоцитоз >12х10⁹/л без признаков инфекции.

3) Активность ЩФ (нейтрофилов выше 100 ед) при отсутствии лихорадки или инфекции.

4) Высокое содержание ВТ2 (более 900 пг/мл)

Диагноз ИП считается достоверным при наличии 3-х признаков категории «А», либо при наличии первых двух признаков категории «А» и двух из категории «Б». Дифференциальный диагноз ИП проводится с вторичными эритроцитозами, идиопатическим миелофиброзом, с эссенциальной тромбоцитемией.

При плеторее, спленомегалии, лейкоцитозе и тромбоцитозе диагноз эритремии сложностей не представляет, однако даже в этих случаях обязательна трепанобиопсия подвздошной кости с целью морфологического подтверждения диагноза. В 30% случаев больных эритремией при диагностике не имеют лейкоцитоза и тромбоцитоза. В этом случае при дифференциальной диагностике необходимо радиологическое измерение массы циркулирющих эритроцитов (метка 51Cr, а иногда и обмена циркулирующей плазмы с помощью сывороточного альбумина, меченного I131). При нормальной массе циркулирующих эритроцитов и уменьшенного обмена плазмы – диагностируется относительный эритроцитоз, который по данным литературы встречается в 5 раз чаще, чем абсолютный. Относительные эритроцитозы часто возникают у мужчин с избыточной массой тела, артериальной гипертензией, постоянно принимающих диуретики. Курение способствует развитию вторичного эритроцитоза, связанного с повышением содержания в крови окиси углерода до 11% (при норме 1,0-1,5%). При увеличении массы циркулирующих эритроцитов проводится дифференциальный диагноз между эритремией и абсолютными эритроцитозами. Для этого необходима артериальная оксигемометрия и измерение рО2 (в ряде случаев в покое и после нагрузки). При исключении артериальной гипоксемии определяется р50О2 и кривая диссоциации оксигемоглобина; при её сдвиге влево предполагаются гемоглобинопатии с повышенным сродством к кислороду или врожденный дефицит 2,3 дифосфоглицерата в эритроцитах. При исключении гипоксических эритроцитозов необходимо обследовать почки, а затем другие органы, при заболевании которых могут выявляться эритроцитозы. Наиболее доступна и информативна трепанобиопсия подвздошной кости, информативность которой около 90%. Неопластическую пролиферацию необходимо отличать реактивной, выявляемой при сепсисе, кровотечениях, раке, реноваскулярной гипертонии и т.д. Больные у которых причины полицитемии выявить не удалось, относятся к группе пациентов с не классифицируемой полицитемией. Цитостатическое лечение им не показано.

Дата добавления: 2015-08-31