Документація патологоанатомічних досліджень померлих

У кожному випадку патологоанатомічного дослідження в обов’язковому порядку складається протокол патологоанатомічного дослідження, який включає в себе такі розділи:

– паспортна частина з кодувальним стовпчиком та переліком питань для статистичної розробки на ЕОМ;

– клінічний епікриз;

– клінічний діагноз;

– текст протоколу розтину;

– дані гістологічного дослідження;

– патологоанатомічний діагноз;

– патологоанатомічний епікриз.

Клінічний епікриз протоколу патологоанатомічного дослідження складається патологоанатомом в лаконічній формі. Особлива увага приділяється відображенню даних про своєчасність розпізнання хвороби та первинної госпіталізації хворого.

У випадку смерті від гострих хірургічних захворювань (кишкова непрохідність, апендицит, перфоративна виразка шлунка та ін.), гострих інфекційних та інших захворювань, при яких необхідна негайна госпіталізація хворого та невідкладна операція, крім дати вказуються години початку захворювання, звернення до лікаря, госпіталізації та оперативного втручання.

В клінічному епікризі вказуються результати спеціальних досліджень, що характеризують перебіг основного захворювання (лабораторні та біохімічні дослідження крові, сечі, кісткового мозку, рентгенологічні дослідження, серологічні реакції, показники кров'яного тиску) в обсязі, необхідному для підтвердження (чи включення) даної нозологічної форми захворювання. В кінці клінічного епікризу вказуються сумарні дози антибіотиків, що вживалися, гормонів, кількість перелитої крові та кровозамінників.

У випадку настання смерті в ранньому післяопераційному періоді в клінічному епікризі протоколу патологоанатомічного дослідження наводяться докладні дані, що стосуються проведеної операції та ведення хворого в післяопераційному періоді. При цьому на окремому листку графічно (по годинах та хвилинах) відмічаються показники гемодинаміки та дихання, зміст та обсяг інфузійної терапії.

В текстовій частині протоколу патологоанатомічного дослідження докладно, послідовно та об’єктивно викладаються всі зміни, що були виявлені при розтині трупа. Спершу описується склад тіла, колір шкірного покриву та видимих слизових оболонок, вказується зріст та маса тіла. При наявності операційних рубців вказується їхня довжина, напрямок у відповідності з анатомічними ділянками, зовнішній вигляд, а також наявність в них катетерів та випускників та ін. При описуванні порожнин трупа відмічається розміщення внутрішніх органів, наявність в порожнинах вмісту та його вигляд, стан серозних оболонок. Описування внутрішніх органів в тексті протоколу слід проводити по системах в такій послідовності: головний мозок та спинний мозок, органи дихання, органи кровообігу, органи кровотворення, кістково-м’язова система.

Патологічні зміни внутрішніх органів та тканин описуються об’єктивно, без нав’язування особистої думки патологоанатома, користуючись загальноприйнятими одиницями та різновидами кольорів, уникаючи порівнянь з розміром та кольором тих чи інших предметів. При цьому не слід застосовувати діагностичну термінологію (пневмонія, нефрит тощо) та скорочення слів. Описувати зміни необхідно так, щоб не виникало їх суперечливих трактувань.

При описуванні незмінених внутрішніх органів вказуються лише їхні розміри, маса та відмічається відсутність видимих патологічних змін. Якщо які-небудь органи, не досліджуються, вказують причину.

У випадках смерті хворих після операцій, що супроводжувались видаленням тих чи інших органів або тканин, в протоколі розтину дається детальний опис операційного матеріалу та ділянки оперативного втручання, анатомічного взаємозв’язку органів та тканин, який виник після операції, стану анастомозів, культі порожнистих органів та ін.

Текстова частина протоколу патологоанатомічного дослідження завершується перерахуванням матеріалів, взятих з трупа для проведення гістологічного, бактеріологічного, бактеріоскопічного та інших досліджень.

В кінці протоколу вказується посада, прізвище та ініціали всіх посадових осіб лікувального закладу, що були присутні на розтині.

Патологоанатомічне дослідження завершується формулюванням патологоанатомічного діагнозу та складанням патологоанатомічного епікризу з виділенням безпосередньої причини та механізмів смерті, порівнянням клінічного та патологоанатомічного діагнозів, встановленням характеру та причин недоліків в наданні медичної допомоги.

Патологоанатомічний діагноз формулюється за нозологічним принципом, розширено в патогенетичній послідовності, з виділенням таких рубрик:

– основне захворювання;

– ускладнення основного захворювання;

– реанімаційні заходи;

– супутні захворювання та їх ускладнення.

В патологоанатомічному епікризі відображаються результати клініко-анатомічного аналізу, проведеного під час розтину та при порівнянні посмертного клінічного та патологоанатомічного діагнозів захворювання. Патологоанатомічний епікриз не повинен бути простим переліком клінічних та патологоанатомічних даних. У лаконічній формі в ньому слід вказати, чим хворів хворий, в яких патогенетичних зв’язках знаходяться виявлені в нього захворювання та патологічні процеси, чому неефективним було лікування, які безпосередньо причини та механізми смерті. Ступінь відображення цих питань в патологоанатомічному епікризі в конкретних випадках може бути різним.

Безпосередньою причиною смерті вважається патологічна реакція, процес, синдром, нозологічна одиниця, які призведи до незворотних змін в функціях життєво важливих органів. Безпосередньою причиною смерті може бути як основне захворювання, так і його ускладнення (крововтрата, шок, пневмонія, перитоніт та ін.).

Співставлення клінічного та патологоанатомічного діагнозів проводиться як по основному захворюванню, так і по його ускладненнях, супутніх захворюваннях.

Виписка з протоколу патологоанатомічного дослідження, включаючи патологоанатомічний діагноз, патологоанатомічний епікриз з даними співставлення прижиттєвого та патологоанатомічного діагнозів, оформляється машинописно та підшивається до історії хвороби.

Протокол патологоанатомічного дослідження підписуєпатологоанатом, що виконував розтин; перевіряє та візує завідувач патологоанатомічного відділення чи начальник патологоанатомічного бюро.

Крім підписів в протоколі мають бути розбірливо вказані їхні прізвища.

Перший примірник машинописно оформленого протоколу патологоанатомічного дослідження постійно зберігається у патологоанатомічному бюро (відділенні).

Інструкція про особливості та порядок розтину трупів дітей раннього віку,
новонароджених, мертвонароджених, викиднів та плацент

(Додаток 14)

При патологоанатомічному дослідженні трупів дітей раннього віку, новонарод­жених, мертвонароджених та викиднів при розтині черепа необхідно зберегти непошкодженими синуси твердої мозкової оболонки.

Хребет досліджується в усіх випадках для визначення міри його розтягування. Воно проявляється надзвичайною рухомістю хребців у шийному та грудному відділах по поздовжній осі хребта, а також крововиливами в передню поздовжню зв’язку відповідного міжхребцевого диска. Канал хребця розтинається не зі спини, як у дорослих, а спереду після видалення органокомплексу.

При розтині передньої стінки живота для збереження цілості пупкових судин середній розріз закінчується на 1-1,5 см вище пупкового кільця. Звідси ведуться два розрізи в напрямі внутрішньої третини пахових складок.

Обов’язково досліджується на поздовжніх розрізах нижній епіфіз стегна, де відмічаються ядра скостеніння та визначається стан лінії скостеніння хряща між епіфізом та діафізом.

Трупи викиднів масою тіла від 500г і більше, новонароджених, мертво­народжених та дітей, що померли безпосередньо після пологів, доставляються в патологоанатомічне бюро (відділення) разом з послідом. При дослідженні посліду відмічається його цілість, вага, форма, місце відходження пуповини, її діаметр та довжина. Обов’язково проводяться патогістологічні дослідження оболонок (1-2 фрагменти), пуповини (2-3 фрагменти) та плаценти (6-12 фрагментів) з різних зон.

Витяг з Наказу МОЗ України № 179 від 29.03.2006 року

«Про затвердження інструкції з визначення критеріїв перинатального періоду живонародженості та мертвонародженості. Порядок реєстрації живо- і

мертвонароджених»

Інструкція з визначення критеріїв перинатального періоду, живонародженості та мертвонародженості

Поняття та визначення

1. Перинатальний період, живонародження та мертвонародження

1.1. Перинатальний період – період, який починається з 22-го повного тижня вагітності (з 154 доби від першого дня останнього нормального менструального циклу – термін гестації, якому в нормі відповідає маса плода 500 г) і закінчується після 7 повних діб життя новонародженого (168 годин після народження).

1.2. Живонародження – вигнання або вилучення з організму матері плода, який після вигнання / вилучення (незалежно від тривалості вагітності, від того, чи перерізана пуповина і чи відшарувалась плацента) дихає або має будь-які інші ознаки життя, такі як серцебиття, пульсація пуповини, певні рухи скелетних м’язів.

1.3. Мертвонародження – вигнання або вилучення з організму матері плода з 22-го повного тижня вагітності (з 154 доби від першого дня останнього нормального менструального циклу) або масою 500 г та більше, який не дихає та не виявляє будь-яких інших ознак життя, таких як серцебиття, пульсація пуповини або певні рухи скелетних м’язів.

1.4. Плід – внутрішньоутробний продукт зачаття, починаючи з повного 12-го тижня вагітності (з 84 доби від першого дня останнього нормального менструального циклу) до вигнання/вилучення з організму матері.

1.5. Викидень (аборт) – народження плода до повного 22-го тижня вагітності зростом менше 25 см та масою менше 500 г незалежно від наявності ознак життя.

1.6. Антенатальна смерть – загибель плода, що настала у період з 22-го повного тижня вагітності (з 154 доби від першого дня останнього нормального менструального циклу) до початку пологів.

1.7. Інтранатальна смерть – загибель плода, що настала у першому або другому періоді пологів.

2. Термін вагітності та пологів, новонароджений

1.8. Термін вагітності визначається від першого дня останнього нормального менструального циклу. Термін вагітності визначається у повних днях чи повних тижнях (наприклад, період між 280-ю і 286-ю добою від першого дня останнього нормального менструального циклу, відповідає 40 тижням вагітності). Перший день останнього нормального менструального циклу необхідно оцінювати як день 0, а не день 1-й. Дні 0-6 відповідно складають «повний нульовий місячний тиждень», дні 7-13 – «повний перший тиждень», і відповідно 40-й тиждень вагітності є синонімом поняття «повні 39 тижнів». Якщо дата останньої нормальної менструації невідома, термін вагітності необхідно визначати на основі найбільш надійних клінічних ознак.

1.9. Передчасні пологи – пологи, що відбулись у період з 22-го повного тижня до закінчення 37-го тижня вагітності (154-259 діб).

2.3. Пологи у строк (термінові) – пологи, що відбулися у період з 37 повного тижня до закінчення 42-го тижня вагітності (260-293 доби).

2.4. Запізнілі пологи – пологи, що відбулися після 42-го повного тижня вагітності (на 294 добу або пізніше).

2.5. Новонароджений – живонароджена дитина, яка народилася або вилучена з організму матері після повного 22-го тижня вагітності (з 154 доби від першого дня останнього нормального менструального циклу).

2.6. Недоношений новонароджений – живонароджена дитина, що народилася у терміні вагітності з 22-го повного до 37 повного тижня вагітності (154-258 діб).

2.7. Доношений новонароджений – живонароджена дитина, що народилася у терміні вагітності від 37 повних тижнів до закінчення 42-го тижня вагітності (259-293 доби).

2.8. Переношений новонароджений – живонароджена дитина, що народилася після 42 повних тижнів вагітності (294 доби або пізніше).

3. Неонатальний період

3.1. Неонатальний період – період, що починається з моменту народження дитини до закінчення 28 повних діб після народження.

3.2. Ранній неонатальний період – період часу від моменту народження дитини до закінчення 7 діб життя (168 годин).

3.3. Пізній неонатальний період – період часу після 7 повних діб життя (з 169-ї години) до закінчення 28 діб життя.

3.4. Неонатальна смерть – смерть народженої живою дитини упродовж перших 28 повних діб життя.

3.5. Рання неонатальна (постнатальна) смерть – смерть народженої живою дитини упродовж перших 7 діб життя.

3.6. Пізня неонатальна смерть – смерть народженої живою дитини, яка настала у період після 7 повних діб життя (з 169-ї години) до закінчення 28 діб життя.

Примітка. У записі про час смерті дитини, що настала упродовж нульової доби життя, тривалість життя вказується у повних хвилинах чи годинах. У випадку смерті дитини в наступні 27 діб життя вік дитини вказується в добах.

4. Маса і зріст при народженні

4.1. Маса тіла при народженні – маса тіла новонародженого при першому зважуванні.

4.2. Мала маса тіла при народженні – маса тіла новонародженого менше 2500 г (до і включаючи 2499 г).

4.3. Дуже мала маса тіла при народженні – маса тіла новонародженого менше 1500 г (до і включаючи 1499 г).

4.4. Надзвичайно мала маса тіла при народженні – маса тіла новонародженого менше 1000 г (500-999 г).

4.5. Зріст новонародженого – довжина тіла новонародженого в сантиметрах від маківки до п’ят, яка визначається при витягнутому його положенні упродовж перших двох годин життя.

5. Зрілість новонародженого

5.1. Зрілий новонароджений – новонароджений, який має зріст 47 см і більше та/або масу 2500 г і більше. Додаткові ознаки зрілості новонародженого: розвинений підшкірний жировий шар; рожево-білий колір шкіри; пушок, збережений лише на плечовому поясі, верхніх відділах спини та плечах; складки, що займають усю підошву, досягають п’яти; яєчка, що розташовані нижче лінії зрощення; мошонка повністю вкрита складками; великі статеві губи прикривають клітор і малі статеві губи; вушні раковини розправлені і мають гострі краї; тканина молочної залози 5 мм і більше; нігті ледь виступають на кінчиках пальців; очі відкриті; місце відходження пуповини розташоване посередині між лоном та мечоподібним відростком або дещо нижче; фізіологічні рефлекси; розвинені рефлекси смоктання та ковтання; наявна реакція на світло; активні рухи кінцівок; голосний крик.

5.2. Незрілий новонароджений – новонароджений, який має зріст менше 47см та/або масу менше 2500 г. Додаткові ознаки незрілості новонародженого: морфофункціональна невідповідність органів і систем встановленому гестаційному віку.

5.3. Стан зрілості чи незрілості новонародженого визначається у кожному випадку спільно лікарями педіатром-неонатологом та акушером-гінекологом пологового будинку (відділення), який приймав пологи, і документується в карті розвитку новонародженого та в історії пологів.

5.4. Основні критерії зрілості (див. п.5.1) відносяться лише до новонароджених від одноплідних пологів. Зріст і маса зрілих новонароджених від багатоплідних пологів можуть бути менше 47см і 2500 г відповідно.

5.5. Зрілість однояйцевих новонароджених визначається за ознаками більш розви­неної дитини.

5.6. Зрілість різнояйцевих новонароджених, враховуючи можливість різних термінів запліднення, визначається за масою, довжиною і додатковими ознаками кожної дитини окремо.

Критерії перинатального періоду, живонародженості та мертвонародженості

1. Критерії перинатальногоперіоду:

– початок – повні 154 доби від першого дня останнього нормального менструального циклу;

– кінець – 168 годин життя.

2. Таким, що народився живим, є новонароджений, у якого наявна хоча б одна з таких ознак:

– дихання;

– серцебиття;

– пульсація судин пуповини;

– рухи скелетних м’язів.

1. Таким, що народився мертвим, є новонароджений, у якого немає жодної з ознак життя, а саме:

– дихання;

– серцебиття;

– пульсації судин пуповини;

– рухів скелетних м’язів.

Порядок реєстрації живонароджених і мертвонароджених

Порядок реєстрації живонароджених та мертвонароджених (далі – Порядок) є обов’язковим для усіх закладів охорони здоров’я на території України незалежно від форми власності та підпорядкування.

1. При надходженні вагітної до пологового будинку (відділення) з повного 22- го тижня вагітності відомості про жінку записуються у «Журнал обліку прийому вагітних, роділь і породіль» (ф.№ 002/о).

У випадках переривання вагітності, починаючи з повного 22-го тижня, заповнюється первинна облікова документація, а саме: «Історія пологів» (ф. № 096/о), «Журнал запису пологів у стаціонарі» (ф. № 010/о); на дітей, що народились (живими і мертвими) – «Карта розвитку новонародженого» (ф. № 097/о) та «Журнал обліку новонароджених у відділенні (палаті)» (ф. № 102/о).

Усі народжені живими при вагітності менш ніж 22 тижні підлягають виход­жуванню, на них заповнюється «Карта розвитку новонародженого» (ф. № 097/о) і здійснюється запис в окремому «Журналі обліку новонароджених у відділенні (палаті)» (ф. №102/о). Якщо вони прожили понад 7 повних діб (168 годин після народження), відомості про них вносяться у загальний «Журнал обліку новонароджених у відділенні (палаті)» як про живонароджених, які народились при передчасних пологах.

На кожний випадок народження живої дитини, яка народилась у терміні вагіт­ності 22 тижні вагітності та більше, заповнюється «Медичне свідоцтво про народ­ження» (ф. №103/о).

У разі народження дитини поза закладом охорони здоров’я «Медичне свідоцтво про народження дитини» не заповнюється, а видається «Медична довідка про перебування дитини під наглядом лікувального закладу» (ф. №103-1/о). Цей документ видає територіальний педіатричний заклад охорони здоров’я, до якого звернулися з живою новонародженою дитиною, яка народилась поза лікувальним закладом без надання медичної допомоги.

Трупи мертвонароджених або померлих протягом перших 168 годин життя плодів, які народилися при терміні вагітності між 20 та 22 тижнем, підлягають антропометрії, результати якої заносяться до «Карти розвитку новонародженого». За необхідності проводять патологоанатомічний розтин їх, результати якого у вигляді другого примірника «Протоколу патологоанатомічного дослідження трупа плода, мертвонародженого, новонародженого, дитини першого року життя» (ф. № 013-2/о) підклеюються до первинної облікової документації матері / дитини («Карта розвитку новонарод­женого»).

Трупи мертвонароджених або померлих новонароджених протягом перших 168 годин, які народились при терміні вагітності 22 тижні та більше незалежно від маси тіла, підлягають обов’язковому патологоанатомічному розтину. Примірник «Протоколу патологоанатомічного дослідження трупа плода, мертвонародженого, новонародженого, дитини першого року життя» (ф. № 013-2/о), підклеюється до первинної документації дитини «Карта розвитку новонародженого».

Примірник «Протоколу патологоанатомічного дослідження посліду» (ф. № 013-1/о) у вище зазначених випадках вноситься до «Історії пологів» (ф. № 096/о).

На кожний випадок смерті в перинатальному періоді в порядку, встановленому МОЗ, заповнюється «Лікарське свідоцтво про перинатальну смерть» (ф. № 106-2/о). У разі смерті новонародженого в перші 168 годин життя заповнюється «Медичне свідоцтво про народження» (ф. № 103/о). Зазначені первинні облікові документи реєструються у «Журналі обліку випадків перинатальної смерті» (ф. № 153/о).

2. Реєстрації в органах реєстрації актів цивільного стану підлягають:

1) народжені живими або мертвими з масою тіла 500 г і більше (або якщо маса тіла при народженні невідома, з довжиною тіла 25см і більше, або при терміні вагітності 22 тижні і більше);

2) народжені живими або мертвими з масою тіла менше 500 г при багатоплідних пологах, якщо термін вагітності становить 22 тижні і більше;

3) плоди, що народилися живими до 22-го тижня вагітності (тобто зростом менше ніж 25 см і масою тіла менше ніж 500 г) та прожили понад 7 повних діб (168 годин після народження) як живонароджені при передчасних пологах.

Реєстрація в органах реєстрації актів цивільного стану випадків смерті в пери­натальному періоді здійснюється тими закладами охорони здоров’я, у яких відбувся випадок мертвонародження або смерті новонародженого, згідно з вимогами діючих нормативно-правових актів. У разі смерті новонародженого здійснюється також реєстрація народження цієї дитини.

Дата добавления: 2017-01-14