КАТЕГОРИИ: Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748) |
Д. Н. Исаев, В. Е. Каган 1 страница
А. Н. Чехова НАЧАЛЬНАЯ СТАДИЯ И РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА У ДЕТЕЙ1 И. П. Павлов ввел в психиатрию представление о наличии двух стадий в течение шизофренического процесса: функциональной и деструктивной. То, что в течении детской шизофрении имеется функциональная стадия, подтверждают нередко встречающиеся психотические эпизоды шизофренного характера. В функциональном характере этих вспышек убеждает нас то, что после исчезновения психотических проявлений дети возвращаются к обычному состоянию. Начальную стадию, которая соответствует началу функциональной фазы шизофрении, можно рассматривать как процесс, аналогичный начинающемуся гипнотическому торможению коры головного мозга. В начале процесса корковое торможение колеблется в своей интенсивности и дает фазовые состояния различной глубины. Ввиду этого проявления болезни в начале заболевания большей частью иные, чем при дальнейшем течении. Начальные симптомы шизофрении у больных могут быть настолько сходными, что нет возможности отнести данное заболевание к той или иной форме по нашей классификации. Обычно родители обращаются к врачу не в самом начале заболевания ребенка, а много позднее, по прошествии нескольких месяцев после первых явных проявлений процесса. Поэтому об этих первых признаках шизофрении врачу приходится большей частью судить на основании анамнестических сведений, а не на основании личных наблюдений. Начальные симптомы шизофрении у взрослого проявляются в форме своеобразной нервности2. То же можно сказать и о начальной стадии шизофрении у детей. В некоторых случаях заболевание начинается остро, в других случаях мы имеем дело с постепенно развивающимся заболеванием, причем характер нервности у.детей долго остается нераспознанным. Остановимся на типичных симптомах начальной стадии шизофрении у детей при остром начале заболевания. Такими типичными симптомами обычно являются страхи, возникающие в Чехова А. Н. Течение шизофренического процесса, начавшегося в детском возрасте. М., 1963, стр. 23—32. Гиляровский А. Учебник психиатрии. М., 1954, стр. 353. связи с искаженным восприятием окружающего. Страхи появляются эпизодически и часто сопровождаются галлюцинациями. Обращают на себя внимание растерянность, затруднение контакта, особенно речевого, неадекватность поведения. Эти симптомы проявляются иногда в первые же дни заболевания. В этом периоде чаще всего наблюдаются галлюцинации общего чувства. Дети ощущают возле себя присутствие кого-то постороннего («кто-то прошел плохой»), ищут под кроватью воображаемую кошку, которая вызывает у них страх; одна девочка, идя с матерью и держа ее за руку, со страхом спрашивает: «Где мама?» Зрительные галлюцинации у детей также встречаются часто, но обычно имеют характер эпизодов. Так, Андрюша К., 2 года, в состоянии страха выкрикивал непонятную фразу: «Жук головку держит!» Эта фраза указывает на зрительный образ жука, который возникал перед ним и пугал его. Боря Н., 2 года, повторял непонятные слова «бодя», «мока», которые были связаны для него с какими-то представлениями об устрашающих образах, отражавших, по-видимому, галлюцинаторные переживания. Дети в возрасте 6—8 лет уже способны словесно оформить свои галлюцинаторные переживания. Впрочем, по собственным побуждениям дети редко рассказывают о своих галлюцинациях. Например, Аркадий М. только в возрасте 10 лет вспомнил, что, когда ему было 5 лет, он часто видел страшную женщину, причем не всю женщину, а лишь части ее тела (раньше он никогда никому об этом не рассказывал). Бывают у детей и слуховые галлюцинации, но обычно догадываться о них можно лишь по косвенным признакам. В одном случае мать передала врачу, что ее шестилетний больной сын говорил галкам: «Вы говорите, что я немец, а я молодой красноармеец». В других случаях можно заметить, что дети говорят как бы сами с собой, смеются чему-то, как будто кому-то отвечают. В более старшем возрасте возникают нестойкие бредовые идеи, стоящие, видимо, в связи с обманами чувств. Например, один заболевший ребенок боялся выходить на улицу, заявляя: «Мальчики мне уши отрежут». Эпизоды галлюцинаций и связанных с ними страхов иногда задолго предшествуют заболеванию. Например, двухлетний Лева К. ночью проснулся с криком «кошка!» и кричал несколько часов подряд (кошки в доме не было). Затем в течение 4—5 дней он боялся темноты, собственной кровати, не отпускал от себя мать. Заболевание же полностью развилось у него только через год. Мы видим, что страх, появившийся у ребенка ночью, не исчезал и в дневные часы. Грань между действительностью и галлюцинаторным переживанием у ребенка стирается. Реальность виденной им кошки не подвергается сомнению. Иногда дети начинают переживать страх, естественный только на более ранней ступени развития. Так, один наш больной мальчик, когда был маленький, боялся ходить без посторонней помощи, так как падал при ходьбе. Затем мальчик научился ходить сам. Когда он заболел (в 4 года), этот страх вновь появился. Бывают страхи, связанные, быть может, с бредовыми идеями. Например, один больной ребенок испытывал страх только перед одной определенной девочкой; по-видимому, в отношении этой девочки у него возникла какая-то бредовая идея. Страхи начальной стадии шизофрении отличаются от невротических страхов психологической непонятностью, остротой переживания, своей немотивированностью и полной убежденностью в реальности того, что их вызвало. Детей в состоянии переживания страха не удается ни отвлечь, ни успокоить, их внимание нельзя переключить на что-нибудь другое. Эта особенность рельефна и поражает тем более, что для здоровой психики характерны как раз свежесть и гибкость эмоций, легкость переключения. Инертностью процессов в коре головного мозга можно объяснить и повторяемость одних и тех же страхов у детей при рано начавшейся шизофрении. При страхах начального периода шизофрении весь облик ребенка иной, чем при невротических страхах. Дети тревожны, растерянны. Вне состояния страха их реакции на окружающий мир лишены привычной детям аффективной живости. Они раздражительны, но эта раздражительность отличается от таковой у невротиков нелепостью реакции в ответ на внешнюю причину, вызывающую раздражение. Галлюцинации часто исчезают при дальнейшем развертывании процесса, но страхи начального периода нередко сохраняются как пункты инертного возбуждения в коре головного мозга и повторяются как постоянный симптом на всех стадиях заболевания. При остром начале заболевания резко изменяется соматическое состояние ребенка. Свойственные шизофреническому процессу явления токсикоза проявляются в бледности, похудании, в ряде вегетативных расстройств, нарушении сна, в Избирательности аппетита, реже в головных болях. Наряду с вегетативными и соматическими расстройствами бросается в глаза изменение всего поведения ребенка в целом: он перестает играть, не сразу отвечает на вопросы, поступки его часто непонятны, импульсивны. Появляются отдельные кататонические эпизоды: ребенок застывает в какой-либо часто очень неудобной позе, делается молчаливым; речевой контакт становится все труднее, иногда появляется мутизм. Приводим пример острого начала заболевания, которое включает в себя ряд перечисленных симптомов. Лева М, 6V2 лет, за 3'/2 месяца до поступления в больницу сделался молчаливым, перестал сразу отвечать на вопросы, с посторонними людьми совсем перестал разговаривать. Начал онанировать; долго не засыпал, стал пуглив. Ребенок часто бывал возбужден и в такие минуты кричал, убегал от окружающих, искал под кроватью волка, медведя. Оставаться один он не. мог, сейчас же начинал кричать: «Кто-то прошел плохой». Сам с собой разговаривал, ругал кого-то. Мальчик заметно похудел и побледнел. В приведенном наблюдении при измененном соматическом состоянии у ребенка возникали галлюцинации общего чувства, зрительные и слуховые, он стал возбужденным, импульсивным. Галлюцинации в раннем возрасте трудно отличимы от иллюзий. Дети в эти годы не всегда отличают сновидения от действительности, не могут объяснить причину своих страхов даже в том случае, когда они вполне объяснимы и реальны. У детей этого возраста в редких случаях можно с уверенностью говорить о наличии галлюцинаций. У них начальные симптомы шизофрении резче всего проявляются в расстройстве поведения и речи; страхи и галлюцинации могут отсутствовать. Психиатры нередко выражают сомнение в возможности уловить проявления шизофрении у детей раннего возраста. Тем не менее поведение здорового маленького ребенка столь резко отличается от поведения ребенка, больного шизофренией, что это изменение не может остаться незамеченным. Дети утрачивают интерес к окружающему, в то время как в норме для детей этого возраста характерны живые ориентировочные реакции. Их умственное развитие начинает отставать от возраста. Особенно характерна потеря речевого контакта, искажение знакомых ребенку слов, остановка дальнейшего речевого развития. Часто вышеуказанные симптомы сопровождаются двигательным возбуждением. Примеры такого начала можно найти во многих историях болезни. Такой вариант начальной стадии шизофрении встречается и в более старшем возрасте, когда на первый план выступают изменения в поведении ребенка. Но у старших детей не отмечается распад речи, обычный у маленьких больных детей; не наблюдается у них и остановка речевого развития, поскольку речь уже достаточно развита. Диагностические ошибки при распознавании шизофрении встречаются очень часто в начале процесса, когда болезнь проявляется лишь в измененном поведении. Иногда это поведение резко не соответствует характеру ребенка до заболевания. В реакциях ребенка появляются упрямство, ряд неадекватных, неожиданных поступков, импульсивность, иногда непонятная агрессия, поведение его становится несобранным и нецелеустремленным. Дети убегают куда-то в пространство, они дурашливы, драчливы, не могут ничем заняться. Патологическая природа этого состояния до появления более ясных шизофренических симптомов (обычно нарастание разорванности в поведении, в мышлении) обнаруживается при анализе причин такого поведения. При любой форме психопатических реакций мы можем найти понятное объяснение поступкам больного, исходя из особенностей его характера и приняв во внимание причины, вызывающие эти реакции. В случае психотического поведения в начальной стадии шизофренического процесса поступки больного неожиданны и необъяснимы с точки зрения характерологических свойств ребенка и истории его предшествующего развития; указанная симптоматика в дальнейшем нарастает и обостряется без видимых причин. При таком варианте начальной стадии шизофрении на первый план выступают нарушения взаимодействия первой и второй сигнальных систем, явления разорванности, выражающиеся в неадекватном поведении. Такого рода начальную стадию можно отнести к вялотекущим формам, характеризующимся постепенно выявляющимися симптомами. Так же вяло и постепенно выявляется заболевание у тех детей, которые с раннего возраста отличаются патологическими чертами характера, дисгармонией развития, странностями поведения. В таких случаях дифференциальный диагноз между начальной стадией процесса и характерологическими чертами иногда бывает крайне труден; с уверенностью диагноз обычно может быть поставлен только в более позднем периоде болезни. Приведем примеры такого варианта начальной стадии шизофрении, при котором долгое время не отмечается черт, характерных для данного заболевания. Алик К., 6 лет, до заболевания был живым, подвижным, умным ребенком, «фантазером». Однако, несмотря на хорошую память и сообразительность, он мог считать только до пяти, играть с детьми не умел был неряшлив, не мог научиться самостоятельно одеваться, задумывался с чулком в руке, забывая о процессе одевания. Он был застенчив, боязлив, не был способен выполнять даже простейшие бытовые процессы. Заболевание ребенка начало проявляться в 5 лет. Первые признаки болезни выражались как бы в заострении черт его характера: он стал еще более рассеянным, поглощенным собой, больше фантазировал, улыбался своим мыслям. Далее в психопатологическую картину стали включаться отдельные шизофренические симптомы: ребенок не сразу отвечал на вопросы, стоял типично на одной ноге, появились аутизм, эхо-лалия, он перестал замечать окружающих. Через полгода уже имелась выраженная картина заболевания шизофренией. Дифференциальная диагностика затруднена и у тех больных, которые перенесли инфекцию, травму или психогению перед началом заболевания. Стасик Н. в 4 года перенес травму головы, после которой стал вялым, заторможенным. Весь последующий год ребенок жил в неблагоприятных условиях, без надзора, плохо питался. Постепенно мальчик становился все более и более вялым и равнодушным к окружающему. Мать объясняла это состояние физической слабостью и заброшенностью ребенка и к врачу не обращалась. Только через год после травмы, когда симптомы заболевания были уже ясно выражены, ребенка показали психиатру. К этому времени он почти перестал отвечать на вопросы и смеяться, ничем не интересовался, стал недоступен. Мать указывала на отдельные факты неадекватного поведения, периодически возникающие состояния возбуждения, на отсутствие речевого контакта. Можно было уловить и изменение мышления, словообразования. Так, ребенок, уже вполне владевший речью, вдруг начал говорить «забивок» вместо молоток, бессмысленно повторял слово «пустышки». Нарастание всех этих симптомов уже нельзя было объяснить заброшенностью и слабостью здоровья ребенка. Внимательно разбираясь в анамнестических данных, можно выявить своеобразие нервного состояния ребенка, которое уже в начальном периоде болезни должно было заставить врача усомниться в его невротическом происхождении и заподозрить шизофрению. Это своеобразие заключалось в особом состоянии растерянности, затрудненности контакта, отсутствии интереса к окружающему, слабости аффекта. Таким образом, мы смогли поставить обоснованный диагноз шизофрении у этого ребенка только на основании совокупности всех данных, так как каждый из названных симптомов в отдельности можно встретить и при других заболеваниях. Т. П. Симеон в своих работах дает опорные пункты для дифференциальной диагностики шизофрении от реактивных состояний и соматогении. Она указывает, что при реактивных состояниях следует обращать внимание на живую аффективную реакцию, на реальную причину этой реакции, на соответствие между причиной и следствием. У больных шизофренией самая незначительная причина может дать тяжелую, совершенно неадекватную реакцию, у них отмечается не свойственная здоровой детской психике склонность к инертности в переживаниях. Астенические состояния, развившись после соматических заболеваний, сопровождаются слабостью нервных клеток и явлениями охранительного торможения. Углубление этих явлений по мере удаления в сроках от момента заболевания (отсутствие контакта, падение интересов, изменение речи) заставляет заподозрить начало шизофренического процесса. Это предположение может найти подтверждение при внимательном наблюдении за играми детей, за их высказываниями: в них можно обнаружить расстройство мышления, его разорванность, снижение внимания (например, мальчик начинает приставлять ведерко к голове коровы и доит молоко из ее рогов). Очень часто начальным симптомом шизофрении является навязчивость. У маленьких детей этот симптом проявляется чаще всего в виде навязчивостей двигательного характера, у более старших — в виде навязчивых действий, навязчивых мыслей и страхов. Расценивая симптом навязчивости как один из диагностических признаков шизофрении, надо, однако, учитывать, что навязчивость может быть связана и с психогенными причинами. Шизофреническую природу этого симптома помогают выявить другие симптомы, сопутствующие явлениям навязчивости: внешне немотивированное поведение, отсутствие контакта с окружающими, нелепый характер навязчивости. Так, у Алика К. появилось навязчивое стремление ставить калоши в прихожей в определенном порядке, плевать и при этом симметрично располагать плевки на полу и т. п. Симптом навязчивости наблюдается и при остром, и при медленно наступающем заболевании шизофренией. Обычно эти симптомы единичны, рассеяны в общей картине болезни. В более старшем возрасте симптом навязчивости иногда с самого начала заболевания выступает на первый план и становится ведущим. У этих больных мы встречаемся с сохранностью интеллекта и с осознанием своей болезни. При этом на первом этапе болезни навязчивость нередко является как бы результатом травмирующих переживаний и психологически понятна. Позднее же аффект выхолащивается и связь навязчивости с травмирующим переживанием теряется. В наших наблюдениях навязчивость в большинстве случаев с самого начала не имела связи с какой-либо травмирующей причиной. Так, например, у одного ребенка имелось навязчивое стремление к отрыванию пуговиц, которое нельзя ничем мотивировать, исходя из психологических причин. Навязчивые страхи, навязчивые движения часто встречаются у детей при различного рода энцефалитах. Эти психотические проявления трудно бывает отличить от шизофренических симптомов в ранних стадиях болезни, особенно при отсутствии органических знаков. Дифференциальный диагноз шизофрении с этими формами заболевания, так же как дифференциальный диагноз других органических заболеваний центральной нервной системы с шизофренными симптомами, может быть проведен лишь при дальнейшем наблюдении за больным ребенком. Многие иностранные авторы указывают на трудность диагноза шизофрении в детстве. Бюргер Принц (Burger Prinz) говорит, что атипичность симптомов как раз типична для детской шизофрении; по мнению Лутца (Lutz), шизофрения у детей соответственно их еще не развитой личности характеризуется малодифференцированной симптоматикой, монотонностью и бедностью проявлений. Брэдли (Bradley) ссылается на многих авторов, которые считали наиболее типичными симптомами шизофрении изменение личности в сторону аутизма, потерю интереса к окружающему и нарушение контакта с людьми. Сам автор придает большое значение как диагностическому признаку изменению поведения, странностям, снижению интересов, снижению чувствительности и регрессу личности. Регресс личности ребенка отмечается почти всеми авторами. Этому явлению зарубежные авторы дают различные, причем часто неправильные объяснения. Так, например, Лимиз (Limis) пытается связать его с психоаналитической концепцией возврата к нарциссизму. Все авторы указывают на расстройство речи у маленьких детей, больных шизофренией. Десперт ставит акцент на расстройстве мышления, она указывает, что дети слишком зависят от своих матерей, хотя в то же время смотрят на них как на безличных автоматов, которые должны выполнять их желания; дети теряют возможность образовывать привязанности. Десперт перечисляет ряд признаков ранних проявлений шизофрении, например употребление слов скорее по созвучию, чем по смыслу, частое употребление третьего лица вместо личного местоимения. В качестве начальных признаков заболевания шизофренией она описывает пассивность, депрессивное состояние, дремоту днем. Лутц разбирает симптомы болезни с точки зрения возрастных проявлений. Многие симптомы, которые у взрослого указывают на наличие патологического процесса, у детей являются физиологически обоснованными проявлениями. Так, например, несвязность восприятия и поведения придает мышлению ребенка как бы галлюцинаторно-зрительный характер: куклы говорят, предметы бегают и сидят, собственный палец видит и слышит —ребенок живет в мире фантазии. Видермут (Wiedermuth) указывает, что в процессе игры у ребенка может иметь место расщепление мышления. Вследствие отсутствия логического мышления у него отсутствуют и бредовые построения. Кэппон (1953) писал, что клинические проявления симптомов шизофрении у детей характеризуются определенной группой симптомов, наличием прогрессирующего течения заболевания и поведением, не соответствующим возрасту (остановка или регресс в развитии). Разные авторы дают разное описание шизофрении у детей или в более или менее систематизированном виде, или в виде перечисления различных симптомов — склонность к уединению, грезы днем, странности поведения, странности в манере одеваться и т. д. Кэппон описывает невротическое начало шизофрении в виде страхов. Мы могли бы продолжить перечисление симптомов, на которых останавливаются зарубежные авторы. Несмотря на то что многие из этих наблюдений интересны и более или менее удачно характеризуют клиническую картину, они не дают полного и систематизированного описания заболевания детей шизофренией. С. С. Мнухин, А. Е. Зеленецкая, Д. Н. Исаев О СИНДРОМЕ «РАННЕГО ДЕТСКОГО АУТИЗМА», ИЛИ СИНДРОМЕ КАННЕРА. У ДЕТЕЙ1 В 1943 г. Каннер описал синдром «раннего детского аутизма», названный с тех пор его именем. Этот синдром, наблюдавшийся рядом исследователей и до Каннера и после него, был предметом изучения с 1930 г. и членами нашего коллектива. Литературные данные, как и наши наблюдения, свидетельствуют, что синдром «раннего аутизма» проявляется с рождения или с первых лет жизни. Выражается он в основном в отсутствии или исчезновении у детей контактов со средой, отсутствии заметного интереса к окружающему, адекватных эмоциональных реакций, а нередко и вообще каких-либо реакций на раздражители, наконец, в отсутствии целенаправленной активности и деятельности. Дети выглядят «отрешенными», «аути-стически» погруженными в мир собственных переживаний. Они бесцельно скользят «невидящим» взглядом по окружающим лицам и предметам или столь же бесцельно и стереотипно подолгу производят однообразные движения и действия с какими-либо предметами — ремнем, веревкой, водопроводным краном и др. В грудном возрасте этот синдром проявляется, по Каннеру, в том, что дети не делают встречного «облегчающего» движения, когда их берут на руки, а с 1,5—2 лет и позже он выражается помимо «аутистической изоляции» в невыносливости к перемене обстановки, в затруднительном овладении гигиеническими навыками и своеобразных нарушениях речи при сравнительно неплохом интеллекте, богатом словарном запасе, ловких движениях и «интеллигентном» внешнем облике. Речь этих детей насыщена элементами эхолалии, персеверациями, они почти никогда не обращаются с прямыми вопросами, не дают прямых ответов, говорят о себе в третьем лице. Об их желаниях и потребностях окружающие узнают или по мимике и жестам, или по отдельным никому не адресованным восклицаниям («кушать», «гулять», «он хочет спать» и т. п.). Синдром «раннего аутизма» наблюдается у мальчиков в три-четыре раза чаще, в его возникновении играют роль антенатальные и реже постнатальные вредности. Что касается патогенеза и нозологической сущности синдрома Каннера, то некоторые исследователи считают его психо- 1 Печатается по изданию: Детский аутизм. Хрестоматия. СПб., 1997, стр. 24—30. генным страданием, другие — самостоятельным заболеванием или своеобразным психозом, сочетающимся с олигофренией, третьи — проявлением ранней детской шизофрении. Ввиду недостаточной ясности и противоречивости литературных данных о симптоматологии, патогенезе и нозологической сущности синдрома Каннера мы сочли целесообразным сообщить о наших наблюдениях над 44 детьми в возрасте от 2 до 14 лет, проведенных нами в течение 5 лет. Больной Ш., 7 лет, от здоровых родителей. Беременность у матери, роды и раннее физическое развитие ребенка протекали нормально. С раннего детства отличался от сверстников: всегда был один, не любил и не умел играть с детьми, не интересовался игрушками и сказками, иногда что-то говорил сам себе. При этом не производил впечатления умственно отсталого: хорошо запоминал сказанное окружающими, знал знакомых и родных, многое понимал, знал все буквы алфавита. В клинике с детьми не общается, но и не избегает их. Бесцельно суетлив, стереотипно подпрыгивает, без всякого интереса вертит в руках игрушки. Иногда начинает собирать конструктор или складывать пирамиду, но быстро все бросает, никогда ничего не доводит до конца. К окружающему безразличен, замечает происходящее только тогда, когда оно попадает в его «поле зрения». Иногда же проявляет тонкую наблюдательность и способность правильно использовать прошлый опыт. Так, запомнив технику обследования, сам садится; протягивает руку, поясняя: «Не надо шевелиться, нажимать крепко пружину». Вопросы почти не выслушивает и дает на них обычно случайные и чаще неадекватные ответы. Однако при настойчивой стимуляции можно добиться вполне правильного ответа. Описывая картинки, сказал: «Сидят за партой мальчики и учатся», «Ребят много — это детский сад». Временами же ведет речь о предметах, которых нет на картинке, не делает никакого усилия для восприятия и осмысления ее. Наряду с глубокой апрозекси-ейг нередко отмечается тенденция к застреванию, неоднократно повторяет вопрос или дает ответ на ранее поставленный вопрос, подолгу механически возится с ремешком и др. Если удается «включить» ребенка в ситуацию, он неплохо отвечает на ряд бытовых вопросов («мама дома обед готовит, а папа на работе деньги зарабатывает, а грйчэс уехал в санаторий»). Речь чистая, запас слов большой, несмотря на отсутствие общения с окружающими. Говорит о себе в третьем лице («Боренька не хочет»). Правильно воспроизводит мельчим известных песенок, складывает по образцу простые фигуры из 5—6 гпичек. Движения быстрые и легкие, но двигательных навыков мало и осваивает их медленно. Адекватных реакций нет. Ко всем относится одинаково равнодушно. Апрозексия (а + греч. prosexis — нарушение внимания) — нарушение сосредоточения активного внимании (примеч. ред.) Никогда не вспоминает о матери, при встрече с ней не радуется, при расставании не плачет. Так же ведет себя по отношению к незнакомым лицам — не смущается в новой обстановке, садится к незнакомым на колени и т. д. Резко ослаблены не только ориентировочные, но и пищевые и зрительные реакции: сам никогда не приходит есть, положенную на подоконник конфету не пытается достать, хотя и знает, как это сделать. При повторных уколах иногда кричит: «Не хочу кольнуть»,— но тут же подает руку для укола. В соматоневрологическом состоянии существенной патологии не отмечено. Физически инфантилен, грацилен. Больной 3., 6 лет. У матери к исходу беременности разрушились зубы, были судороги в ногах. Роды затяжные (30 часов) с применением стимуляторов. Родился слабым. На 14-й день заболел пневмонией, осложнившейся диспепсией, обширными опрелостями; врачи подозревали септическое состояние. Позднее долго страдал рвотами, до 3 лет плохо спал. Ходьба и речь с 1 года. Родители заметили, что ребенок растет странным: не интересуется детьми и игрушками, беспокоен, подолгу возится с ненужными железками, говорит сам с собой, до 6 лет говорил о себе в третьем лице, вместе с тем к 5 годам почти самостоятельно научился читать и писать. Мальчик суетлив, стереотипен, трет нос, уши, бесцельно ходит по комнате, открывает шкафы, берет игрушки, но все тут же оставляет, ничем не заинтересовываясь. Одинаково ведет себя в привычной и в новой обстановке, ни на кого не обращает внимания, но иногда неожиданно подходит к незнакомому человеку, обнимает его, заглядывает в лицо и тут же убегает. Часто кажется, что он никого и ничего не замечает вокруг себя, в действительности же он неплохо регистрирует все, что пассивно попадает в его поле зрения. Спонтанная речь представляет собой повторение, а иногда и многократное «переживание» ранее виденного и слышанного. Задает много вопросов, например: «Как проходит пища и куда она идет?», «Почему кровь вытекает?». Но вопросы эти обычно ни к кому не обращает и ответы не выслушивает. Никакой целенаправленной активности, никаких интересов, тем более способности к усилию и напряжению не проявляет, но иногда охотно слушает сказки, много рисует, хотя рисунки и пояснения к ним очень странны, часто нелепы. При настойчивой фиксации внимания ребенка удается нередко добиться неплохих ответов. Так, на вопрос, о чем говорится в сказке «Гадкий утенок», ответил: «Как гадкий утенок вырос красивым лебедем». Речь хорошо развита, часто употребляет ходячие выражения и явно заимствованные фразы, но использует их к месту. Бегло читает, неплохо пишет под диктовку, перечисляет цифры только в прямом порядке и только до 10. В рисунках, письме и спонтанных высказываниях отчетливо отражаются отрывки прошлых впечатлений и пережи- ваний. Не выражает никаких желаний; не обижается, когда над ним смеются дети, никогда не просит есть, не интересуется сладостями, не проявляет никаких защитных и оборонительных реакций. Не умеет себя обслуживать, неприспособлен. Движения неловкие, склонен к подражательным действиям («попугайный», «заводной»). Лицо тонкое, выразительное. Левша. В соматоневрологическом состоянии ничего патологического. Как видно из приведенных историй болезни, наши наблюдения во многом подтверждают приводимые в литературе характеристики синдрома «раннего детского аутизма». Речь действительно идет о детях, с самых ранних месяцев и лет жизни отличающихся резким ослаблением либо полным отсутствием каких-либо контактов с окружающей средой, отсутствием ясных интересов и адекватных эмоциональных реакций, целенаправленной деятельности и способности к самостоятельному психическому напряжению. Почти у всех у них чистая, хорошо развитая речь, богатый словарный запас, но речь лишена прямого социального назначения, информативной роли, изобилует элементами эхолалии, персеверациями. Отдельные движения часто легки и ловки, но формул движения, двигательных навыков очень мало, из-за чего дети эти обычно беспомощны, долго не научаются одеваться, нуждаются в обслуживании. Если к этому добавить, что они часто разговаривают сами с собой, нередко немотивированно улыбаются и смеются, производят впечатление «отрешенных», погруженных во внутренний мир, то нетрудно понять, почему «ранний детский аутизм» включают в рамки детской шизофрении и это считается, как указано рядом исследователей, вполне правомерным. По-видимому, той же точки зрения придерживаются и отечественные детские психиатры, поскольку вопрос о «раннем детском аутизме» как особом заболевании в нашей литературе не обсуждался. Другие авторы, в том числе и Каннер, отличают «ранний детский аутизм» от шизофрении на том основании, что он часто оказывается врожденным и проявления его иногда заметны уже в грудном возрасте, протекает на фоне полного соматического здоровья и не сопровождается нарушениями биоэлектрической активности мозга, характеризуется ослаблением или утратой аффективных реакций, но не патологическим извращением их, не сопровождается галлюцинациями, вычурными позами. Эти авторы подчеркивают, кроме того, что при «раннем детском аутизме» в отличие от шизофрении больные не интересуются окружающим, но не отвергают его, для них характерны своеобразные изменения речи.
Дата добавления: 2017-01-14; Просмотров: 184; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы! Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет |