I. Проблема диагноза А. Понятие гетерохронии

Р. Заззо

ГРУППОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТИ¹

§ 2. Недостаточно, конечно, собрать в одном сборнике наши работы за последний период, чтобы утверждать, что они представляют собой единый труд. Эти статьи имеют общие ус­тановки, но не имели заранее обусловленного общего плана. Эти общие установки объединяют наши работы, а различия в характе­ре работ объясняются особенностями личности каждого автора и его собственными интересами.

Следует добавить также, что понятие «групповая работа» не означает, что в ней постоянно участвовали все сотрудники. Она выполнялась наряду со многими другими и основывалась на ма­териалах ежедневной работы консультации при лаборатории пси­хологии³. Работа проводилась в течение почти 10 лет. Это озна­чает, что за время исследования по мере обогащения нашего опыта менялись перспективы и интересы.

Поэтому в нашей работе нет строгой последовательности, в чем нас могли бы упрекнуть любители логики. Но в этом, воз­можно, есть и свое преимущество: это дает простор созрева­нию новых, оригинальных мыслей, чему препятствовало бы бо­лее строгое планирование работы.

§ 3. Как бы то ни было, читателем надо руководить, чтобы он мог следить за ходом нашей работы.

Мы стремились со всей возможной широтой осветить про­блему слабоумия: этиологию, диагноз, прогнозы.

Прежде всего мы рассмотрели вопросы диагностики и про­вели систематическое исследование специфических черт слабо­умия; в качестве рабочей гипотезы мы приняли положение о том, что слабоумного ребенка нельзя уподоблять нормальному ребенку более младшего возраста. Об этом можно было думать на основе практического применения тестов и использования понятия интеллектуального возраста.

Проблема этиологии является одной из наименее изученных. Несмотря на совместные усилия д-ра J. Rutschman и J. Bala, мы не смогли окончательно определить различие в психологичес­кой картине слабоумия, связанной с различными его причинами,

Печатается no: Zazzo R. Conduites et conscience. V. II. Paris, 1968, p. 169 — 244; Zazzo R. et al. Nonvelles recherches sur la Debilite mentale. Enfance, 1960, 4—5.

Лаборатория психологии при больнице Генри Русселя (Центр профи­лактики умственной деятельности департамента Сена).

так как у нас не было для этого достаточно неоспоримых доку­ментальных данных.

И, наконец, только три года назад мы занялись вопросами прогноза. Если наши результаты еще далеки от того, чтобы наз­вать их окончательными, они, во всяком случае, очень обнадежи­вающие. Мы исходили из общепризнанного официально кон­статированного факта: коэффициент умственного развития, за исключением случаев глубокого слабоумия, не может служить основой для прогноза, но, в противовес общепризнанному мне­нию, недостаточность коэффициента умственного развития (IQ) для установления прогноза не зависит от его непостоянства. Ос­тавляя в стороне вопрос об ошибках в расчетах, следует при­знать, что IQ (коэффициент умственного развития) остается по­чти постоянным и что если он изменяется, то чаще в сторону ухудшения, чем улучшения.

В прошлом, желая сохранить надежду на будущую адаптацию слабоумного, утверждали непостоянство IQ. Эта критика IQ исхо­дила из хороших побуждений, но ее аргументы были ложными. Поэтому мы отвергаем эту критику и утверждаем гораздо более строго: IQ остается почти постоянным, но критерии адаптации и развития личности как интегративного единства с возрастом из­меняются. О школьниках 10 лет судят по другим критериям, не­жели о подростках 15 лет или взрослых. Конечно, интеллектуаль­ный критерий сохраняется в любом возрасте, но кроме него есть много других. Проблема заключается в этом случае в том, чтобы узнать, проявляются ли черты, которые мы замечаем, например, в 15 лет, внезапно и непредвиденно, или их можно было обнаружить в детстве, но это не удалось только из-за недостатков в способах проведения исследования. Этот вопрос остается открытым.

В наиболее упрощенном виде наши заключения сводятся к следующему: интеллектуальный возраст, возможно, достаточен для диагностирования слабоумия, но он не объясняет характера слабоумия; коэффициент умственного развития содействует по­становке диагноза, но на его основании нельзя делать прогнозы.

§ 4. В таком виде указанные выше выводы имеют тот недоста­ток, что они являются только отрицательными и, таким образом, поддерживают жалобы пессимистов, которые никогда не хотели ни допустить, ни понять достижений психометрии. Часто говорят, и я сам без достаточной осторожности повторял, что критиковать тра­диционное понятие слабоумия означает критиковать понятие ум­ственного возраста и коэффициента умственного развития. Сле­довало говорить точнее, что эти способы измерения, рассматрива­емые изолированно, недостаточны и, следовательно, ошибочны.

И действительно, не приходится выбирать между количест­венным и качественным определениями слабоумия, если пра­вильно понимать, как используются цифры в психологии. Их роль почти всегда сводится к выражению степеней, нюансов какого-нибудь качества. Они не замещают качества, но могут символизировать его при условии, что мы не станем жертвами арифметической иллюзии, когда число заменяет действитель­ность, а означающее — означаемое.

Возьмем, например, умственный возраст. Это уровень ум­ственного развития нормальных детей, имеющих соответствую­щий физический возраст. Умственный возраст определяется в этом случае хронологическим возрастом. Это понятие ясно. И все же мы находимся в такой области, где ничто не указывает, что взятые показатели являются однородными. На шкале умствен­ных возрастов дважды два не всегда четыре.

Если теперь мы обратимся от нормальных детей к слабоум­ным, возникнет новая проблема качественного различия.

Имеет ли один и тот же умственный возраст одинаковое значе­ние для умственно отсталого, нормального ребенка или для детей с повышенным умственным развитием? Было бы, возможно, ошибоч­ным сделать выбор между да или нет. Равенство, выраженное од­ним и тем же умственным возрастом, передает реальное равенство (оперативно определяемое содержанием теста), но из этого нельзя сделать заключение о психологической идентичности.

Объясним это положение. В классических тестах умствен­ного развития возрастной уровень представляет собой мозаику, винегрет; он получается из сочетания разнообразных видов моз­говой деятельности, один и тот же результат может быть полу­чен различными способами. Можно показать на примере, что интеллектуальная эффективность слабоумного 15 лет может рав­няться эффективности ребенка 8 лет, но средства и компонен­ты его интеллекта различны и, возможно, не соответствуют никакому нормальному генетическому уровню.

Показатель 8 лет не означает ничего на нормальной генети­ческой шкале, если он не соотнесен со всей совокупностью моз­говой деятельности, символом которой он и является. Показа­тель 8 лет для умственно отсталого ребенка ничего не означает, если вместе с ним не указывается реальный возраст или уро­вень умственного развития. Кроме того, нам надо еще знать, какому качеству и стилю интеллекта соответствует этот символ ^в Двух его измерениях. Умственный возраст 8 лет у ребенка с Реальным возрастом в 8 лет имеет иное качество, чем этот же Умственный возраст у подростка 15 лет.

Это замечание банально, но на самом деле оно ставит про­блему использования методов дефектологии и патологии в психо­логии. Идея о том, что патологическое состояние гомогенно нор­мальному, принадлежит Рибо (Ribot). Она тяжело довлеет над развитием французской психологии, но для нас неприемлема. Можно, конечно, сказать, что болезнь — это эксперимент, постав­ленный природой. Но что нам это даст, если условия этого опыта так сложны, что они для нас недоступны?

И, наконец, самое важное заключается в том, что один и тот же элемент имеет различные значения в зависимости от того, входит ли он в нормальный или патологический контекст.

Переход от нормального состояния к патологическому все­гда возможен. Возможен также анализ одного состояния в ас­пекте другого при условии, что будет учитываться диалектика явлений. В дефектологии или патологии всегда нужно предпо­лагать, что дефицит сопровождается качественным изменени­ем, — всегда иметь в виду новую совокупную структуру, в ко­торой составляющие ее элементы приобретают новые значения. Повторим, таким образом, что значение общего уровня раз­вития изменяется в зависимости от связанного с ним коэффи­циента умственного развития (от IQ), т. е. в зависимости от тем­па развития, его скорости.

Если мы хотим понять всю специфичность больного слабо­умием, надо еще расширить нашу перспективу и говорить не только о его интеллекте, но и о его состоянии в целом, о его личности. Говоря об умственном возрасте, мы относим его бо­лее или менее определенно к способу мышления нормального ребенка этого возраста. Но когда говорят о слабоумном ребен­ке, эта ассоциация должна быть разрушена. Можно предполо­жить, что умственный возраст больного с пониженным коэффи­циентом умственного развития дает особую психологическую картину. Именно это нам необходимо описать и понять.

Я говорил как-то, что своеобразие умственно отсталого со­здается тем, что его интеллектуальный возраст отстает от его хронологического возраста, и это не просто каламбур.

Диспропорция между интеллектуальным и хронологическим возрастом — это прежде всего метрическое, количественное оп­ределение слабоумия. Но не только это: эта диспропорция в не­котором смысле является также причиной всего того, что ха­рактеризует слабоумного.

Темпы умственного развития слабоумного отличаются от тем­пов его физического развития. Отсюда вытекает: особая система

равновесия и, возможно, вся совокупность специфических психо­физиологических черт.

В этом основа моей гипотезы о гетерохронии.

§ 5. По традиции определение слабоумия включает синдром (общая умственная отсталость), этиологию (врожден­ность) и прогноз (неизлечимость). Мы рассуждаем так, как буд­то прогноз содержится в самой этиологии; но так как мы не знаем ни того, ни другого, мы их редуцируем из констатируе­мого синдрома, из состояния больного в настоящее время. Мы можем высказать предположение, что настоящее отражает про­шлое, этиологию, как результат — причину, и что настоящее со­держит в себе, предвосхищает будущее; как бы то ни было, ни­какой другой возможности исследования в настоящее время нет.

Но в таком случае не нужно _Ооболыцаться этой сомнитель­ной гипотезой. Следует совершенствовать описание констати­руемых фактов, делать это как можно полнее, чтобы в отдель­ных наиболее удачных случаях связать их со всем тем, что мы сможем узнать об этиологии и последующей эволюции больного.

§ 6. Если наш диагноз слабоумия основывается только на констатируемых фактах, мы не должны сводить эти факты к вы­явлению коэффициента умственного развития.

Коэффициент умственного развития позволяет ставить при­близительный диагноз, установить расхождение между нормаль­ным и умственно отсталым ребенком. Поэтому IQ является по­нятием первостепенной важности. Но этим возможности IQ ограничиваются: с его помощью нельзя ни произвести настоя­щего сравнения психологии нормального и умственно отсталого ребенка, ни отличить истинное слабоумие от псевдослабоумия, ни разграничить между собой различные формы слабоумия. Мы Должны добиваться более дифференцированных сравнений, раз­личений, более дифференцированных диагнозов.

В этом плане мы высказали четыре основные гипотезы:

а) структура психики и, следовательно, семенология слабо­умного отличаются от структуры психики нормального ребенка того же умственного возраста;

б) структура психики слабоумного (определяемая общей недо­статочностью его умственного развития) отличается от структуры

57-1405 337

больных, страдающих частичными нарушениями (например, тя­желыми специфическими расстройствами речи);

в) подлинное слабоумие имеет различные формы;

г) разнообразие форм психики при подлинном слабоумии находится в более или менее прямой зависимости от многооб­разия их этиологии.

Для проверки этих гипотез мы первоначально пользовались методом психологического профиля. При помощи серии тестов мы стремились обрисовать различные дифференцированные про­фили и прежде всего охарактеризовать профиль — тип слабо­умного по сравнению с нормальным ребенком того же умствен­ного возраста (гипотеза).

§ 7. Наша серия состояла из тестов, которые, как на это указывали наш клинический опыт и предыдущие исследования, помогают дифференцировать слабоумного от нормального ре­бенка того же умственного возраста: проводились испытания психомоторной активности, опыты, выявляющие овладение про­странственными отношениями, опыты, позволяющие охаракте­ризовать некоторые знания и навыки (счет, письмо) и т. д.

Эти испытания были предварительно стандартизованы по возрастным нормам. Таким образом, мы смогли создать психо­грамму для каждого испытуемого дебила, а также для всей со­вокупности наших слабоумных испытуемых.

Психограмма слабоумия была прежде всего составлена по материалам 300 слабоумных мальчиков и девочек в возрасте от 9 до 14 лет с коэффициентом умственного развития от 45 до 75 (тест Binet — Simon, пересмотренный в 1959 г.).

Здесь можно было бы говорить о логической ошибке: чтобы обнаружить признаки слабоумия, мы считали слабоумными боль­ных, в отношении которых мы вначале еще не знали, обладают ли они этими признаками. Но это неизбежно, так как приходит­ся исходить из неполного и частичного ошибочного определе­ния, чтобы получить более удовлетворительное определение. Некоторые принятые меры помогают избежать логической ошиб­ки: мы исключили из нашего исследования всех явно псевдо­слабоумных и всех больных, страдающих эпилепсией или серь­езными неврологическими расстройствами.

Поэтому можно считать вероятным, что большинство испы­туемых были подлинно слабоумными без дополнительных орга­нических поражений.

§ 8. Мы вычертили психограмму или профиль — тип слабо­умного, установив иерархию результатов, полученных от всех

испытуемых при выполнении различных серий тестов (см. ри­сунок на стр. 340).

Профиль — тип слабоумного, установленный на основании характера нашей серии опытов и особенностей испытуемых, при­водит к следующим выводам:

а) результаты располагаются ниже и выше уровня Binet — Simon, наиболее значительно отклоняясь вниз в опытах по про­странственной ориентировке (например, тест Bender) и занимая наиболее высокое место в опытах на психомоторную активность (например, результаты опыта двойного зачеркивания);

б) чем выше степень слабоумия, тем дальше отстоят друг от друга крайние точки схемы.

В подтверждение наших мыслей приведем несколько цифр: а) Возьмем типичного слабоумного с хронологическим воз­растом 14 лет и умственным возрастом по Binet — Simon 10 лет. По Bender мы устанавливаем уровень развития 8 лет. А тест с зачеркиванием (точнее, результаты зачеркивания двух знаков) дает уровень 12 лет. Из расчета по коэффициенту развития наш слабоумный имеет 71 по Binet — Simon (10:14), 57 по Bender (8:14) и 86 по тесту зачеркивания (12:14).

Если вместо коэффициента развития взять относительный коэффициент³, т. е. коэффициент, исчисляемый по отношению к Binet — Simon, который здесь равняется 10 годам, показатель Bender составляет 80 (8 лет по Bender, 10 лет по Binet — Simon), показатель зачеркивания составляет 120 (12: 10).

В соответствии с тем, как нами это принято, мы употребляем выраже­ние «коэффициент развития» (QD) для обозначения отношения возраст­ного уровня, полученного при проведении теста, к хронологическому воз­расту больного. Ю (коэффициент умственного развития) является, таким образом, частным случаем: это QD, установленный для теста на умствен­ное развитие. Относительный коэффициент устанавливается по отноше­нию не к хронологическому, а к умственному возрасту (здесь Binet — Simon). В наших работах мы обозначили эту связь выражением: «произ­водный коэффициент отдачи». Но это выражение предполагает, что уровень, достигнутый в каком-нибудь секторе созревания, представляет собой производное от интеллектуального уровня, относится к нему так, как полученная энергия к мощности двигателя. Между тем в зависимос­ти от рассматриваемого сектора это предложение может быть частично правильным (например, школьные успехи), ошибочным или абсурдным. Любая отдача выше единицы является бессмыслицей. Доказательством служит то, что если в области, где понятие отдачи имеет смысл (школь­ная область), коэффициент выше единицы, следует систематически про­верять показатель умственного уровня. Выражение же «относительный коэффициент» (применительно к интеллектуальному уровню) не подра­зумевает ничего: оно имеет только описательное значение.

Относительный коэффициент имеет то преимущество, что он устанавливает уровень пропорционально уровню Binet — Simon и позволяет, таким образом, проводить прямое сравнение про­филя на различных уровнях слабоумия.

б) Что касается слабоумных, IQ которых определяется по Binet — Simon в 70, у них относительные коэффициенты распо­лагаются между 85 и 130, что составляет отклонение в 45.

Относительные коэффициенты слабоумных, у которых IQ по Binet — Simon равняется 50, располагаются между 80 и 150, что составляет разницу в 70.

Термин «гетерохрония» выражает только тот факт, что по срав­нению с нормальным ребенком у слабоумного разные стороны психобиологического развития развиваются с различной скорос­тью. Перед тем как рассмотреть, что нам может объяснить поня­тие «гетерохрония» или по меньшей мере выяснить, каково его эв-ритическое значение, остановимся еще немного на средстве, с по­мощью которого гетерохрония была обнаружена, на ее практическом значении и критике, которой она, вероятно, подвергнется.

§ 9. С практической точки зрения типовая психограмма имеет

троякое значение:

а) конкретно сообщает врачу абсолютное и мифическое зна­чение IQ. Множественность QD хорошо показывает, что одна и та же цифра в различных опытах имеет различное диагности­ческое значение;

б) дает возможность различать типичную иерархию и дис­гармонию: теперь мы знаем, что для слабоумного нормально иметь более низкий уровень в одних тестах и более высокий в \ругих по сравнению с его уровнем по Бине;

в) и, наконец, самое главное, что психограмма помогает при диагностике отличать слабоумие от псевдослабоумия.

§ 10. Правильный метод исследования требует спросить себя: верно ли передает полученный нами профиль психологические факты, или он является результатом артефактов?

а) Может быть, здесь дело в статистическом артефакте. Не­которые могут сказать, что если при данном испытании возрас­тной уровень более или менее низок, то это может происходить потому, что дисперсия оказалась более или менее значительной.

На самом же деле здесь нет артефакта, так как при изуче­нии (проведении опытов) развития пполне закономерно рассмат­ривать статистическое отклонение чисперсии как возрастное от­клонение. Значимость одного «*e отклонения в различ­ных опытах может изменяться в разном возрасте.

Однако возникает еще одна проблема: в какой степени от­меченное возрастное отклонение объясняется действием диспер­сии, имевшейся в опыте, и в какой степени оно зависит от спе­цифических черт слабоумного? Эта проблема в целом еще не была изучена. Но мы можем уже утверждать, что относительно высокий уровень решения слабоумными психомоторных опытов с зачеркиванием, конечно, нельзя объяснить слабой дисперсией в этих опытах. Несмотря на статистические отклонения и нали­чие возрастной задержки, психомоторная отсталость в данном случае менее выражена, чем умственная отсталость.

Как бы то ни было, определение возрастных уровней оста­ется в силе; но вопрос об их значении и причинах остается открытым.

б) Артефакт может объясняться особенностями наших ис­пытуемых. Если мы исключили явно неврологические случаи, то все же, вероятно, останутся случаи экзогенного слабоумия (на­пример, случаи возникшего органического поражения).

Мы вправе тогда спросить себя: не может ли объясняться низкий уровень решения тестов на пространственную органи­зацию, отмеченный в профиле-типе, присутствием среди испы­туемых экзогенных слабоумных?

Может быть, в результате наших исследований мы когда-нибудь сможем со всей точностью ответить на этот вопрос и даже составить две или несколько различных психограмм.

Все контрольные опыты, которые мы провели с 1956 г., под­твердили общее строение психограммы. Еще не изданные рабо­ты двух моих сотрудниц: J. Butschmann и J. Galan, цель которых — различить профили эндогенных и экзогенных слабоумных, не внесли в этот вопрос большой ясности. Серия наших опытов, как она есть, не включает исследований, предполагающих раз­личение этих двух типов, этиология которых различна, но со­храняет общую иерархию психограммы с большими или мень­шими отклонениями в зависимости от этиологии слабоумия.

§ 11. Мы признаем, таким образом, что гетерохрония — ха­рактерная черта слабоумных. Этот факт констатирован. Сдела­ем еще один шаг: гетерохрония — это ведущее понятие, объяс­няющее интеллектуальные особенности дебила, динамику его поведения. Гетерохрония и возможные особенности, вызванные органикой, достаточны для того, чтобы понять всю специфич­ность психологии дебила; так мы переходим в область гипотезы.

Я знаю, как легко гипотеза превращается в систему, как легко ведущая идея становится косной.

Как часто бывает, однако, что экономная и поэтому соблаз­нительная идея не согласуется со сложностью вещей. Включим­ся, однако, в эту игру, но с максимальной осторожностью, по­лагаясь на ясные головы моих сотрудников, которые предохра­нят меня от чрезмерной уверенности в своей правоте.

§ 12. Гетерохрония — это система, структура, это не простая коллекция различных тестов. Можно, конечно, представить себе, что темп развития в одном каком-то секторе развития не нахо­дится ни в какой причинной связи с темпом в другом секторе. Но так как организм — это единое целое, а индивидуальность — интегрированное единство, то из этого следует, что черты, про­извольно изолированные нашими способами изменения, принад­лежат всей структуре в целом.

Только говоря об относительно благополучных чертах деби­ла, мы лучше всего поймем принцип гетерохронии.

Я говорил выше, что диспропорция между умственным и фактическим возрастом — это не только количественное опре­деление слабоумия, но и основная формула его структуры. Уточ­няя, следует отметить, что почти йо всех случаях уровень сома­тического развития примерно соответствует хронологическому возрасту⁴. Поэтому наиболее распространенной формулой явля­ется диссоциация между темпами соматического развития и тем­пами развития мозговых тканей.

По сравнению с нормальным физически младшим ребенком того же интеллектуального возраста дебил благодаря своему ре­альному возрасту имеет ряд преимуществ: лучшее физическое развитие, большая сила, большая скорость (обнаруженные в на­шей серии опытов с пунктированием и зачеркиванием), возмож­но, также более богатый опыт и больше условных связей, более зрелые интересы в некоторых областях (например, профессио­нальные и половые интересы).

Но эти преимущества имеют и свою отрицательную сторо­ну, что проявляется парадоксальным образом в некоторой не­полноценности слабоумного по сравнению с младшим ребенком того же интеллектуального уровня. С течением лет условные

Я часто наблюдал, что в тех случаях, когда умственная отсталость со­провождалась физической отсталостью примерно той же степени, про­гноз был благоприятный. Воздействие на физическое развитие одновре­менно влияло на умственное развитие и ретроспективно приводило к заключению о псевдослабоумии. Представляется, что истинному сла­боумию соответствует элективная недостаточность мозгового потенциа­ла, общая же соматическая энергия почти не затрачивается.

Дата добавления: 2017-01-14