Н-холіноблокатори

Н-холіноблокатори - це лікарські засоби, які, зв'язуючись з Н-холіноре-цепторами, перешкоджають їх взаємодії з ацетилхоліном. Вони поділяються на дві групи: гангліоблокатори (бензогексоній, пентамін, пірилен, гігроній) і міорелаксанти (тубокурарину хлорид, дитилін, меліктин).

Гангліоблокатори. Особливістю дії гангліоблокаторів є те, що вони переважно впливають на Н-холінорецептори, які розміщені у вегетативних гангліях. Варто нагадати, що, незважаючи на те, що вегетативна нервова система регулює функції всіх периферичних органів, активність останніх зна­ходиться під переважаючим впливом симпатичного або парасимпатичного її відділу. Зокрема, тонус артеріол зумовлюється симпатичною імпульсацією. Функція серця, шлунково-кишкового тракту, сечового міхура, слинних залоз регулюється здебільшого парасимпатичною нервовою системою. Тому під впливом гангліоблокаторів відбувається зниження судинного тонусу, спосте­рігається тахікардія, зменшення тонусу і перистальтики гладеньких м'язів травного тракту, сечового міхура. Інтенсивне розширення периферичних су­дин при застосуванні препаратів цієї групи зумовлено не лише блокуючою дією на симпатичні ганглії, але й пригніченням Н-холінорецепторів мозкової речовини надниркових залоз (гальмування виділення адреналіну) та рефлек­торних реакцій з дуги аорти та каротидних синусів, які підтримують постій­ний рівень артеріального тиску. Блокада симпатичних гангліїв призводить до розширення периферичних судин і зниження артеріального тиску. Блокада парасимпатичних гангліїв супроводжується зменшенням тонусу гладенької мускулатури внутрішніх органів (бронхів, шлунково-кишкового тракту, сечо­вивідних та жовчовивідних шляхів). Одночасно знижується секреція залоз: бронхіальних, шлункових, слинних тощо.

Гангліоблокатори використовуються у комплексній терапії гіпертензив-ної кризи, набряку мозку, набряку легень. Внутрішньовенне краплинне вве­дення препаратів проводять для керованої гіпотонії - зниження артеріально­го тиску і зменшення кровотечі при операціях на серці, легенях, щитоподіб­ній залозі тощо. їх здатність розширювати периферичні судини використовується при лікуванні ендартеріїту.

В анестезіології та хірургії препарати цієї групи застосовують для попе­редження вегетативних рефлексів, які пов'язані з оперативним втручанням Введення гангліоблокаторів перед наркозом дозволяє зменшити необхідну дозу наркозної речовини. Іноді їх використовують у комплексній терапії шо­кових станів для нормалізації мікроциркуляції в тканинах.

При хронічних бронхітах, бронхіальній астмі, емфіземі легень гангліо-блокатори покращують легеневу вентиляцію, зменшують гіпертензію у мало­му колі кровообігу. При цьому підвищується скоротлива функція правого шлуночка серця. У таких випадках препарати доцільно застосовувати інгаля­ційним шляхом.

Гангліоблокатори використовують також при загостреннях виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки, при печінковій, нирковій, кишко­вій кольках.

Бензогексоній - четвертинна амонієва сполука, яка не проникає через гематоенцефалічний бар'єр і проявляє значну гангліоблокуючу дію. Всмокту­вання препарату з шлунково-кишкового тракту погане, тому його переважно призначають під шкіру, внутрішньом'язово або внутрішньовенно краплинно. Тривалість дії препарату коливається від 3 до 6 год.

Пенгамін - четвертинна амонійна сплолука, яка за своїми гангліобло-куючими властивостями дещо поступається бензогексонію. Вводять препа­рат внутрішньом'язово, внутрішньовенно краплинно або повільно струмин­но. Тривалість дії становить 2-4 год.

Гігрояій є гангліоблокатором короткої дії. Ефект при внутрішньовенно­му краплинному введенні препарату розвивається через 2-3 хв, триває після припинення інфузії 10-15 хв. Використовується в анестезіології для керова­ної гіпотонії, в акушерстві - для лікування нефропатії та еклампсії, зрідка -у комплексній терапії гіпертензивного кризу.

Пірилен - гангліоблокатор, який за хімічною будовою є третинним амі­ном, у зв'язку з чим ліпідорозчинний і, порівняно з попередніми препарата­ми, краще всмоктується у травному каналі. Проникає через гематоенцефалі­чний бар'єр і блокує центральні Н-холінергічні системи. Ефект при прийомі всередину настає через 1-2 год і триває 6-8 год.

Побічні ефекти й ускладнення, які розвиваються при застосуванні гангліо-блокаторів, пов'язані з відсутністю в них вибірковості дії: вони одночасно бло­кують усі ганглії вегетативної нервової системи. Найбільш небезпечним ускла­дненням, яке спостерігається при введенні гангліоблокаторів. є ортостатичний колапс. Він проявляється різким падінням артеріального тиску і втратою свідо­мості хворого при зміні положення тіла з горизонтального на вертикальне. Це ускладнення виникає внаслідок блокування рефлекторних механізмів, які під­тримують постійний рівень артеріального тиску. При цьому необхідно підняти ноги хворого, а голову опустити. Якщо він не опритомніє, ввести мезатон, ефедрину гідрохлорид у невеликих дозах, кордіамін, кофеїн. Для профілактики ортостатичного колапсу протягом 2-2,5 год після ін'єкції гангліоблокаторів хворий повинен лежати. Типовими побічними ефектами, які розвиваються при застосуванні препаратів цієї групи, є сухість слизових оболонок, порушення акомодації, загальна слабість, запаморочення, тахікардія. При тривалому вве­денні можуть виникати атонія сечового міхура, кишечника, навіть його паралі­тична непрохідність. В останньому випадку показане введення прозерину.

Може змінюватись сексуальна функція з порушенням ерекції та еякуля­ції. При аденомі простати гангліоблокатори можуть спричинити гостру за­тримку сечовипускання.

Пірилен викликає також седативний ефект, тремор, психічні розлади.

Гангліоблокатори протипоказані у гострому періоді інфаркту міокарда, при значному зниженні артеріального тиску, при закритокутовій глаукомі, печінковій та нирковій недостатності, феохромоцитомі. З обережністю їх ви­користовують у людей похилого і старечого віку, при значних атеросклеро­тичних змінах, при схильності до тромбоутворення.

Міорелаксанти, або курареподібні засоби, блокують Н-холінорецепто-ри, які розміщені в ділянці закінчень соматичних нервів, на мембрані клітин скелетних м'язів.

Отрута кураре - це суміш згущених екстрактів з південноамериканських рослин видів ЗігусЬпоз і СЬопсіосіепсігоп, якою індіанці здавна змащували кінчики стріл перед полюванням. Тварина, в яку влучала така стріла, става­ла повністю нерухомою внаслідок розслаблення поперечносмугастих м'язів, а іноді в неї зупинялося дихання. Механізм дії кураре був досліджений Кло-дом Бернаром у 1856 р., але лише у 1935 р. Кінг виділив з отрути алкалоїд, який отримав назву сі-тубокурарин (префікс "тубо" утворився внаслідок того, що сік кураре індійці зберігали у бамбукових тубах).

За механізмом дії міорелаксанти поділяються на дві групи:

1. Антидеполяризуючого типу дії (пахікураре): тубокурарину хлорид, ана-
труксоній, піпекуронію бромід, меліктин.

2. Деполяризуючого типу дії (лептокураре): дитилін.
Міорелаксанти антидеполяризуючого типу дії зв'язуються з Н-холіно-

рецепторами нервово-м'язових синапсів, перешкоджають взаємодії з ними ацетилхоліну, чим виключають можливість деполяризації кінцевої пластин­ки і збудження м'язового волокна. Антагоністами цих сполук є антихоліне-стеразні засоби. Блокуючи ацетилхолінестеразу, вони призводять до нако­пичення ацетилхоліну в синапсі, який поступово витісняє міорелаксанти із зв'язку з Н-холінорецепторами, відновлюючи иервово-м'язову провідність.

Міорелаксанти деполяризуючого типу дії викликають м'язове розслаб­лення за рахунок зв'язування з Н-холінорецепторами кінцевої пластинки з наступною активацією їх, що супроводжується розвитком стійкої деполяри­зації і порушенням проведення збудження із соматичного нерва на попе­речносмугастий м'яз. Антихолінестеразні засоби підсилюють їх дію.

Незалежно від механізму дії, під впливом міорелаксантів спостерігаєть­ся розслаблення смугастих м'язів, що відбувається у певній послідовності. Спочатку виключаються дрібні м'язи пальців рук, ніг, вух, очей, потім -м'язи кінцівок, голови, шиї, тулуба; в останню чергу - міжреберні м'язи, діафрагма, що супроводжується зупинкою дихання. Свідомість при цьому не порушується. Відновлення тонусу м'язів відбувається у зворотному по­рядку.

Тубокурарину хлорид є міорелаксантом антидеполяризуючого типу дії. Вводиться внутрішньовенно. М'язова релаксація починається через 1-1,5 хв після введення, триває 25-40 хв. Тубокарину хлорид застосовують головним чином анестезіологи для тривалого розслаблення смугастих м'язів під час оперативних втручань. Введення препарату у повній дозі, що викликає гене-ралізовану міорелаксацію (0,4-0,5 мг/кг), допускається лише після переве­дення хворого на штучне дихання. Він може бути також використаний для розслаблення м'язів при зіставленні кісткових уламків при переломах, при вправленні складних вивихів. Іноді препарат застосовують для попереджен­ня травматичних ускладнень при судомній терапії шизофренії, при епілепти­чному статусі. При цьому міорелаксант усуває периферичний компонент су­дом, не впливаючи на центральні механізми його виникнення.

Для попередження зупинки дихання, викликаної передозуванням тубо­курарину хлориду, або ж у випадку, коли треба припинити дію препарату, хворим вводять прозерин.

При застосуванні у великих дозах тубокурарину хлорид може викликати блокаду вегетативних гангліїв, пригнічення мозкової речовини надниркових залоз, сприяє виділенню гістаміну. Це призводить до гіпотензії, бронхоспаз-му, гіперсалівації, посиленої секреції трахеобронхіальних та шлункових за­лоз. Премедикація антигістамінними препаратами зменшує ці прояви.

Необхідно враховувати, що застосування прозерину для припинення дії ту­бокурарину хлориду може збільшити ризик бронхоспазму і гіпотензії. Тому іноді разом із прозерином вводять атропін. Поряд з тим, така комбінація є досить небезпечною, тому що провокує зупинку серця. Тубокурарину хлорид не прони­кає через плацентарний бар'єр, тому його можна застосовувати при вагітності.

Піпекуронію бромід (ардуан) - міорелаксант антидеполяризуючого типу дії. Ефект при внутрішньовенному введенні препарату розпочинається через 2-3 хв, триває близько 50 хв. Застосовують ардуан для розслаблення м'язів при оперативних втручаннях різного типу в комбінації із загальним знеболю­ванням (ефіром, фторотаном, азоту закисом, неінгаляційними наркозними засобами), на фоні ендотрахеальної інтубації хворого. Перевагою препарату є відсутність впливу на серцево-судинну систему. Припинити дію ардуану можна введенням прозерину.

Дитилін (суксаметоній, сукцинілхолін, лістенон) - міорелаксант депо-ляризуючого типу дії. Він викликає стійку деполяризацію постсинаптичної мембрани нервово-м'язового синапсу. Вводять внутрішньовенно. Міорелак-сація, якій передує посмикування м'язових волокон, особливо у ділянці гру­дей і живота, розвивається через 40-60 с. Повне відновлення м'язового тону­су настає через 5-10 хв.

Дитилін використовують у випадках, коли необхідно викликати коротко­часне розслаблення смугастих м'язів, зокрема перед такими маніпуляціями, як інтубація трахеї, бронхо- і езофагоскопія, цистоскопія, для репозиції кіст­кових уламків, вправлення вивихів тощо.

Оскільки дитилін руйнується бутирилхолінестеразою, його дія може подов­жуватись при тяжких захворюваннях печінки, коли знижується рівень цього ферменту в плазмі крові. Застосування антихолінестеразних засобів (наприклад, при закапуванні в око для лікування глаукоми) може потенціювати нервово-м'язову блокаду, спричинену дитиліном. Дію препарату може також пролонгу­вати одночасне використання новокаїну, який також метаболізується бутирил­холінестеразою і може конкурувати із дитиліном за зв'язок з цим ферментом.

Великі дози дитиліну при його повторному введенні можуть викликати подвійний блок, коли стійка деполяризація перетворюється на недеполяризу-ючу блокаду. При цьому показаний прозерин.

Найчастішою скаргою хворих у післяопераційному періоді при застосу­ванні дитиліну є м'язовий біль, який спостерігається у 20 % пацієнтів. При­чиною цієї побічної дії є посмикування м'язових волокон, що спостерігається на початку дії дитиліну і передує розвитку їх паралічу. Для профілактики фібриляції м'язів перед дитиліном вводять тубокурарину хлорид у невеликій дозі. Це призводить до зменшення післяопераційного болю. Але дозу дитилі­ну після цього необхідно збільшувати у 1,5-2 рази.

Дитилін може провокувати розвиток серцевих аритмій. У деяких пацієн­тів введення препарату спричиняє розвиток гіперкаліємії, що може супрово­джуватись зупинкою серця.

Іноді при застосуванні дитиліну може розвиватися тривале апное (упро­довж декількох годин). Це ускладнення пов'язане із спадковою недостатністю бутирилхолінестерази. У такому випадку на фоні штучного дихання з інгаляці­єю кисню хворому переливають свіжу кров, у якій міститься даний фермент.

При введенні невеликих доз міорелаксантів периферичної дії зберігаєть­ся самостійне дихання. Разом із тим, в усіх випадках їх застосування необ­хідно мати напоготові апарат штучного дихання.

Меліктин - гідройодид алкалоїду метиллікаконітину з рослин сімейства живокосту (Оеірпіпіит). Є третинною амонійною сполукою, добре всмокту­ється у шлунково-кишковому тракті, проникає через гематоенцефалічний бар'єр. За механізмом дії є антидеполяризуючим міорелаксантом, тому його антагоністами є антихолінестеразні засоби. Застосовується для зниження м'язового тонусу при екстрапірамідних розладах різного генезу: хворобі та синдромі Паркінсона, постенцефалітичному паркінсонізмі, хворобі Літля, спінальному арахноїдиті, арахноенцефаліті та інших розладах, що супрово­джуються руховими порушеннями і підвищенням м'язового тонусу.

Всі міорелаксанти протипоказані у хворих на міастенію.

Дата добавления: 2014-01-04