Деятельности во внебольничных условиях

ИСТОКИ. ОБРЕТЕНИЕ ОПЫТА КЛИНИЧЕСКОЙ

1.1. УРОКИ МУДРОСТИ* (ОЧЕРК)

“Медицину должно соединять с

мудростью..., а искомый к мудрости

путь для решительных людей легок,

ибо ведет к правде, к которой

всё приложится”.

(М.А.Мудров)

В настоящих заметках я попытался отразить впечатления от встреч с профессором Борисом Павловичем Кушелевским, свое восприятие масш­табности и обаяния личности дорогого Учителя – с позиций 45-летнего вра­чебного опыта. Хотя, как понятно, эту задачу безукоризненно выполнить нелегко...

Мне выпала редкая возможность стать одним из учеников выдающе­гося клинициста нашего времени и непосредственно общаться с ним на протяжении 17 лет (1959-1976). Борис Павлович – один из тех немногих людей, с которыми меня близко свела жизнь, чье влияние смолоду на формирование человеческих и врачебных качеств, выбор профессии кар­диолога – бесспорно и неоценимо.

Правда, в выборе профессии задолго до встречи с Борисом Павловичем, были колебания. Так, в студенческие годы, начиная с 4 курса и до окон­чания ВУЗа (1956 г.), я намеревался стать травматологом (под влиянием встреч с научным сотрудником ВОСХИТО В.И. Фишкиным, одаренным и ярким человеком). Затем, общим хирургом, экспериментатором под вли­янием проф. СГМИ А.Н. Скобуновой. В кружке на кафедре оперативной хирургии под её руководством я выполнил и 1-ю научную студенческую работу: «Сравнительная характеристика оперативных методов при резек­ции щитовидной железы» (экспериментальная работа). Так я стал автором первой в своей жизни печатной работы (опубликована во Всесоюзном сбор­нике студенческих научных работ-М, 1956 г.)…

Здесь речь пойдет об уроках Учителя, которые можно назвать уроками мудрости, их усвоении учеником и мере отдачи – умении претворить его научные замыслы, клинические и этические принципы во врачебной прак­тике, находясь в разных жизненных ситуациях.

Наиболее интенсивное усвоение уроков мэтра относится к периоду общения с ним на фоне нового этапа развития терапевтической науки и

практики - выделения кардиологии и оформления ее в самостоятельный раздел медицины (конец 50-х – начало 60-х годов) и развитие неотложной кардиологии. Именно тогда (1959 г.) в круг научных интересов Бориса Павловича надолго и прочно вошла “скорая медицинская помощь” (СМП) – раздел ургентной медицины, ранее всегда ускользавший из поля зрения клиницистов, и потому мало известный прежде (и недостаточно изученный до сих пор!).

Идея одного из крупнейших кардиологов страны – организация специа­лизированных кардиологических бригад и ее осуществление на практике, явившись мощным толчком, – привела к коренным качественным изме­нениям в развитии всей ургентной медицины как догоспитального, так и госпитального звена здравоохранения.

Процесс формирования основополагающих взглядов автора на врачева­ние, освоения методов научного анализа врачебной деятельности и навы­ков организационного характера, необходимых для внедрения полученных результатов в практику СМП, – в указанный период происходил под воз­действием непосредственных встреч с Борисом Павловичем, включая:

–организацию кардиологических бригад, становление специализиро­ванной кардиологической службы СМП (1959-1969) и заведование специа­лизированной подстанцией;

– клиническую ординатуру на кафедре факультетской терапии СГМИ (1960-1962);

– заочную аспирантуру (1964-1968);

– защиту диссертации на соискание научной степени кандидата меди­цинских наук (1969).

Причастность к описываемым событиям, а главное соприкосновение с одной из ведущих в стране терапевтических клиник и ее руководителем – авторитетным ученым и многоопытным человеком, делали свое преобразу­ющее дело.

Впоследствии, на протяжении всей своей врачебной жизни, я остался ве­рен 2-м ипостасям: организаторской деятельности и врачеванию (со склон­ностью к научному анализу в той и другой области, привитой мне Борисом Павловичем).

Профессор был требовательным человеком, но в то же время наблюда­тельным и тонким психологом. Его педагогика проявлялась в ненавязчивой (подчас незаметной для ученика) манере. Влияние происходило не толь­ко (и не столько) через слова, сколько через поступки, конкретные дела. Важную роль в этом отношении для меня, например (да думаю, что и для других врачей кардиологических бригад), сыграло клиническое направ­ление, положенное в основу работы первых кардиологических бригад и ставшее впоследствии отличительной чертой (стилем) не только специали­зированной службы (СПС), но и в работе всей станции скорой медицинской помощи г.Свердловска - Екатеринбурга. Суть клинического стиля работы СМП заключается, прежде всего: в профессионализме, подходе с таких позиций ко всей проблеме оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе (ДГЭ), в осуществлении (впервые в медицинской практике) клинической деятельности врачей (в доступном объеме) во вне-больничных условиях, а также умении – анализировать и обобщать накоп­ленные врачебные наблюдения. Конечно, перечисленные признаки клинического стиля профессора Б.П.Кушелевского, которые несет в себе каждый из нас, непосредствен­ных его учеников, приобретались и “выплавлялись в клиническом котле” в период учебы и работы на кафедре факультетской терапии в ордина­туре, через которую прошли все врачи кардиологи СМП первой плеяды 60-х годов (В.И.Белокриницкий, Е.Н.Спирина, С.И.Масевич-Плотникова и пишущий эти строки). Помимо клинического мышления начинающим врачам прививались неотъемлемые для такого поприща качества: высо­кая ответственность за судьбу больного, продуманность и обоснованность лечебных назначений. Особой скрупулезности, терпения и точности тре­бовала терапия антикоагулянтами и, особенно, контроль за состоянием показателей свертывающей системы крови. Врач не мог уйти домой, не дождавшись исследования протромбинового индекса (ПТИ). Активную помощь в клиническом развитии помимо профессора, мы получали от при­крепленных к нам молодых ассистентов: И.М.Хейнонена, А.Н.Кокосова и Е.Д.Рождественской. Об этих “протромбиновых бдениях” я вспом­нил позднее в г.Томске (когда работал там ассистентом в клинике госпи­тальной терапии № 2), оказавшись свидетелем смерти больной от лампас-ной нагноившейся гематомы – как осложнения небрежно контролируемой (и неадекватно дозируемой) врачом антикаогулянтной терапии.

Имея возможность на дежурствах, а потом в палате наблюдать больных доставленных по “скорой“ мной самим или коллегой, я получал представ­ление о несовпадении клинической картины в разные периоды болезни на догоспитальном этапе и в клинике. На обходах Борис Павлович, анализи­руя такие случаи, обращал внимание на особенности течения и диагности­ки неотложных заболеваний в “остроприступном периоде” (его термин). 20 лет спустя, пользуясь синтетическим методом Учителя, на основании 40-летнего опыта изучения проблем ургентной медицины на догоспиталь­ном этапе, мне удалось разработать и отразить в 6 монографиях (3-х из них в соавторстве)вопросы организации тактики выездных бригад СМП и основные особенности диагностики жизнеопасных заболеваний на ДГЭ в их начальной стадии (с разработкой универсальных алгоритмов, 1991, 1996, 2001). Монография “Проблемы тактики на догоспитальном этапе. Диагностические и тактические ошибки” (3-е издание, 1996) – посвящена дорогому Учителю.

Борис Павлович, как дальновидный ученый, обладал уникальными ка­чествами: даром предвидения, умением решить, казалось бы, неразрешимую проблему, уловив лишь тенденцию развития того или иного явления. Именно так, в начале нашей совместной работы по организации кардиоло­гических бригад, были найдены верные пути решения ряда неизученных проблем лечебно-диагностического и организационного плана.

И еще об одном замечательном качестве профессора. Он принадлежал к тем немногим, кто умел преодолевать консерватизм взглядов (в том чис­ле и свой), отбросить живучий предрассудок или укоренившуюся догму. Причем, не исключалась возможность для врача равноправного участия в споре с профессором, имея собственное мнение и даже право на апробацию предложенного нетрадиционного лечебно-диагностического метода. Борису Павловичу явно импонировали такие качества начинающих исследователей, как инициативность, смелость и аргументированное упорство в отста­ивании своего мнения, идеи. Своеобразная “метода” пестования учеников и состояла из перечисленных компонентов. Говоря о благожелательном отношении профессора к молодым коллегам, уместно вспомнить о проведе­нии в 1966 г. в г.Свердловске Всесоюзного конкурса-симпозиума молодых ученых – “Артериальные тромбозы и эмболии”. Борис Павлович (вместе с профессорами Д.Г. Шефером, А.Т. Лидским, В.Н. Климовым) не только безоговорочно поддержал полезное начинание городского Совета Молодых Ученых (инициативную группу возглавляли врачи специализированных бригад СМП), но был активным участником симпозиума. Сидя за столом президиума, он в качестве сопредседателя наблюдал за ходом дискуссии, помогая мне, молодому председателю, впервые самостоятельно вести сек­ционное заседание.

Примечание. Состав оргкомитета конкурса – симпозиума молодых учё­ных «Артериальные тромбозы и эмболии» 16–19 ноября 1966 г., Свердловск: Фиалко В.А. – председатель; Хорьяков Г.И. – секретарь; Мокеров И.П. – зав. горздравотделом, кандидат медицинских наук; Климов В.Н. – ректор СГМИ, доцент; профессор Кушелевский Б.П. – зав. кафедрой факультет­ской терапии, заслуженный деятель науки РСФСР; Шефер Д. Г. – зав. клиникой нервных болезней и нейрохирургии, заслуженный деятель на­уки РСФСР; Лидский А.Т. – член-корреспондент АМН СССР; Шкребнев Ю.В. – секретарь ГК ВЛКСМ; Балакирев В.Ф. – председатель городского совета молодых научных работников, кандидат тех. наук; Рождественская Е.Д. – ассистент кафедры факультет терапии, кандидат медицинских наук; Штуц В.Н. – зав. отделом медицины городского совета молодых научных работников.

Работая над заметками, в одной из своих записных книжек я нашел одно интересное высказывание. “Надо не видеть интригу, “противовес” в инакомыслящих или инако подходящих к делу, а ценить самостоятельных людей” (В.Ленин). В приведенной цитате меня поразило сходство подхода Б.П.Кушелевского к оценке поступков людей в подобных ситуациях.

Я убедился в этом на собственном опыте и опыте коллег – неоднократно. Ярким примером в этом отношении является случай, связанный с лечением отека легких в условиях СМП. Когда одна из больных (известная в кли­нике пациентка Т.А-ва, 60 лет) с часто рецидивирующими отеками легких на фоне митрального стеноза, была доставлена мной в стационар после купирования отека легких пентамином (шел 1962 год). Борис Павлович вызвал меня и гневно спросил: “Почему вопреки его точке зрения и без его разрешения, вы занимаетесь рискованными экспериментами?”. В качестве оправдания я привел данные успешного лечения пентамином 10 больных с альвеолярным отеком легких. Видя мое упорство, профессор предложил мне выступить со своими данными на заседании научного терапевтическо­го общества. Сердито предупредил: “Если провалитесь, защищать Вас не буду!”. После успешного выступления, Борис Павлович публично при­знался в том, что данные скорой помощи убеждают его в необходимости пересмотреть устаревшие взгляды на проблему отека легких в целом (как на терминальное состояние с фатальным исходом) и на применение ганглиоблокаторов и тактики госпитализации при отеке легких, в частности.

” Затем последовало предложение (неожиданно для меня) продолжить изучение действия пентамина в клинике, под наблюдением (в качестве научного руководителя) И.М.Хейнонена. Результаты проведенных иссле­дований впоследствии были доложены (совместно с С.Хорьяковой, 1966) на I Всесоюзном съезде кардиологов, подтвердив приоритет Свердловской кардиологической скорой помощи в этом вопросе. С тех пор пентамин, как и интратрахеальное введение спирта при отеке легких, вошли в арсенал лечебных средств практических врачей СМП г.Екатеринбурга и других городов. А для меня описанный случай стал очередным уроком того, как по-настоящему большой ученый может не только простить дерзость, но и оценить по достоинству, пусть и небольшое, но важное в практическом и научном отношении “открытие” молодого врача.

А главное, Б.П.Кушелевский сумел отступить от догмы – ред­кая черта в среде научной элиты, которую Б.П. сохранил до конца своих дней. Как память о знаменательном событии, до сих пор на моем письменном столе стоит бронзовая статуэтка, подаренная благодарной б-й Т.А-вой за спасение ей жизни при очередном отеке легких.

В полной мере все вышесказанное относится и к периоду преобразова­ний, как самой станции скорой медицинской помощи, так и вслед за ней – госпитальной базы, связанных с созданием специализированных карди­ологических бригад.

Не все шло гладко. Процессу плодотворного сотрудничества СМП (в лице кардиологических бригад) и кафедры факультетской терапии, рас­положенной на базе ГКБ № 1, мешали устаревшие традиции и взгляды. Одним из таких укоренившихся предрассудков – был взгляд на первич­ность (первостепенность) опыта госпитального этапа и вторичность (второстепенность) возможностей догоспитального этапа (ДГЭ). Б.П.Кушелевский, теперь уже “традиционно” для него, – первый нарушил устоявшуюся традицию. Ведь он начал реорганизацию устаревшей системы оказания экстренной помощи больным с жизнеопасными состояниями в первую очередь с ДГЭ. Тогда как специализированное (инфарктное) отде­ление на базе своей клиники (предтечу нынешнего городского инфарктного центра) Борис Павлович создал только через 4 года после кардиобригад.

Несостоятельность и вредность предрассудка была очевидной. Дальней­шая логика событии показала, что оба этапа, по крайней мере, находятся в равноправном положении, а в организации 2-х этапной взаимопреемствен­ной системы оказания экстренной специализированной помощи – опережа­ющая роль ССМП – несомненна.

Да и в условиях трудностей лечебно-диагностического плана и тактики ранней госпитализации больных инфарктом миокарда и другими сердеч­но-сосудистыми катастрофами, с которыми столкнулись на первых порах врачи кардиологических бригад и их наставники(в связи с не изученностью “острой клиники”) – требовалось всестороннее и в то же время интенсив­ное изучение проблем.

И здесь, конечно принцип: “вначале изучить, а потом лечить” – не годился. Скорее подходил другой принцип – система “сообщающихся со­судов”- объединяющий усилия и опыт специалистов ДГЭ и госпитального этапов, науки и практики. Что и было сделано заведующим кафедрой факультетской терапии и научным руководителем специализированной кар­диологической службы. Изучение лечебно-диагностических проблем шло параллельно, совместными усилиями специалистов 2-х этапов. Касалось ли дело лечения больных острейшего периода инфаркта миокарда, диагности­ки и купирования предынфарктного состояния или испытания новых ле­карственных препаратов. Именно в результате такого подхода клиницисты и практические врачи смогли получить (и с уверенностью лечить больных) такие препараты как: но-шпа, пентамин, фибринолизин (кстати, приме­ненный нами в условиях СМП впервые в стране, что фактически, про­ложило дорогу современной тромболитической терапии). Нелишне здесь подчеркнуть, что к клиническим испытаниям лекарственных препаратов (равно как и других новых “медицинских технологий”) Борис Павлович подходил с позиций не только строгого выполнения определенных клини-ко-фармакологических правил, но и требовал обязательного соблюдения медицинской этики с учетом интересов больного. В частности, сказанное касалось метода “плацебо”. Запомнился эпизод, когда мы, начитавшись за­рубежной литературы (и по примеру своих коллег, врачей неврологических бригад), во время испытания фибринолизина в условиях СМП пришли к профессору с предложением набрать контрольную группу путем чере­дования дней введения препарата больным с инфарктом миокарда. При этом, например, в нечетные дни больные оставались бы без эффективного лечения. Борис Павлович категорически возразил против такой методики, назвав ее антигуманной! Сиюминутные научные интересы он никогда не ставил выше интересов больного. Пример тем более примечательный, что в 60-е годы еще не существовало у нас понятия “о правах больного”, не было и соответствующих официальных законов. Иное пришлось увидеть в одной из терапевтических клиник другого города. На заседании Ученого Совета медицинского института председатель вернул научную статью ав­торам, отвергнутую редакцией журнала “Кардиология” в связи с тем, что клинические эксперименты на больных проводились методами, противоре­чащими медицинской этике и принципам гуманности.

Дата добавления: 2014-01-04