Кардиологической скорой

В УСЛОВИЯХ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ

И ПРЕДУПРЕЖДЕНИИ ИНФАРКТОВ МИОКАРДА

О РАСПОЗНАВАНИИ ПРЕДЫНФАРКТНЫХ СОСТОЯНИЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ*

Реальные возможности предупреждения инфаркта миокарда возникли на основе антикоагулянтной терапии стенокардии, обусловленной коронар­ным атеросклерозом. Впервые вопрос о проведении такой профилактики инфарктов миокарда был поставлен в 1956 г. на Всесоюзном съезде тера­певтов Б.П. Кушелевским. Дальнейшее изучение этого вопроса привело к необходимости организации специализированной кардиологической скорой помощи, которая начала свою работу в Свердловске в 1960 г. Тогда же перед нами была поставлена задача выявления предынфарктных состояний и предупреждения инфарктов у постели больного.

При изучении материалов кардиологических бригад Свердловской го­родской станции скорой помощи за последние годы удалось установить, что среди больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, к которым выезжали врачи кардиологи, более 3/4 составляли лица с острой коронарной недо­статочностью. При чем у большинства из них она клинически проявлялась болью в области сердца, которая у 13,8% больных продолжалась от 10 мин. до 1 часа, у остальных же – до нескольких часов. Внутри группы больных с острой коронарной недостаточностью распределение по основ­ным формам ее в разные годы выглядели так: инфаркт миокарда 27-29%, предынфарктное состояние 52-54%, стенокардия 16-20%.

Таким образом, из всех случаев с острой коронарной недостаточностью, более половины можно отнести к той категории больных с длительными болями, у которых клинически и электрокардиографически еще не раз­вился инфаркт миокарда и которых, по литературным данным, относят к лицам с продромальным или предынфарктным состоянием (В.Е.Незлин, 1949; Н.В.Левенков, 1951; Б.П.Кушелевский, 1958,1966; И.Э.Левина, 1959; К.Ф.Новикова, 1968; Т.С.Истаманова, 1955; А.Л.Гершберг, 1967; Holzman, 1948; Mounsey, 1951; Smith, Papp, 1951; Vaсil, 1957). Эта кате­гория больных также оказалась неоднородной, так как в нее входили лица, впервые остро заболевшие и страдающие стенокардией много лет, или же перенесшие в прошлом инфаркт миокарда. В связи с этим, по предло­жению Б.П. Кушелевского, больные с прединфарктным состоянием были разделены по развитию его на две группы: I группа – больные с острым предынфарктным состоянием; II группа – больные с подострым предин­фарктным состоянием, у которых анамнестически отмечалось обострение хронической стенокардии.

Так, при анализе 501случая предынфарктного состояния за 1966 г., по материалам Свердловских кардиологических бригад, больных I группы (острое предынфарктное состояние) оказалось у 66 (13,1%), больных II группы (подострое предынфарктное состояние) – 435 (86,9%). Следова­тельно, больные с острым предынфарктным состоянием встречались значи­тельно реже. Во всей группе предынфарктных состояний (501) преоблада­ли лица в возрасте 40 лет и старше. Гипертоническая болезнь установлена у 43,3% больных.

Для выяснения значения тех или иных симптомов в деле распознава­ния предынфарктного состояния и результатов лечения его, мы провели в условиях работы кардиологических бригад более подробное изучение группы больных (228 человек) с тяжелыми приступами стенокардии, боль­шей частью коронаро-склеротической, в возрасте от 32 до 85 лет. Из них (117-51,3%) страдали гипертонической болезнью. Всем больным на дому проводилось электрокардиографическое исследование (ЭКГ), подсчет ко­личества лейкоцитов и эозинофилов крови (абсолютного числа), исследо­вались: РОЭ, трансаминаза крови, протромбиновый индекс (ПТИ), время свертывания крови по Ли-Уайту. Более чем у половины больных все иссле­дования проводились в первые часы от начала заболевания, у 190 (83,3%) во время болевого приступа, длительность которого у всех превышала 30 мин. Статистическая обработка материалов проводилась с помощью пер­фокарт К-4. У 34 больных (14,9%) приступ возник впервые в жизни и у большинства (24) в течение нескольких часов после начала быстро и неук­лонно прогрессировал. Их мы отнесли к больным острым предынфарктным состоянием (I гр.). Из 228 больных у 194 (85,1%) тяжелые приступы сте­нокардии развились либо на фоне длительно существующей стенокардии ранее, либо на фоне постинфарктного кардиосклероза (II гр.). В 1 группе преобладали лица более молодого возраста: от 32 до 49 лет.

Основным и ведущим проявлением болезни в обеих группах был бо­левой синдром с типичным течением предынфарктного состояния (по Б.П.Кушелевскому). Характерно, что длительность болей превышала 30 минут и нередко 1 час., боли, нарастая в своей интенсивности, не усту­пали подручным лекарственным средствам (нитроглицерин, валидол), и больные вынуждены были прибегнуть к вызову скорой помощи. Боли были настолько сильными, что даже мероприятия врачей обычной скорой по­мощи (введение спазмолитических средств и промедола) в подавляющем большинстве случаев (83,3%) оказались безуспешными.

Наиболее резистентными к мероприятиям скорой помощи оказались бо­левые приступы у больных (80,6%) с подострым предынфарктным состоя­нием, но и среди больных с острым предынфарктным состоянием боли не были купированы в 19,4% случаев.

Болевой симптомокомплекс при подостром предынфарктном состоянии (II группа) характеризовался тремя показателями: усилением и увеличе­нием продолжительности болевых приступов, а также их учащением по сравнению с имевшим место ранее приступом. Причем из этих трех компонентов (уси­ление, удлинение и учащение) наиболее часто встречались первые два. У всех больных I группы и у 44,4% – II группы боли не проходили или даже возобновлялись в покое. Более чем у половины больных II группы их по­явление приходилось на ночные и утренние часы, болевой приступ нередко сопровождался удушьем и одышкой. Из ближайших причин, вызвавших стенокардию, следует отметить физическое перенапряжение, которое имело место у 95 из 225 больных (41,2%), причем в I группе оно предшес­твовало заболеванию у 17 из 34 (50%), а во II – у 78из 194 (40,2%), а также – сочетание психического и физического перенапряжения у 33 из 228 (14,4%). Длительное психическое перенапряжение – острая психическая травма имели место у 23 больных (10%). Довольно часто ближайшими причинами стенокардии служили гипертонические кризы, рефлекторные влияния со стороны внутренних органов, а также острые интоксикации (окись углерода, алкоголь и др.). В 41,2% случаев у больных II группы имели место изменения характера болей, их локализации и иррадиации.

Некоторые авторы (В.Е.Незлин) нечасто наблюдали многократно пов­торяющиеся приступы стенокардии (серии приступов) у больных в про­дромальном периоде инфаркта миокарда на протяжении короткого отрезка времени. По нашим же данным, такого рода приступы в I группе встреча­лись в 70% случаев, во II (подострое предынфарктное состояние) – в 45,4% случаев. Интересно отметить, что у больных с затяжными приступами сте­нокардии наблюдалось повышение артериального давления (кризы) не только у гипертоников, но и у нормотоников (20,6% случаев) и гипотони­ков (79,2% случаев).Все эти симптомы развивались в подавляющем боль­шинстве случаев (85,5%) в сроки от нескольких часов до 7 дней, причем более чем у половины больных длительность предынфарктного состояния не превышала одних суток.

Среди признаков, дополняющих клиническую характеристику предын­фарктного состояния, следует отметить изменения ЭКГ, касающиеся глав­ным образом, зубца Т, в 153 (73,2%) – он оказался высоким в правых грудных отведениях, более чем 2/3 больных уплощенным, в том числе в 36,4% случаев – двухфазным, у 35,4% больных – изоэлектричным и в 32,6% случаев – отрицательным. У 105 больных из 228сегмент S-T оказался смещенным, причем в 80% случаев – вниз (см.табл.1).

Примечание: Об­ращает на себя внимание своеобразное изменение интервала S-Т в виде косо направленной линии вверх, сливающейся с верхушкой з. Т, без смеще­ния т. j -, в 11,4 % всех исследований ЭКГ (признак, впервые описанный нами, 1967 г.).

Комплекс QRS не был изменен или имели место старые изменения его у больных, перенесших в прошлом инфаркт. ЭКГ в 72,4% случаев изменялась при наблюдении в динамике: первоначальные свежие ишемические изменения подвергались обратному развитию в 57,2% случаев (положительная динамика), причем в 46,5% случаев наблюдалось нарас­тание ишемии еще в течение нескольких дней от момента снятия первой ЭКГ, а затем патологические изменения подвергались обратному развитию у всех больных не позднее 10-12 дней от момента их образования. У части больных (10,2%) было зарегистрировано укорочение интервала PQ и в 31,2% случаев увеличение систолического показателя.

Таблица 1

Дата добавления: 2014-01-04