Двухэтапная система экстренной медицинской

ОЧЕРК

Преобразования в системе “Скорой медицинской помощи” России, на­чатые 3 года назад с выходом приказа МЗ РФ № 100, 1999 “О совершенс­твовании и организации скорой медицинской помощи населению РФ” – не­мыслимы без параллельного совершенствования организации 2-х этапов, непосредственно участвующих в оказании помощи больным с ургентной патологией: догоспитального (ДГЭ) и госпитального, без их взаимопреемс­твенной и взаимотерпимой работы.

Целью настоящей работы является попытка проанализировать не только первые итоги проводимой реформы службы СМП, но и некоторые аспекты, тормозящие (одни напрямую, другие подспудно) формирование эффектив­ного взаимодействия 2-х основных структур системы экстренной медицин­ской помощи (ЭМП).

I-й период реформы к настоящему времени закончен. На 3-й Всероссий­ской научно-практической конференции “Скорая помощь -2002” подведены итоги дискуссии о путях развития службы СМП в России (включая обсуж­дение проблемы на 6 конференциях по СМП как Всероссийского значения совместно с Пленумом Межведомственного научного совета по проблемам СМП РАМН и МЗ РФ: Москва (2000, 2001), С.Петербург (2002), так и – межрегионального уровня: г. Омск, (2000); Екатеринбург, (2000), Че­лябинск, (2001)).

Материалы дискуссии нашли отражение в более чем 400 опубликован­ных научных статьях и тезисах, а также методических материалах и 3-х монографиях по вопросам СМП (С-Петербург-1:, и СПб МАПО, 2001 совм.с СМП Екатеринбурга; Екатеринбург – 2:; 2001, 2002). Создан Все­российский координационный совет СМП, назначен главный специалист СМП при МЗ РФ (впервые в истории службы).

МЗ РФ совместно со специалистами ведущих научных центров – НИИ СМП г.г. Москвы и С-Петербурга, СПб МАПО – определены 2 основные позиции и направления дальнейшего развития реформы:

1. Одобрена и рекомендована (исходя из реалий многоукладной струк­туры службы) – 3-х уровневая (смешанная) врачебно-фельдшерская мо­дель организации станции СМП, – как основная для крупных городов, разработанная и предложенная авторами Екатеринбургской СМП. (В.А. Фиалко, И.Б. Улыбин, 1999, 2000) 2. Выдвинута концепция (на базе нового представления) об экстренной медицинской помощи как едином специфическом организационно-техноло­гическом комплексе, включающем 2 этапа: ДГЭ и госпитальный. При этом, вся экстренная медицина должна рассматриваться как “специализирован­ный” вид медицинской помощи.

Оба этапа объединяют общие черты: безотказность, этапность, пре­емственность, многопрофильность (С.Ф. Багненко, А.Г. Мирошниченко, В.В. Архипов, С.Петербург, 2002; М.В. Руденко, Л.П. Круглова, Москва, 2002). К этому следует добавить еще одно обстоятельство, объединяющее оба этапа: особенности клинического проявления и трудности распознава­ния неотложных заболеваний в острой стадии (в первые минуты и часы), с которыми наиболее часто сталкиваются врачи ДГЭ и приемных отделений стационаров (В.А. Фиалко, Екатеринбург. 1996, 1998, 2002).

Оба этапа объединяют общие черты: безотказность, этапность, пре­емственность, многопрофильность (С.Ф. Багненко, А.Г. Мирошниченко, В.В. Архипов, С.Петербург, 2002; М.В. Руденко, Л.П. Круглова, Москва, 2002). К этому следует добавить еще одно обстоятельство, объединяющее оба этапа: особенности клинического проявления и трудности распознава­ния неотложных заболеваний в острой стадии (в первые минуты и часы), с которыми наиболее часто сталкиваются врачи ДГЭ и приемных отделений стационаров (В.А. Фиалко, Екатеринбург. 1996, 1998, 2002).

Однако данная концепция находится в противоречии с существующим на сегодняшний день определением СМП – как службы только догоспи­тального этапа (закрепленного в приказе МЗ № 100, 1999, и других доку­ментах, регламентирующих работу службы).

Нельзя не согласиться с появившимся в печати предложением ряда веду­щих специалистов СМП (СПб МАПО, НИИ СМП им.И.И.Джанелидзе, СПб и др.) о необходимости пересмотра прежнего понятия и формули­ровки, определяющей не только сущность СМП, но и ее доктрину, ори­ентированную (как известно, в том же Приказе № 100 МЗ РФ) на при­оритетность фельдшерской модели с ограниченным уровнем и объемом экстренной помощи на ДГЭ (сохранение и поддержание жизненно-важных функций организма с последующей срочной доставкой в стационар).

Здесь по нашему мнению, наиболее подходящим термином является – «адекват­ный» объем ЭМП, имеющий более универсальный характер и нацеливаю­щий бригады СМП любого уровня на качественное оказание ЭМП.

Нужны и более современные формы организации и функционирования 2-х этапной системы – с непременным взаимодействием ССМП (помимо рутинной работы с поликлиниками и стационарами) – с научно-клиничес­кой базой (там, где она есть). Одной из таких форм может стать действу­ющая в г. Екатеринбурге с 1997 г. Научно-практическое и организаци­онно-методическое объединение (на «функциональной» основе) на базе: СМП + Уральская Государственная медицинская академия (ряд ведущих кафедр); НИИ и НПЦ + некоторые промпредприятия, выпускающие ме-даппаратуру (А.В. Бушуев, В.А. Фиалко г. Екатеринбург, 2000).

Таким образом, налицо признаки своеобразного “Ренесcанса” (renessance) – возрождения скорой медицинской помощи (второго за пос­ледние 50 лет: 1-й имел место в конце 50-х годов прошлого столетия и длился более 10 лет). Нынешнее повсеместное возрастание интереса к проблемам скорой медицинской помощи со стороны клиницистов, связан­ных с ургентной медициной, и организаторов здравоохранения – наблю­дается на протяжении ближайших 5-6 лет. В начале он проявился (и уси­лился в связи с начавшейся реформой службы СМП) к ДГЭ, наименее изученной области ургентной медицины. А в последнее время коснулся госпитального этапа, и, в целом, всей 2-х этапной системы оказания экс­тренной медицинской помощи.

Современные тенденции ренессанса в контексте проводимой реформы СМП:

а) примат врачебных бригад (в рамках 3-х уровневой смешанной модели СМП) – с усилением роли специализированных бригад и их консультатив­ной функции;

б) сближение 2-х этапов ЭМП и объединение их усилий в решении лечебно-диагностических и тактических проблем на основе изучения и обоб­щения обоюдного опыта и применения научно-обоснованных современных медицинских технологий и алгоритмов оказания СМП.;

___________________

* Авторская работа. Публикация в Сб. матер. науч.-практ. конф. “Преемственность в оказании экстренной медицинской помощи на до-и госпитальном этапах”. ГУЗ, МУ “ССМП”, ЗАО “Ур. выставки-2000”. Екатеринбург, 2002. с. 6-8.

в) возврат к неотложной профилактике жизнеопасных осложнений на ДГЭ (В.В. Руксин,СПб, 2002, В.А. Фиалко, Екатеринбург, 2002)

г) преодоление “обособленности” и активизация взаимодействия СМП с амбулаторно-поликлинической службой (и прежде всего “очищение” СМП от «непрофильных» вызовов) (В.А. Фиалко, И.Б. Улыбин, 1999; М.В.
Руденко; Л.П. Круглова, М., 2002;).

Каждому периоду т.н. “Ренессанса” свойственны не только преобразо­вания и прогресс в любой сфере человеческой деятельности (будь то ис­кусство или медицина), но и, подчас, мучительная переоценка прежних ценностей, трудности преодоления устоявшихся традиций и предрассуд­ков. О них говорят обычно в кулуарах, в открытой печати такие материалы публиковать не принято, а при анализе факторов, тормозящих внедрение нового, им не придается серьезного значения (по сравнению с финансово-экономическими трудностями или организационными упущениями).

Сейчас в начале XXI века, когда вновь заговорили на всех уровнях о необходимости объединить усилия 2-х этапов ЭМП, «сблизить» их для до­стижения целей реформы, уместно напомнить современным организаторам СМП (и привлечь внимание других коллег) о вещах не только объединяю­щих 2 этапа, но и о предрассудках “традиционно” их разъединяющих.

Одним из таких живучих предрассудков является т.н. “Доминантный синдром” (ДС) – наш термин (от лат. dominans – господствующий, гла­венствующий): взгляд на первичность (первостепенность) опыта и положе­ния госпитального этапа и вторичность (второстепенность) возможностей и положения догоспитального этапа. Вся история взаимоотношений и сотруд­ничества рассматриваемых этапов экстренной медицины, с тех пор, как по­явилась 1-я в мире Станция скорой медицинской помощи по инициативе ав­торитетных врачей-организаторов и клиницистов за рубежом (Вена, 1881 г.) и в России в конце XIX в. (Москва, 1898, С.Петербург, 1899) – свидетель­ствует о присутствии этого синдрома. Таким образом, госпитальному этапу присуще исторически “сознание первенства” (поскольку больницы возникли на много веков раньше СМП), но присущ также и “исторический консерва­тизм”, поскольку на протяжении веков в организации и работе госпитальной базы принципиально мало что изменилось. Стационарная форма обеспече­ния помощи больным оказалась более устойчивой к переменам в противовес станциям СМП, чья организационная структура, виды бригад, функции в течение прошедшего столетия менялись несколько раз, как за рубежом, так и у нас, и до сих пор у службы СМП остается много нерешенных проблем.

Исторической подоплекой утверждения и дальнейшей «подпитки» «до­минантного синдрома», помимо хронологического первенства, служили как сам принцип организации первых выездных бригад (ВБ) при пожарных командах или полицейских участках (что практикуется в западных странах до сих пор), так и «сословный» состав при укомплектации ВБ санитарами – «парамедиками» (в России фельдшерами). Низкая медицинская квали­фикация и оплата труда, несложный объем первой (доврачебной) помощи «обмирающим» и – основная задача – немедленная доставка в больницу с места происшествия (как правило, с улицы, где не требовалась сложная диагностика) – способствовали формированию и сохранению в клиничес­ких кругах (да и у населения) представления об СМП и ее сотрудниках – как о службе второстепенного плана.

Не исключено, что данные обстоятельства породили расхожие выраже­ния, адресованные работникам ДГЭ. У нас: «Они на голову ниже медра­ботников больниц»; на Западе – фразу (принадлежащую старым немец­ким клиницистам): «Diagnоze durch Die Hose» – «диагноз через штаны», выражавшую полупрезрительное отношение к профессиональному уровню медиков СМП. И это несмотря на то, что уже с середины XX столетия ско­рая помощь все больше становится врачебной в нашей стране и (по нашему примеру) на европейском Западе.

На долгом, более чем 120-летнем пути (в г.Екатеринбурге-80-летнем) существования, а иногда «сосуществования» 2-х взаимосвязанных служб ЭМП наблюдались колебания в выраженности ДС. Усиление ДС всегда сказывалось отрицательно на процессе взаимодействия этапов и взаимоот­ношений сотрудников. Именно под его влиянием усиливались: обособлен­ность ССМП и стационаров, конфликты на уровне руководителей и мед­персонала выездных бригад (ВБ) и приемных отделений (ПП) больниц. Недооценка опыта ДГЭ, вплоть до принижения его роли, в зависимости от уровня организаторов, – приводило к ответному ДС и к досадным ошиб­кам, иногда крупномасштабного характера, которые отбрасывали службу СМП назад. В этом отношении примерами могут служить 3 ошибки МЗ страны в разные периоды:

1) административное объединение Станций СМП с многопрофильны­ми больницами в крупных городах (1980-1987 гг.). Симптоматично, что «нововведение» затормозило и ухудшило функционирование 2-х этапной системы, в т.ч. и в г. Екатеринбурге;

2) 4-х кратная реорганизация и ликвидация пунктов «неотложной по­мощи» при поликлиниках (на протяжении 60 с лишним лет) периодически и передача их функций станциям СМП (с увеличением доли обращений непрофильных больных, 1972-1987 гг.);

3) и, наконец, последний приказ МЗ РФ № 100, 1999 г. (по некор­ректности превзошедший все предыдущие), выдвинувший фельдшерскую (или парамедицинскую) модель в качестве приоритета при реформирова­нии службы СМП в расчете на более высокий уровень ЭМП в приемных покоях стационаров (?).

Как правило, подобные «эксперименты» оказывались несостоятельными.

И наоборот, ослабление ДС, преодоление его оказывалось плодотвор­ным для обеих служб. Здесь ярким примером может служить создание специализированных бригад, приведшее к «революционному» скачку в развитии всей службы ЭМП в конце 50-х, начале 60-х годов в нашей стра­не, а позднее (!) за рубежом.

Нужно отдать должное проф. Б.П. Кушелевскому, первому в мировой практике, предложившему создание кардиологических специализирован­ных бригад на станциях скорой медицинской помощи в известном выступ­лении на XIV Всесоюзном съезде терапевтов в 1956 году. Таким образом, он первый нарушил устоявшуюся традицию (“о первичности” стационар­ного звена), начав реорганизацию устаревшей системы ЭМП при инфарк­тах миокарда, в первую очередь с ДГЭ. Специализированное инфарктное отделение было создано 4 года спустя (после кардиобригад).

Так было положено начало 2-х этапной преемственной системе ЭМП. Придав клиническую направленность работе врачей СМП (впервые в ме­дицинской практике), Б.П.Кушелевский, заложил основу консультативной деятельности специалистов ДГЭ. По этой схеме, ставшей классической, в г. Екатеринбурге и других крупных городах, были организованы все про­фильные специализированные центры ЭМП, начиная с 60-х годов, вплоть до настоящего времени.

Несостоятельность и вредность предрассудка была очевидной. Дальней­шая логика событий показала, что оба этапа, по крайней мере, находят­ся в равноправном положении, а в организации 2-х этапной эффективной преемственной системы оказания экстренной специализированной помощи опережающая роль ССМП – несомненна.

Опыт последних 4-х десятилетий XX века успешного функционирова­ния системы 2-х этапной (как специализированной, так и неспециализиро­ванной) ЭМП в г.Екатеринбурге (одной из старейших и эффективных в стране, включающей 88 бригад, из них 19 специализированных, а также и 10 стационарных центров специализированной ЭМП) – убедительно свиде­тельствует, что есть проблемы не только организационного, но и лечебно-тактического плана (особенно в области ранней диагностики, с изучением специфики острой клиники, раннего начала лечения и госпитализации), которые нельзя решить без сотрудничества и объединения научно-практи­ческого потенциала скорой медицинской помощи и госпитальной базы – на основе корректности и обоюдного преодоления “доминантного” синдро­ма. Конкретным доказательством результативности такого взаимодействия являются как прежние достижения и приоритеты, так и новые, свидетельс­твующие о дальнейшем усовершенствовании и развитии 2-х этапной систе­мы экстренной медицинской помощи. Среди них: создание технологических моделей, повышающих качество оказания экстренной медицинской помощи (с разработкой лечебно-диагностических и тактических алгоритмов) – при бронхиальной астме, острых травмах, отравлениях, коматозных состояни­ях, и др.

Результаты оптимизации ЭМП на до- и госпитальном этапах, их при­оритетность отражены в выполненных и опубликованных авторами СМП совместно с клиниками УГМА г.Екатеринбурга и г.С.Петербурга научных работах, в том числе и 3-х монографиях, упомянутых выше.

Дата добавления: 2014-01-04