IV. Оформление отказа пациента или его законного представителя

III. Осуществление медицинского вмешательства пациенту, когда состояние не позволяет ему выразить свою волю (в соответствии со статьей 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан).

II.Согласие на медицинское вмешательство (в соответствии со статьей 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан).

I. Предоставление медицинской информации пациенту или его законному представителю (в соответствии со статьей 31 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан).

Мне разъяснено о состоянии здоровья, о наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства (в т.ч. о госпитализации), их последствиях. Содержание предоставленной мне информации, зафиксированной в медицинской документации, понятно.

__________________________________________________________________________________________

(подпись пациента или его законного представителя)

____________________________________________________________________________________________

(подпись врача/ фельдшера бригады)

Примечание: Медицинское вмешательство любое обследование, лечение или иное действие (в т.ч. транспортировка в стационар – причечание автора) преследующее профилактическую диагностическую, лечебную или реабилитационную цель, выполняемое врачом или иным производителем медицинских услуг.

(Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе от 18.01.08).

Я доверяю врачу (ам) СМП и добровольно даю согласие на необходимые медицинские вмешательства в целях улучшения моего здоровья. Мне также разъяснено, что в ходе выполнения медицинских вмешательств может возникнуть необходимость выполнения другого медицинского вмешательства, в т.ч. изменения профиля стационара при госпитализации в необходимых случаях.

___________________________________________________________________________

(подпись пациента или его законного представителя)

__________________________________________________________________________________________.

(подпись врача/ фельдшера бригады)

3.1. Консилиум удостоверяет, что состояние пациента не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно (угроза жизни пациента) и принимает решение о медицинском вмешательстве по экстренным показаниям без его согласия (или согласия законного представителя при его отсутствии в данный момент)

_________________________________________________________________________________________

(подпись врача)

_________________________________________________________________________________________

(подпись врача/фельдшера)

_____________________________________________________________________________________________

(подпись законного представителя пациента)

3.2. В связи с невозможностью собрать консилиум мною, единолично принято решение о медицинском вмешательстве пациенту, который не может выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно (угроза жизни пациента).

_________________________________________________________________________________________

(подпись врача/фельдшера)

Обоснованность принятия решения и действий врача ВБ по ведению медицинского вмешательства пациенту, который не может выразить свою волю,подтверждаю ________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. и подпись должностного лица медицинского учреждения)

п. 4.1. Отказ от предоставления медицинской информации (в соответствии со статьей 31 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан).

____________________________________________________________________________________________

(подпись пациента или его законного представителя)

­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­____________________________________________________________________________________________

(подпись врача/ фельдшера бригады)

п. 4.2. Отказ от медицинского вмешательства (в соответствии со статьей 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан).

От предложенного медицинского вмешательства (в том числе от осмотра, носилок, от госпитализации, предложенного стационара) отказываюсь (требую его прекращения). Мне врачом СМП разъяснены возможные последствия отказа от медицинского вмешательства (его прекращения).

___________________________________________________________________________________________

(подпись пациента или его законного представителя)

____________________________________________________________________________________________

(подпись врача/фельдшера бригады)

п. 4.3. Отказ пациента подтвердить свой отказ от медицинского вмешательства. (в соответствии со статьей 33 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан).

_____________________________________________________________________________________________

(подпись врача бригады)

_____________________________________________________________________________________________

(подпись фельдшера бригады)

_____________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. и подпись незаинтересованного лица (очевидца события)

V. Оформление получения от пациента разрешения или запрещения на передачу информации о состоянии его здоровья (в соответствии со статьей 61 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан).

п. 5.1. Разрешение на передачу информации пациента о состоянии его здоровья (заболевании) только следующим лицам:

____________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. лица/ лиц/, уполномоченного/ ных/ получать информацию)

____________________________________________________________________________________________

(Подпись пациента или его законного представителя)

п. 5.2. Запрещение на передачу информации о состоянии его здоровья (заболевании). Пользуясь правом, предоставленным мне законодательством Российской Федерации, я запрещаю давать информацию о состоянии здоровья и результатах проведенного лечения, а также любые другие сведения о моем здоровье) кому бы то ни было

____________________________________________________________________________________________

(Подпись пациента или его законного представителя)

п. 5.3. Предоставление информации без согласия пациента или его законного представителя (на основании ст.61 «Основ»).

____________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность лица, которому передана информация)

__________________________________________________________________________________________

(Подпись врача/фельдшера бригады)

Дата __________________

Дата добавления: 2014-01-04