Экстренной медицинской помощи на догоспитальном

ПУТИ РЕАЛИЗАЦИИ ПРАВ ПАЦИЕНТА ПРИ ОКАЗАНИИ

ЭТАПЕ *

Регламентация взаимоотношений врача и больного издавна считается одной из сложнейших этических и юридических проблем в медицине. Тра­диционно эти взаимоотношения основывались на абсолютном праве врача в принятии лечебно-диагностических решений у постели больного, как пра­вило, без его участия (даже в случаях, когда пациент в состоянии участво­вать в принятии таких решений).

Пересмотр старых («патерналистских») взглядов на проблему «врач – больной» начался в 80-х годах ХХ столетия в Западных стра­нах, когда было сформулировано и подтверждено в соответствующих документах право пациентов на участие в принятии медицинских ре­шений, касающихся их собственного здоровья (Лиссабон, 1981, Хельсинская декларация и закон о правах пациентов, 1992; Амстердамская декларация о защите прав пациента в Европе, 1994) – в виде концепции «информированного добровольного согласия». Еще недавно думали о том, что скрывать от больного болезнь гуманнее, чем вовлекать его в решение проблем лечебно-диагностического процесса. В современной медицине врач и больной: 1) сотрудничают, 2) делятся своими сомне­ниями, 3) сообщают друг другу полную правду – по принципу: «то, что считает нужным врач + то, что хочет больной!».

Фактически речь идет о юридическом акте оформления 2-х стороннего договора о согласии («акцепте») пациента с предложенными условиями врачом оказания медицинской помощи(«оферта»), предусматривающими и отказ от ак­цепта. (ГК РФ, 2003, гл. 28, ст. 435, 438).

В нашей стране права пациента стали нормой закона в 1993 г. с выхо­дом «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», – М., 22.07.1993, – № 5487-1 (далее «Основы»). В разделе VI «Основ» в 5 статьях сформулированы права граждан при обращении за медицинской помощью (статьи: 30,31,32,33,34). Они и определяют совре­менных подход к проблеме, который основывается на принципе «информи­рованного добровольного согласия на медицинское вмешательство».

В свете вышесказанного в данном исследовании предпринята попытка не только проанализировать эволюцию взглядов на взаимодействие врача и больного, но и определить методологические подходы и пути реализации прав пациента в условиях догоспитального этапа (ДГЭ). Тем более, что среди немногочисленных публикаций по теме, работ методического характера при­менительно к условиям СМП – в доступной литературе мы не встретили.

В то же время, на фоне возросших требований не только к качеству оказания медицинской помощи, но и к обеспечению прав пациентов, и пра­вовой защите медицинских работников – нарушения юридических актов со стороны медперсонала СМП и учащение в связи с этим судебных исков со стороны граждан наблюдаются повсеместно по разным причинам – от 4,4 % до 30 %.

Они связаны, прежде всего, с нарушениями базовых прав пациента:

- право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство,

- право пациента отказаться от медицинского вмешательства или потре­бовать его прекращения,

- право на получение информации о состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана ин­формация о состоянии его здоровья (данная информация не может быть предоставлена гражданину против его воли),

- право пациента на выбор лечащего врача, и выбор лечебно-профилак­тического учреждения.

Трудности соблюдения на практике перечисленных правовых норм и угроза возникновения правовой ответственности медицинских работников имеют многомерный характер. Они обусловлены, как минимум, тремя при­чинами: 1) обоюдным консерватизмом; 2) отсутствием опыта построения новых отношений (как со стороны врача, так и больного); 3) и усугубляют­ся специфическими условиями догоспитального этапа (дефицит времени, клинической информации, ресурсов, разобщенность больных и их закон­ных представителей в момент приезда СМП и др.), а также отсутствием методических рекомендаций и пособий.

Методологически проблему выполнения требований «информированно­го добровольного согласия» можно решить (при консультативной помощи юристов), придав абстрагированным понятиям статей «Основ законода­тельства» прикладной характер, т.е. применив их к конкретным ситуаци­ям лечебно-диагностического процесса в условиях СМП. При этом важ­ным условием является обеспечение юридической грамотности персонала при консультативной медицинской помощи спецбригад (СБ) в сложных случаях.

Методологические подходы к разработке основных принципов и пра­вил, обеспечивающих соблюдение прав пациентов при оказании экстрен­ной медицинской помощи на догоспитальном этапе (авторская версия).

Наша версия путей реализации базовых прав пациентов разработана с учетом требований «Основ законодательства РФ об охране здоровья граж­дан», (М, 1993 № 5487-1), приказов МЗ РФ, МЗ Свердловской области, Управления здравоохранения администрации г. Екатеринбурга, касающих­ся как работы ССМП, так и проблем информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство.

Она носит эвристический характер, и опирается, в виду отсутствия пре­цедента, на сложившийся многолетний опыт, этические и юридические принципы взаимодействия выездных бригад СМП с пациентами при со­гласовании некоторых видов медицинских вмешательств, в частности, при необходимости госпитализации больного (оформление отказа).

Разделы и их содержание

Раздел первый. Общие положения.

1.1.Основные виды нарушений нормативных положений медицинским персоналом СМП.

1.2.Виды ответственности медицинских работников.

Раздел второй. Правовые аспекты концепции «информированного доб­ровольного согласия на медицинское вмешательство».

Раздел третий. Пути реализации «Основ законодательства РФ об охра­не прав граждан» на догоспитальном этапе.

Ситуации.

Часть I. Больной не нуждается в оказании ЭМП.

Часть II. Больной нуждается в проведении лечебно-диагностических ме­роприятий.

Часть III. По разделам лечебно-диагностического процесса (ЛДП):

3.1.Диагностика. ЭМП. Тактика.

3.2.Госпитализация.

3.3.Транспортировка. Часть IV. Врачебная тайна.

Часть V. Лист – вкладыш к карте вызова. (Приложение к р. 2.2.10)

Все перечисленные ситуации лечебно-диагностического процесса и ва­рианты принятия решений оформляются в виде таблиц (для наглядности в усвоении материала).

Содержание и форма таблиц построены, в сущности, на требованиях ин­формированного добровольного согласия или отказа от него по принципу «да» или «нет».

В графах таблиц перечислены ситуации: «информированное доброволь­ное согласие на медицинское вмешательство», отказ от него по разделам ЛДП – варианты принятия решений и варианты их документального офор­мления или других действий врача (фельдшера) выездной бригады (ВБ). Вплоть до вызова специализированной бригады (если она есть) или другой ВБ на место происшествия для проведения консилиума в соответствующих случаях (ст. 32 «Основ»).

Порядок и объем оказания ЭМП осуществляется медицинским персо­налом на основании действующих «стандартов СМП», методических ре­комендаций, приказов по СМП и других документов, регламентирующих работу ССМП (как федерального, так и местного уровня), а также и «Правил вызова скорой медицинской помощи».

К числу сложных и спорных проблем для решения на догоспитальном этапе (помимо проведения консилиума и неопределенности понятия «меди­цинское вмешательство) следует отнести установленные в законе: 1) права пациента на выбор «лечащего врача»; 2) выбор «лечебно-профилактичес­кого учреждения»; 3) и, особенно, выполнение требований ст.61 (врачеб­ная тайна) о сохранении в тайне информации о факте обращения больного за медицинской помощью, диагнозе и др. сведений о состоянии его здоро­вья медработниками справочной службы станции СМП.

В отношении первого постулата есть в законе оговорка: «с учетом его (врача) согласия». По поводу права выбора ЛПУ, пациенту (или его за­конному представителю) необходимо пояснить, что это возможно только в соответствии с договором обязательного и (или) добровольного меди­цинского страхования (т.е. при наличии полиса), а также в соответствии с установленным порядком госпитализации территориальным органом здра­воохранения. При решении вопроса о госпитализации учитывается также тяжесть состояния пациента (транспортабельность) [ст. 39 «Основ»].

При разработке версии методических рекомендаций была учтена одна из частых причин возникновения угрозы правовой ответственности медицинс­ких работников СМП – неумение (или отсутствие привычки) – тщательно­го и юридически грамотного оформления медицинской документации.

Речь идет о разработке формализованного «листа – вкладыша» к карте вызова, утвержденного руководителем ЛПУ и (или) органа здравоохране­ния (см. Приложение к р. 2.2.10). Он должен включать кроме паспортных данных больного, также – Ф.И.О. его законного представителя, 5 граф по основным правам пациента: 1) предоставление медицинской информа­ции пациенту или его законному представителю (или отказ от нее); 2) согласие на медицинское вмешательство; 3) осуществление медицинского вмешательства пациенту, когда состояние не позволяет ему выразить свою волю, (в ситуации, когда необходимое решение принимает консилиум или без него); 4) оформление отказа клиента (его законного представителя) от медицинского вмешательства; 5) оформление получения от пациента разрешения (или запрещения) на передачу информации о состоянии его здоровья (предоставление информации без согласия пациента или его за­конного представителя).

Примечание. В каждой графе от имени пациента (его законного предста­вителя) сформулировано и напечатано содержание его решения, и отведе­но место для подписей врача и пациента (законного представителя).

Данная форма экономит время при оформлении указанных решений и одновременно служит для врача (фельдшера) и пациента своеобразной «памяткой» и (при правильном оформлении) – юридической защитой.

Приведенные данные убедительно показывают с одной стороны остроту назревшей проблемы реализации прав пациента при оказании СМП, а с другой – трудности применения на практике требований законодательства о соблюдении этих правовых норм в связи с отсутствием соответствующих методических материалов.

Представленная авторская версия методических подходов к решению указанной проблемы – может быть использована как основа для составле­ния искомых методических рекомендаций применительно к условиям ско­рой медицинской помощи.

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ (ОТКАЗ,

ЗАПРЕЩЕНИЕ) ГРАЖДАНИНА НА МЕДИЦИНСКОЕ МЕШАТЕЛЬСТВО,

НА ПЕРЕДАЧУ ИНФОРМАЦИИ О СОСТОЯНИИ ЕГО ЗДОРОВЬЯ

(Правила оформления правовых граф в карте вызова СМП)

ЛИСТ-ВКЛАДЫШ К КАРТЕ ВЫЗОВА СМП № ___

Бригада № ________________________ Дата __________

Ф.И.О больного ________________________________________________

возраст ________________________________

Ф.И.О. законного представителя пациента ____________________________

Дата добавления: 2014-01-04