На догоспитальном этапе. Диагностические

В ТРЕТЬЕ ИЗДАНИЕ КНИГИ: “ПРОБЛЕМЫ ТАКТИКИ

ОСНОВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ, ВНЕСЕННЫЕ

РЕЗУЛЬТАТОВ (В НОВЫХ ИЗДАНИЯХ МОНОГРАФИИ

ВОПРОСОВ ТАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ И ОБОБЩЕНИЕ

МАТЕРИАЛЫ, ОТРАЖАЮЩИЕ ДАЛЬНЕЙШЕЕ ИЗУЧЕНИЕ

И МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ) *

И ТАКТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ”

Глава I.

- В преамбуле впервые обосновывается целесообразность разделения
тактики на “частную” (применительно к конкретным заболеваниям) и общую (принципы организации тактики выездных бригад – ОТВБ);

Раздел 1.1. – подчеркнута неразрывность связи и логической последова­тельности между общетактическими мероприятиями и решением лечебно-диагностических задач СМП.

Раздел 1.2. – предложен термин: “тактическая медицина”, подчерки­вающий одну из отличительных черт СМП – приоритетность тактики в лечебно-диагностическом процессе.

Глава II.

- В перечне 2 добавлена ситуация под буквой “4” – повторные вызовы
к одному и тому же больному в течение 24 часов; в перечне 3, п. 23-
добавлена”сочетанная черепно-мозговая травма”;

Раздел 2.2. переработан: добавлены новые статистические материалы, в

частности, анализ еще 195 случаев дефектов, допущенных мед. персо­налом

СМП г.Екатеринбурга за 1987-1993гг, подтверждающие прежние выводы о частоте и соотношении тактических и диагностических ошибок, табл. 4 дополнена новыми данными в сравнительном аспекте (всего 545 случаев).

В разделе 2.3. подчеркивается значение тщательного оформления “карты вызова” не только как медицинского и юридического документа, но и первичного документа для проведения экспертной оценки дефектов в работе медперсонала СМП, и др. ЛПУ в условиях страховой медици­ны, там же обосновывается целесообразность применения видоизменен­ной схемы сбора анамнеза – т.н.”анамнеза приступа” – anamnesis accessus (термин, предложенный автором), нацеливающий врача на первоочеред­ное выявление ведущего клинического симптомокомплекса, послужившего причиной вызова СМП;

В разделе 2.4. более подробно излагается сущность и значение примене­ния “Стандартов СМП” в экспертной оценке медицинских ошибок;

В раздел 2.5. – внесены дополнения: представлена “система выявления, разбора и экспертной оценки медицинских дефектов врачей и фельдшеров СМП”, разработанная группой авторов СМП г.Екатеринбурга (1992).

Глава III – существенно переработана:

Раздел 3.1. – подчеркнута возможность использования, разработанной автором рабочей “Классификации факторов, способствующих возникнове­нию диагностических и тактических ошибок” (наряду с другими материа­лами рекомендательного характера) – не только врачами и фельдшерами, с целью оградить себя от возможных ошибок, но и руководителями здраво­охранения, и специалистами в области страховой медицины для прогнози­рования и экспертной оценки дефектов;

- там же приводится пример, иллюстрирующий прямое, непосредственное
воздействие на качество диагностики (и, связанной с ней, тактики) такого факто­
ра I группы, как “неправильная интерпретация результатов ЭКГ обследования”
больных с кардиалгиями и (или) острыми формами ИБС в условиях СМП.

В разделе 3.2.1. дано определение понятию “ситуационные” факторы и обоснование выделения их в отдельную группу;

- представлена детальная характеристика каждого ситуационного фактора;

- в “классификацию” введен новый ситуационный фактор: “повторные вызовы” к одному и тому же больному в течение 24 часов.

- показано, что при незначительном удельном весе “повторных вызовов” (2%), они занимают одно из ведущих мест по частоте тактических ошибок, как среди врачей СМП (21%), так и др. ЛПУ (19,2%);

В разделе 3.2.2. (гносеологические факторы) сделан акцент на трудности распознавания многих неотложных состояний на догоспитальном этапе в связи с преимущественным попаданием бригад СМП в начальном периоде острых (или обострений хронических) заболеваний буквально в первые часы (3ч. - 6ч);

- представлены детальные (литературные и собственные) данные об осо­бенностях клинических проявлений заболеваний и травм в зависимости от стадии патологического процесса и недостаточной их изученности и осве­щенности в литературе, особенно в условиях догоспитального этапа;

- приведены примеры отличий в “наборе” клинических симптомов в пер­вые часы (3- 12ч.) на догоспитальном этапе и в более отдаленные сроки (но не более 1-3 суток) от начала заболевания: 30% – 60% по сравнению с “классическим” набором симптомов в стадии “разгара” болезни.

Раздел 3.2.3. К профессиональным “вредностям”, отрицательно влияющим на психику врача (в т.ч. СМП), его характер и отсюда на качество работы, отнесено своеобразное расстройство здоровья медиков, постоянно и длительно контактирующих с большими массами больных, замеченное известным вен­герским врачом И.Харди и названное термином “отравление людьми.”;

В разделе 3.2.7. – подчеркнуто значение построения превентивной так­тики в целях предупреждения или “смягчения” конфликтных ситуаций (в т.ч. и юридического характера) в соответствии с современными принципа­ми концепции “информированного согласия” между врачом и больным.

Глава IV.

В раздел 4.5.1., введен п.2 – ориентировочная оценка состояния дорог, метеоусловий на момент транспортировки” и п.6 – учет препятствий техни­ческого характера;

Примечание к п.4. Необходимо помнить, что инфузионная терапия не должна быть причиной отсрочки транспортировки больных при внутрен­них кровотечениях и травматическом шоке;

В разделе 4.5.2. уточнена формулировка нетранспортабельности: “про­гностически неблагоприятное состояние”....

В разделах 4.5.3. и 4.5.4. – даны формулировки “абсолютной” и “отно­сительной” нетранспортабельности.

Раздел 4.6. В п. а) добавлено: оценить обстановку, наличие и состояние подъездных путей к месту нахождения больного, расстояние от него до санитарной машины, возможность размещения носилок в квартире и др.

Раздел 4.8.1. переработан: внесены уточнения в формулировку понятий “завершенный суицид”, “незавершенная суицидальная попытка”, “суици­дальная настроенность – “намерения” (п.п. а,б), термин в “принудитель­ном” порядке заменен термином “в недобровольном”, даны рекомендации по поводу проведения антипсихотической терапии при острых психозах ЛБ, внесены некоторые изменения в осуществление тактических мероприя­тий при выезде на суицидальные случаи (п.п. а,б,в,г,д,е);

В раздел 4.8.2. внесены изменения в отношении сроков, определения:

а) выкидыша (в т.ч.”позднего” с 15 недель до 21 недели),

б) преждевременных родов с 22 недель до 37 включительно (на основа­нии Приказа МЗ РФ N 318 от 4.12.1992 г.).

Глава V.

В преамбуле подчеркнуто, что в условиях обязательного медицинского страхования (с его жесткими требованиями к качеству лечебно-диагности­ческого процесса) работа по прогнозированию и предотвращению медицин­ских ошибок на всех этапах здравоохранения приобретает еще большую актуальность;

Раздел 5.1.2. – к наиболее результативным формам и методам органи­зации лечебного дела на СМП отнесен и анализ “повторных обращений” больных за скорой помощью, который в сочетании с “поисковой работой” позволяет получить более точное представление о допущенных дефектах в наиболее опасных случаях ургентной патологии, оставленных дома;

Раздел 5.1.10. – среди новых форм повышения квалификации медперсо­нала в условиях компьютеризации рекомендуется использование готовых и разработка новых учебных и аттестационных программ ЭВМ по вопросам экстренной помощи (по опыту Екатеринбургской и др. СМП РФ).

Внесены соответствующие коррективы в Приложение 1 “Диагностичес­кие и тактические советы и афоризмы”; Приложение 2: -”Наиболее частые осложнения, возникающие у больных при транспортировке, профилактика и борьба с ними.” Добавлены новые приложения: Приложение 3 – “Стан­дарты скорой медицинской помощи” (сокращенный вариант, 1994г.), При­ложение 4 – “Временное положение о работе Объединения СМП” в ус­ловиях обязательного медицинского страхования, 1994г. (сокращенный вариант).

Составлен настоящий перечень “основных изменений”, внесенных в 3-е издание (Приложение).

Примечание: В подготовленном проекте книги (в соавт. с А.Л.Верткиным, 2007) «Основы медицинской тактики выездных бригад СМП».

Дальнейшее развитие идей организационного и лечебно-тактического ха­рактера. Сформулированы принципиальные положения научной доктрины скорой медицинской помощи РФ (подробнее см. раздел 2.1.1)

Дата добавления: 2014-01-04