NB! Инфузионная терапия не должна быть причиной отсрочки транс­портировки при внутренних кровотечениях и травматическом шоке

В каждом случае из указанных заболеваний и состояний больным должны быть обеспечены преемственное наблюдение и лечение на дому участкового врача и консультации специалистов, вплоть до организа­ции консилиума (основной закон РФ «Об охране здоровья граждан» № 5487-1, 1993.

NB! При решении вопросов транспортабельности, подготовки и про­ведения госпитализации, выборе объема корригирующей терапии и спо­соба транспортировки – руководствуйся объективными критериями с учетом не только (и не столько) поведения больного или расстояния до стационара, сколько характера и тяжести заболевания, и соблюдени­ем требований законодательства РФ “Об охране здоровья граждан”, № 5487-1, М, 1993.

NB! Нетранспортабельность – это прогностически неблагоприятное состояние, при котором во время транспортировки у больного могут развиться (или усугубиться) жизнеопасные осложнения, вплоть до на­ступления смерти!

В настоящее время в связи с развитием специализированной службы СМП, в частности, экспертной службы терминальных состояний (ЭСТС – г. Екатеринбург, 1997), улучшения оснащения санитарных спецмашин современной медицинской аппаратурой и медикаментами, и на основании накопившегося опыта транспортировки больных – понятие о “нетранспор­табельности” для специализированных бригад пересмотрено. Показания к транспортировке расширились и практически не зависят от тяжести состояния больных (К.П. Каверина, 1981; В.А. Фиал-ко, 1981, 1990, 1996; Б.Н. Саламатин, А.Н. Нагнибеда, 1991; О’Gorman, 1989). Однако для всех бригад (без исключения) – прогностическая оценка тяжести состояния больного и подготовка к транспортировке с предвари­тельным проведением корригирующей терапии – является обязательным! (Ю.М. Михайлов, В.Н. Налитов, 1998; В.А. Михайлович, В.В. Руксин, 1998; Л.А. Мыльникова, 2001; В.А. Фиалко, 2002, 2003).

Для специализированных бригад основным критерием определения “нетранспортабельности” является понятие т.н. “нецелесообразности” транспортировки (с учетом проблем прогностического, деонтологического, юридического и социального плана (в т. ч. – одинокие беспомощные пациенты с угрозой развития жизнеопасных состояний).

Примечание 1. Неце­лесообразность транспортировки – разновидность нетранспортабельности. Понятие, включающее ситуации, когда риск транспортировки превышает риск самого заболевания (В.А. Фиалко, 1981, 1996, 2003 г.).

Нецелесообразность транспортировки может возникнуть в следующих ситуациях:

- при развитии запредельной комы и переходе ее в вегетативное состояние;

- при наличии у больных хронических заболеваний в кахектических ста­диях и (или) последствий перенесенных травм с явно необратимыми изме­нениями в жизненно-важных органах;

- при отсутствии условий для безопасной транспортировки с продолже­нием интенсивной терапии (см. раздел 2.1, п. 5: а-н), в т.ч. непроходи­мость дорог, др. технические препятствия на пути к месту вызова и небла­гоприятные метеорологические условия.

Примечание 2. К решению вопроса о перетранспортировке больного из стационара в стационар следует подходить индивидуально с учетом воз­можности осуществления интенсивной терапии на месте (с привлечением специалистов ЭСТС, где они есть) (А.А. Белкин, 1997; D.А.Shewmon, 1989).

Однако для линейных бригад. в связи с концепцией новой реформы СМП – проблема транспортировки и транспортабельности больных оста­ется актуальной и решается на основании оценки тяжести состояния боль­ного в каждом конкретном случае, с учетом абсолютных и относительных противопоказаний.

Таким образом, состояние нетранспортабельности условно делится на I – “абсолютное” и II – “относительное”.

I. К абсолютно нетранспортабельным должны быть отнесены боль­ные с глубокими, неподдающимися коррекции и восстановлению рас­стройствами функций систем жизнеобеспечения:

а) в агональном состоянии;

б) при неврологических катастрофах различной этиологии, осложненных глубокой комой с арефлексией, выраженными, неподдающимися коррекции, расстройствами функции дыхания (патологические типы дыхания) и (или) центральной гемодинамики (см. ниже);

в) при развитии запредельной комы и смерти мозга;

г) при наличии хронических заболеваний в кахектических стадиях и последствий перенесенных травм, с явно необратимыми изменениями в жизненно важных органах.

NB! 1. противопоказания к транспортировке больных с вышеприве­денными заболеваниями не распространяются на лиц, находящихся на улице, в общественном месте, на производстве, в общежитии или гос­тинице, откуда они должны быть доставлены в соответствующие лечеб­ные учреждения, независимо от тяжести состояния; то же в отношении одиноких. беспомощных пациентов с риском развития жизнеопасных состояний.

2.в ситуациях: а, б, в, г – (кроме уличных случаев) ЛБ надлежит вызвать специалазированную бригаду, ЭСТС (где они есть) для кон­сультации и окончательного решения судьбы больного;

II. К относительно (временно) нетранспортабельным могут быть от­несены больные и пострадавшие с угрозой развития (или усугубления) жизнеопасных осложнений в пути и требующие временной отсрочки транспортировки (кроме случаев, возникших в санитарной машине) на период проведения эффективных лечебных мероприятий на месте происшествия, направленных на предупреждение, устранение осложне­ний и (или) стабилизацию состояния; обеспечение протезирования на­рушенных функций жизненно важных органов в необходимых случаях:

а) в состоянии клинической смерти;

б) с гипогликемической комой;

в) при коматозных состояниях другого генеза – вопрос о целесообразности транспортировки в каждом случае решается врачом индивидуально (с уче­том глубины расстройства функций жизненно важных органов, условий транспортировки, а также возможности вызова специализированной бри­гады, (бригады ЭСТС в г.Екатеринбурге) или БИТ; оставленные на домубольные должны быть обеспечены преемственным наблюдением врачей поликлиники по месту жительства; (см. NB! п. 1–2)

г) с судорожными синдромами;

д) с острыми психическими заболеваниями в состоянии резкого возбуждения;

е) при синкопальных (обморочных) состояниях;

ж) с острой задержкой мочи;

з) травматическим шоком (при этом важно наряду с ускорением прове­
дения лечебных мероприятий принять меры к немедленной транспортиров­
ке пострадавшего, продолжая лечение в пути);

и) с обильными наружными кровотечениями вследствие ранений, а так­же носовыми кровотечениями (до оказания помощи в максимально корот­кие сроки в соответствии с локализацией и характером кровотечения);

к) с астматическим статусом (до купирования или улучшения и стабили­зации показателей функции дыхания и гемодинамики);

л) при эклампсии в период приступа или эклампсического статуса;

м) при ряде острых соматических заболеваний с жизнеопасными осложнениями: инфаркте миокарда, осложненным острым нарушением ритма и проводимости, ангинозным состоянием, отеком легких, коллапсом; мозго­вых инсультах, осложненных эпилептическим статусом или отеком легких; гипертоническом кризе и его осложнениях; при закрытом пневмотораксе со значительным количеством воздуха в плевральной полости и резким смещением органов средостения (до операции перевода закрытого пневмо­торакса в открытый); пневмонии, осложненной острой сердечно-сосудис­той недостаточностью; экссудативном плеврите с высоким стоянием уровня жидкости и резким смещением органов средостения.

н) при сердечно-сосудистых катастрофах: ТЭЛА, тромбоэмболии магис­тральных сосудов конечностей и брюшной полости, жизнеопасных формах острых нарушений ритма и проводимости, остром отеке легких.

Примечания:

1)Во всех случаях при указанных заболеваниях и состояниях после купирования приступов, проведения плевральной пункции, коррекции на­рушенных функций органов, нормализации или приближения к норме и стабилизации (там, где это возможно) основных показателей дыхания и гемодинамики (в т.ч. и после выведения из клинической смерти) – боль­ные могут быть транспортированы при соблюдении соответствующих пра­вил и условий транспортировки. Транспортировку осуществляет линейная бригада или по ее вызову, специализированная (БИТ), в зависимости от характера и тяжести заболевания, места случая и возможности выбора бригад.

2)Временные противопоказания к транспортировке не распространяют­ся на больных:

А. находящихся на улице, в общественном месте, и на производстве (то же в отношении этих состояний, развившихся в санитарной машине при транспортировке);

Б. а также не относятся к больным с внутриполостными (в т.ч. ле­гочными и акушерскими) кровотечениями, независимо от тяжести со­стояния и уровня АД; эти больные по жизненным показаниях должны быть немедленно госпитализированы в ближайший стационар на носилках (в положении Тренделенбурга) под защитой непрерывного внутривенного капельного вливания коллоидных или кристаллоидных растворов.

3) В необходимых случаях линейная бригада, находясь в пути с больным, может вызвать (не останавливаясь) «на себя» специализированную бригаду (т.н. тактика «rendezwous»).

Дата добавления: 2014-01-04