Прервавшаяся внематочная беременность

Ворсины хориона разрушают маточную трубу, при этом возможны два исхода: отслойка плодного яйца от стенки маточной трубы и его изгнание в брюшную полость (трубный аборт) или разрушение ворсинами хориона всех слоев трубы (разрыв трубы). В зависимости от типа прерывания внематочной беременности различаются и особенности клинической картины заболевания.

Общим симптомом внематочной беременности, прервавшейся по типу разрыва трубы или трубного аборта, является боль в низу живота. Болевой симптом нередко сопровождается тошнотой, рвотой, учащением пульса, снижением артериального давления и другими признаками нарастающего внутреннего кровотечения. На фоне этих проявлений заболевания развиваются признаки, характерные для разрыва маточной трубы или для трубного аборта.

При прервавшейся внематочной беременности по типу разрыва трубы обычно у больной бывает задержка очередной менструации (но ее может и не быть), и она считает себя беременной. Разрыв маточной трубы характеризуется острым началом и быстрой динамикой симптомов. Внезапно, иногда при физической нагрузке или акте дефекации, на фоне общего хорошего состояния появляется острая боль в низу живота, отдающая в область наружных половых органов, мочевой пузырь или прямую кишку. Иррадиация боли в область прямой кишки часто расценивается больной как позыв на дефекацию. При обильном внутреннем кровотечении (более 500 мл) выявляется френикус-синдром, обусловленный раздражением диафрагмального нерва. При этом боль иррадиирует в шею, плечо и лопатку. Боль обусловлена не только разрывом трубы, но и раздражением брюшины излившейся из поврежденных сосудов кровью.

Часто бывают кратковременная потеря сознания, головокружение, обморочное состояние, тошнота, рвота, икота. Мочеиспускание либо задерживается, либо бывает учащенным. Больная бледна, апатична, зрачки расширены, на лице выступает холодный пот, губы бледные с синюшным оттенком, пульс частый, слабого наполнения и напряжения, артериальное давление снижено и прогрессивно падает. Отмечается одышка. Такое состояние больной может быть связано как с кровопотерей, так и с болевым шоком.

Живот умеренно вздут, больная щадит его во время дыхания. При пальпации определяется нерезко выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки, особенно в нижних отделах, и болезненность нижних отделов живота, чаще на стороне разрыва трубы. Симптом Щеткина - Блюмберга слабоположителен. Отмечается болезненность при перкуссии живота. При значительном кровотечении в брюшную полость обнаруживают притупление перкуторного звука в латеральных отделах живота (боковых каналах). При осторожном перемещении больной на бок границы притупления соответственно перемещаются.

Возможны незначительные темно-кровянистые выделения из влагалища. Через несколько часов после приступа болей из матки начинает отторгаться децидуальная ткань, которая представляет собой почти полный слепок полости матки. Темных кровянистых выделений из половых органов может и не быть, так как в острых случаях разрыва маточной трубы децидуальная оболочка матки не успевает отслоиться.

Состояние больной может на какое-то время стабилизироваться и даже улучшиться, но по мере увеличения внутрибрюшинного кровотечения развивается картина тяжелого коллапса и шока. Тяжесть состояния больной обычно зависит от степени кровопотери, однако при этом большое значение имеет способность адаптации к кровопотере. Данные клинико-лабораторных исследований иногда не соответствуют общему состоянию больной: при низком содержании гемоглобина и сниженном числе эритроцитов больная может чувствовать себя удовлетворительно.

При осмотре в зеркалах определяется легкий цианоз слизистых оболочек влагалища и влагалищной части шейки матки. При бережно произведенном влагалищном исследовании (грубое исследование усиливает кровотечение!) обнаруживается матка мягковатой консистенции, подвижная (плавающая). При небольшом сроке внематочной беременности (до 6-8 недель) размеры матки практически соответствуют сроку беременности; при больших сроках отмечается некоторое отставание размеров матки от предполагаемого срока (один из характерных признаков внематочной беременности). Пальпация матки и смещения шейки матки кпереди резко болезненны.

Пальпация придатков матки на стороне поражения обычно затруднена вследствие напряжения мышц передней брюшной стенки и резко выраженной болезненности. Пальпируется "опухолевидное" образование, располагающееся в области придатков матки справа или слева. Это образование не имеет четких границ, отличается тестоватой консистенцией, округло-овальной формой (перитубарная гематома). Задний свод влагалища уплощен или даже выпячен во влагалище. Пальпация заднего свода резко болезненна ("крик Дугласа").

Прервавшаяся внематочная беременность по типу трубного аборта встречается значительно чаще разрыва трубы.

Нарушение внематочной беременности по типу трубного выкидыша развивается медленно, часто без острых клинических проявлений. Обычно после небольшой задержки менструации появляются схваткообразные, периодически повторяющиеся приступы болей в низу живота, чаще односторонние. Боли могут отдавать в прямую кишку и сопровождаться полуобморочным состоянием.

В начале заболевания кровь при отслойке плодного яйца из маточной трубы поступает в брюшную полость небольшими порциями, не вызывая резких перитонеальных симптомов и анемизации больной. Каждое новое поступление крови из маточной трубы в брюшную полость сопровождается приступом боли, тошнотой, рвотой, икотой и появлением полуобморочного состояния. В промежутках между приступами боли состояние больной становится удовлетворительным. Однако лабильность пульса и артериального давления, особенно при перемене положения тела, является достаточно характерным признаком. Постепенное скапливание крови около маточной трубы приводит к образованию перитубарной гематомы, а в прямокишечно-маточном пространстве - заматочной гематомы. Дальнейшая клиника трубного аборта определяется повторными кровоизлияниями в брюшную полость, образованием заматочной гематомы, в результате чего возникает анемия (бледность кожных покровов, желтушность ладоней и подошв, слабость) и появляются симптомы раздражения брюшины.

На 2-3-й день от начала заболевания из половых путей появляются характерные темные кровянистые выделения, иногда отходят видимые на глаз части децидуальной оболочки. При их рассмотрении в стакане с водой характерных ворсинок обнаружить не удается. Кровянистые выделения не прекращаются, несмотря на применение сокращающих матку средств и даже выскабливание матки.

В противоположность разрыву маточной трубы при трубном аборте симптомы внутреннего кровотечения и раздражения брюшины менее выражены и могут в течение некоторого периода времени отсутствовать.

При осмотре больной обнаруживается бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Пульс обычно ритмичный, удовлетворительного наполнения, не учащен. Артериальное давление чаще нормальное, иногда несколько снижено.

Температура нормальная, иногда субфебрильная. Молочные железы несколько уплотнены, при надавливании из сосков часто выделяется секрет. Живот часто несколько вздут, напряжение мышц передней брюшной стенки выражено слабо. Передняя брюшная стенка обычно участвует в акте дыхания, перкуссия ее и пальпация слегка болезненны в одной из подвздошных областей. При значительном кровотечении в брюшную полость отмечаются наличие в ней свободной жидкости и симптомы раздражения брюшины.

При исследовании в зеркалах наблюдаются цианоз слизистой оболочки, темные скудные кровянистые выделения из шеечного канала. При влагалищном исследовании пальпируется в области пораженной маточной трубы опухолевидное образование колбасовидной или веретенообразной формы, тестоватой консистенции, ограниченно подвижное, умеренно болезненное при пальпации. Матка мягковатая, увеличение матки не соответствует сроку задержки менструации, признаки беременности (Горвица - Гегара, Снегирева и др.) выражены нечетко, наружный маточный зев закрыт. Болезненность при смещении матки кпереди и при пальпации заднего свода влагалища выражена слабее, чем при разрыве трубы. Задний свод влагалища уплощен или выпячен.

Дата добавления: 2014-01-07