Антисептика и асептика

До введения методов асептики и антисептики послеоперационная смертность достигала 80%: больные умирали от гнойных, гнилостных и гангренозных процессов. Открытая в 1863 г. Луи Пастером природа гниения и брожения, став стимулом развития микробиологии и практической хирургии, позволила утверждать, что причиной многих раневых осложнений также являются микроорганизмы.

Антисептика подразумевает комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микробов на коже, в ране, патологическом образовании или организме в целом. Антисептические средства могут создавать либо неблагоприятные условия для развития инфекции, либо оказывать губительное действие на микроорганизмы. Различают механическую, физическую, химическую, биологическую и смешанную антисептику. Рассмотрим каждую из них в отдельности.

Механическая антисептика - это применение механических методов, способствующих удалению из раны инородных тел, нежизнеспособных и некротизированных тканей, которые являются хорошей средой для размножения микроорганизмов. Вообще любая случайная рана считается инфицированной, но не каждая рана нагнаивается. Это связано с тем, что для развития в ране инфекции необходима определенная концентрация микробов: 10 в 5 степени микробных тел на 1 г ткани. Это критический уровень загрязнения раны. Однако инфекция может развиться в ране и при меньшей бактериальной обсемененности, например при сахарном диабете, анемии, общем ослаблении больного, подавлении иммунитета, и т.д. Поэтому любая случайная рана должна быть обработана. Таким образом, основным методом механической антисептики является хирургическая обработка раны. Первичная хирургическая обработка раны заключается в иссечении краев и дна раны. При этом микробная обсемененность раны значительно уменьшается. Кроме того, к механической антисептике относится обработка раны струей жидкости. Струя жидкости под большим напором смывает инородные
тела, гной и микроорганизмы. К механической антисептике относится также дренирование раны резиновыми полосками и трубками, это так называемое пассивное дренирование раны, когда гной из раны оттекает самотеком, пассивно.

Физическая антисептика - это применение физических факторов. Сюда относятся:

1. Применение высокоэнергетического (хирургического) лазера. Умеренно расфокусированным лучом лазера выпаривают некротизированные ткани, гной. После такой обработки рана становится стерильной, покрыта ожоговым струпом, после отхождения которого рана заживает без нагноения.

2. Применение ультразвука - звук частотой выше 20 кГц вызывает
эффект кавитации, т.е. действие ударных волн высокой частоты, оказывающих гибельное действие на микроорганизмы.

3. Применение физиотерапевтических процедур - УФО, кварцевание, УВЧ, электрофорез, и т.д.

4. Применение методов активного дренирования ран. В отличие от пассивного дренирования, в данном случае для улучшения оттока из очага применяется источник разрежения: электроотсос, вакуумотсос, микрокомпрессор и т.д. Есть две разновидности активного дренирования:- во-первых, активно-аспирационное дренирование, когда дренажная трубка подсоединяется к отсосу;- во-вторых, проточно-аспирационное дренирование, когда по одной трубке в очаг вводится раствор антисептика, другая трубка подсоединяется к отсосу, т.о. производится постоянное орошение очага.

Химическая антисептика - применение химических препаратов, оказывающих бактерицидное действие (задерживающее развитие и размножение микробов). Химических антисептиков много, они подразделяются на следующие группы:

1. Группа галоидов:

1. хлорамин Б: применяют для промывания гнойных ран 1-2% р-р, для дезинфекции рук-0,5% р-р, для текущей дезинфекции помещений - 2% р-р;

2. йода спиртовый раствор 5-10%;

3. препараты йода: йодонат 1% р-р, йодинол 1% р-р,йодопирон 1% р-р;

II. Окислители:

1. Р-р перекиси водорода, при контакте с раной Н2О2 разлагается с освобождением О2, образуется обильная пена. Антисептическое действие Н2О2 объясняется как сильным окислительным действием, так и механической очисткой раны от гноя и инородных тел;

2. пергидроль, содержит около 30% перекиси водорода, используется для приготовления раствора первомура;

3. Перманганат калия (марганцовка) - применяют для промывания ран - 0,1% р-р, для промывания полости рта и желудка - 0,01% р-р; Окислители особенно эффективны при анаэробных и гнилостных заболеваниях.
III. Кислоты:

1. Борная кислота - в виде порошка, в виде 4% р-ра
для промывания ран. Особенно эффективен при синегнойной инфекции.
2. Муравьиная кислота - применяется для приготовления первомура
(для обработки рук хирурга).
3. Соляная кислота - 0,1% р-р соляной кислоты входит в состав
р-ра Давлетова.

IY. Альдегиды:

1. формальдегид
2. лизоформ
3. формалин
Y. Фенолы:

1. карболовая кислота
2. ихтиол, применяемый в виде мази
YI. Спирты: спирт этиловый - 70% и 96% р-ры, для обработки краев
ран, обработки рук хирурга и операционного поля.
YII. Гипертонические растворы:
1. Гипертонический раствор - 10% р-р хлорида натрия
2. 30% р-р мочевины
3. 40% р-р глюкозы
Недостатком гипертоническмх р-ров является быстрая инактивация
за счет разведения раневого экссудата.
YIII. Красители:

1. Метиленовый синий 1-3% спиртовый р-р
2. Бриллиантовый зеленый (зеленка)
3. Риванол
1Х. Соли тяжелых металлов:
1. Нитрат серебра 0,1-0,03% водный раствор для промывания гнойных
ран и мочевого пузыря; 1-2% растворы и мази используют для прижигания
грануляций, при лечении свищей.
2. Сулема (дихлорид ртути) - сильный яд.Раствор 1:1000 или 1:2000
применяют для обработки инструментов, перчаток.
3. Соли серебра: колларгол и протаргол.

Х. Детергенты: Это сильнодействующие поверхностно-активные соединения.
1. Хлоргексидина биглюконат. Применяют для обработки рук хирурга - 0,5% спиртовый раствор, для обработки брюшной полости при перитоните - 5% водный раствор.
2. Церигель - применяют для обработки рук хирурга.При нанесении
на руку образуется пленка, которая снимается спиртом.
3. Роккал - 10% и 1% водный раствор.
Х1. Производные нитрофуранов:
1. Фурациллин - для обработки ран, инструментов, промывания по-
лостей.
2. Фурадонин, фуразолидон - уроантисептики.
3. Фурагин - для внутривенного введения.

Биологическая антисептика:
Сюда относятся:

1. Антибиотики
2. Ферменты
3. Бактериофаги
4. Сыворотки
5. Иммуноглобулины
Антибиотики:
1. Группы пенициллина: бензилпенициллин, бициллин 1,3,5. Полусинтетические пенициллины: метициллин, оксациллин, ампиокс, карбенициллин.
2. Группа тетрациклинов: тетрациклин, окситетрациклин, морфоциклин, биомицин.
3. Группа левомицетина: левомицетин, синтомицин.
4. Макролиды: эритромицин, олеандомицин, олететрин, тетраолеан,сигмамицин.
5. Аминогликозиды: канамицин, гентамицин, амикацин, бруламицин,герамицин, сизомицин.
6. Группа цефалоспоринов: цепорин, кефзол, клофоран, кетацеф.
7. Рифамицины: рифамицин, рифампицин, рифадин.
8. Противогрибковые антибиотики: нистатин, леворин, амфотетрицин.
9. Другие антибиотики: линкомицин, полимиксин, ристомицин,и др.

Ферменты: Оказывают некролитическое, бактерицидное, противовоспа-
лительное действие.
1. Химотрипсин; 2. Трипсин; 3. Химопсин; 4. Террилитин;
5. Ферменты в мазях: ируксол
6. Иммобилизованные ферменты - введены в состав перевязочного материала, действуют в течение 24 - 48 часов.
Бактериофаги: Стафилококковый, стрептококковый, синегнойный, протейный, комбинированный и т.д.
Сыворотки:
1. Антистафилококковая
2. Противостолбнячная (ПСС)
3. Противогангренозная и т.д.
Иммуноглобулины:
1. Гамма - глобулин
2. Гриппозный
3. Стафилококковый
Препараты природного происхождения
1. Хлорофиллипт - смесь хлорофиллов;
2. Эктерицид - получают из рыбьего жира;
3. Бализ - получают из сахаромицетов;
Сульфаниламиды:
1. Стрептоцид;
2. Сульфадимезин;
3. Сульфален;
4. Уросульфан;
5. Сульфадиметоксин;
6. Сульфапиридазин;
7. Бисептол;

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ РАЦИОНАЛЬНОЙ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ

1. Целенаправленно применение антибиотиков: по строгим показаниям, ни в коем случае для профилактической цели.

2. Знание возбудителя. Результаты бактериологического исследования появляются только через 12 часов, а человека надо лечить сейчас же. Каждый третий случай хирургической инфекции вызван не монокультурой, а сразу многими возбудителями. Их может быть 3-8 и больше. В этой ассоциации какой-либо из микробов является лидирующим и наиболее патогенен, а остальные могут являться попутчиками. Все это затрудняет идентификация возбудителя, поэтому во главу угла необходимо ставить причину заболевания. Если человеку грозит тяжелое осложнение или смерть, тогда необходимо применять антибиотики резерва.

3. Правильный выбор дозировки и кратности назначения антибиотика исходя из поддержания в крови необходимого уровня концентрации антибиотика.

4. Профилактика возможных побочных действие и осложнений. Наиболее распространенно побочное действие - аллергия. Перед применением антибиотика должна быть поставлена кожная проба на чувствительность к антибиотику. Для того чтобы уменьшить опасность токсического действия между антибиотиками. Есть антибиотики, которые усиливают неблагоприятное действие друг друга. Есть антибиотики, которые его ослабляют. Для выбора антибиотиков существуют таблицы сочетаемости антибиотиков.

5. Прежде чем начинать антибиотикотерапию надо выяснить состояние печени, почек, сердца у пациента (особенно при применении токсичных препаратов).

6. Разработка антибактериальной стратегии: необходимо применять а/б в различных комбинациях. Одно и тоже сочетание применять надо не более 5-7 дней, в процессе лечения, если эффекта не наступает, необходимо менять антибиотик на другой.

7. При заболевании человека инфекционной этиологии надо следить за состоянием иммунной системы. Необходимо применять имеющиеся у нас методики исследования гуморального и клеточного иммунитета, чтобы вовремя выявить дефект в иммунной системе.

Есть три пути влияния на иммунитет: активная иммунизация, когда вводятся антигены, в хирургии это вакцины, анатоксины. Пассивная иммунизация сыворотками, гамма глобулином. В хирурги широко применяется противостолбнячный, противостафилококковый гамма-глобулины. Иммуномодуляция. Применение различных стимуляторов иммунитета: экстракт алоэ, аутогемотерапия и др. методы, но недостаток стимулирующего действия в то, что мы действуем вслепую, не на какой то определенный иммунный механизм. Наряду с нормальными имеют место и патологические иммунные реакции - аутоиммунная агрессия. Поэтому сейчас имеет место не иммуностимуляция, а иммуномодуляция, то есть действие только на дефектное звено иммунитета. Сейчас в качестве иммуномодуляторов используют различные лимфокины, интерлейкины, интерфероны, препараты получаемые из тимуса влияющие на Т-популяцию лимфоцитов. Можно применять также различные экстракорпоральные методики иммуномодуляции: ультрафиолетовое просвечивание крови, гемосорбция, гипербарическая оксигенация и т.п.

Мазевые антисептики

В хирургии используют 2 вида мазей: 1-на жировой и вазелин-ланолиновой основе (синтомициновая, мазь Вишневского, фурациллиновая, и др.); 2-водорастворимые мази (левосин, левомиколь). Лучшими при гнойных процессах являются водорастворимые мази. Они, во-первых, содержат антибиотик (левомицетин), во-вторых, обладают высокой осмотической активностью, превышающей активность гипертонического раствора в 10-15 раз, при этом активность сохраняется в течение 20-24-часов.

Пути введения антисептиков:

1. Энтеральное введение - через желудочно-кишечный тракт.Этим путем вводят антибиотики и сульфаниламиды.

2. Наружное применение - для лечения ран: в виде порошка, мази, раствора;

3. Полостное введение - в полости суставов, в брюшную, плевральную полости;

4. Внутривенное (внутриартериальное) введение;

5. Эндоскопическое введение-через бронхоскоп в бронхи, в полость абсцесса легкого; через ФГС - в пищевод, в желудок, 12-перстную кишку;

6. Эндолимфатическое введение - в лимфатические сосуды и узлы. Так, широко применяется в хирургии эндолимфатическая антибиотикотерапия при перитонитах.

Асептика. Метод хирургической работы, обеспечивающий предупреждение попадания микробов в операционную рану или развития их в ней. Асептику предложил немецкий хирург Бергман. Это произошло на 9 конгрессе хирургов в Берлине. Бергман предложил физические методики обеззараживания - кипячение, обжигание, автоклавирование. Асептика и антисептика представляют собой единый комплекс мероприятий, их нельзя разделить. По источнику инфекции делят на экзогенные и эндогенные. Пути проникновения эндогенной инфекции: лимфогенный, гематогенный, по межклеточным пространствам, особенно рыхлой ткани, контактный (например, с хирургическим инструментом). В зависимости от пути проникновения экзогенная инфекция подразделяется на воздушную, капельную, контактную и имплантационную. Воздушная инфекция: так как микробов в воздухе не много, вероятность воздушного заражения не велика. Пыль увеличивает вероятность возникновения заражения из воздуха. В основном, меры борьбы с воздушными инфекциями сводятся к борьбе с пылью и включают в себя проветривание и ультрафиолетовое облучение. Для борьбы с пылью применяется уборка. Есть 4 вида уборки: предварительная заключается в том, что с утра, до начала операционного дня, протираются все горизонтальные поверхности салфеткой, смоченной 0.5% раствором хлорамина. · Текущая уборка производится в ходе операции и заключается в том, что все что падает на пол немедленно убиралось· заключительная уборка - после операционного дня и состоит она из мытья полов и всего оборудования 0.5% раствором хлорамина и включения ультрафиолетовых ламп. Стерилизовать воздух с помощью таких ламп невозможно, а применяются они в месте наибольших источников инфицирования.· Проветривание - очень эффективный метод - после него загрязненность микробами падает на 70-80%. Очень долго считалось что воздушная инфекция не опасна при операциях, однако с развитием трансплантации с применением иммунодепресантов операционные стали делить на 3 класса: 1. первый класс - не более 300 микробных клеток в 1 кубическом метре воздуха.

2. Второй класс - до 120 микробных клеток - этот класс предназначен для сердечно-сосудистых операций.

3. Третий класс - класс абсолютной асептики - не более 5 микробных клеток в кубическом метре воздуха. Этого можно добиться в герметичной операционной, с вентиляцией и стерилизацией воздуха, с созданием внутри операционной зоны повышенного давления (чтобы воздух стремился из операционных наружу). А также устанавливаются специальные двери-шлюзы.

Капельная инфекция - это те бактерии, которые могут выделяться в воздух из дыхательных путей, всех кто находится в операционной. Микробы выделяются из дыхательных путей с водяными парами, водяной пар конденсируется и вместе с этими капельками микробы могут попадать в рану. Чтобы уменьшить опасность распространения капельной инфекции в операционной не должно быть лишних разговоров. Хирурги должны пользоваться 4-х слойными масками, которые уменьшают вероятность инфицирования капельной инфекцией на 95%.

Контактная инфекция - это все микробы, которые способны проникать в рану с каким-либо инструментарием, со всем тем, что соприкасается с раной. Перевязочный материал: марля, вата, нитки переносит высокую температуру, поэтому, поэтому она не должна быть меньше 120 градусов, экспозиция должна составлять 60 минут.

Контроль стерильности. Существует 3 группы способов контроля: 1. физический: берется пробирка, куда насыпают какое-либо вещество, плавящееся при температуре около 120 градусов - сера, бензойная кислота. Недостаток этого способа контроля состоит в том, что мы видим что порошок расплавился и значить необходимая температура достигнута, но мы не можем быть уверены что она была такой на протяжении всего времени экспозиции.

2. Химический контроль: берут фильтровальную бумагу, помещают ее в раствор крахмала, после чего погружают в раствор Люголя. Она приобретает темно-бурый цвет. После экспозиции в автоклаве крахмал при температуре свыше 120 градусов разрушается, бумажка обесцвечивается. Метод имеет тот же недостаток что и физический.

3. Биологический контроль: это метод самый надежный. Берут образцы стерилизовавшегося материала и сеют на питательные среды, не нашли микробов - значит все в порядке. Нашли микробы - значит необходимо повторно провести стерилизацию. Недостаток метода в том, что ответ мы получаем только спустя 48 часов, а материал считается стерильным после автоклавирования в биксе в течение 48 часов. Значит, материал используются еще до получения ответа из бактериологической лаборатории.

Нарушение правил асептики и антисептики неизбежно ведет к развитию гнойных осложнений, которые не только ухудшают результаты операции но нередко вызывают более тяжелый патологический процесс, чем был до операции вплоть до сепсиса. Особо необходимо соблюдать строгую асептику в гнойной перевязочной и не только для предупреждения суперинфекции гнойных ран но и с целью профилактики загрязнения одежды и рук медицинского персонала и последующего обсеменения операционной и чистой перевязочной. Следует придерживаться незыблемого принципа: все что соприкасается с раной должно быть стерильным. Это достигается предварительной стерилизацией (накануне операции) материалов, операционного белья, инструментов обработкой рук хирурга и операционного поля перед операцией соблюдением режима работы в операционной и перевязочной.

Дата добавления: 2014-01-07