Перфоративная язва

Перфоративная язва встречается примерно в 1,5% среди всех заболеваний органов брюшной полости. Встречается у 5-15% пациентов, страдающих язвенной болезнью. Обычно осложнение бывает в молодом возрасте, в 20-40 лет, причем у мужчин в 7-8 раз чаще.

В 12-п кишке перфорация встречается в 55% случаев. В 25% по малой кривизне желудка. На все остальные локализации приходятся оставшиеся 20%. Из этого следует, что активными зонами по обработке пищевого комка являются 12-перстная кишка и малая кривизна желудка.

Первое сообщение о прободной язве принадлежит Гроссиусу, 1695 год. Ярко описал клинику перфорации Федор Уден (1816 г.) в трактате «Академические чтения о хронических болезнях»: «При продырявливании желудка больного объемлет тоска, сопровождаемая ворчанием в брюхе, кислой вонючей отрыжкой, рвотой, запором. В членах слабость, лицо бледно, конечности слабеют. Горесть терзает душу больного. К тому же присовокупляются холодный пот, икота, боли в спине, кои прекращаются только со смертью…».

Впервые ушил перфоративную язву немецкий хирург Микулич в 1880 году. Пациент умер. Микулич упорно продолжал отстаивать свою концепцию и ушивал перфоративную язву в течение 12 лет (30 случаев). Все больные после операций умирали. Первую успешную операцию по поводу перфоративной язвы выполнил другой немецкий хирург – Чейснер.

Сопутствующими моментами, способствующими возникновению перфорации являются:

1. Переедание (переполнение желудка)

2. Чрезмерная физическая нагрузка

3. Прием алкоголя

4. Травма

5. Отрицательные эмоции

Диагноз перфоративной язвы основывается на клинических и рентгенологических признаках.

Все клинические признаки французский хирург А. Мондор (1938) разделил на 2 группы:

1. Главные симптомы: боль, напряжение мышц брюшной стенки, язвенный анамнез.

2. Побочные симптомы: рвота, сухость слизистой рта и губ, вынужденное положение, жидкость и газ в брюшной полости, который определяется при перкуссии, нарушение гемодинамических показателей.

На некоторых из них следует остановиться подробнее.

Так боль внезапная и резкая такой интенсивности, что ее сравнивают с болью от удара кинжалом – кинжальная боль является ведущим признаком перфоративной язвы. Боль локализуется сначала в эпигастральной области, а потом быстро распространяется по всему животу. Она бывает такой интенсивной, что больной покрывается холодным потом, бледнеет, падает. Иногда боль отдает в область ключицы или лопатку (с-м Элекера).

Напряжение мышц брюшной стенки при перфоративной язве настолько сильно выражено, что живот называют доскообразным. Напряжение мышц может отсутствовать у стариков с дряблой брюшной стенкой, у тучных людей из-за толстого жирового слоя, при атипичных перфорациях.

Язвенный анамнез для постановки диагноза имеет большое значение. У некоторых больных язвенный анамнез отсутствует, прорбодение наступает среди полного здоровья – «немая язва». Частота «немых» язв колеблется от 2 до 37,2%.

Побочные симптомы:

· ранняя рвота, которая наступает сразу после перфорации и носит рефлекторный характер и поздняя – в стадии перитонита, как следствие пареза желудка и кишечника;

· при перкуссии, в ряде случаев, наличие жидкости и газа в свободной брюшной полости. Т.н. симптом исчезновения печеночной тупости – с-м И.Ф. Спижарного. Встречается в 86% случаев.

· при ректальном исследовании болезненность в области дугласова пространства – с-м Куленкампфа.

Клиника меняется в зависимости от распространения воспалительного процесса и инфицирования брюшины. Делится на 3 периода.

1 период – шока – обусловлен тем, что содержимое желудка попадает после перфорации в брюшную полость, раздражает брюшину, вызывая изложенную выше реакцию организма. Этот период 6-8 часов, связан с бактерицидным действием желудочного сока и имеет картину небактериального перитонита. Общее состояние пациента тяжелое. Больной бледен, безучастен, покрыт холодным потом. А\Д снижено, пульс замедлен, дыхание частое, поверхностное. В дальнейшем симптомы шока исчезают, боль уменьшается, состояние улучшается.

2-й период – мнимого благополучия - являющийся причиной диагностических ошибок. Признаки раздражения брюшины уменьшаются, живот становится мягче, нормализуются А\Д и пульс. Больной чувствует себя лучше. Эта стадия длится в среднем 8 – 10 часов.

3-й период – прогрессирующего перитонита. С момента прекращения бактерицидного действия желудочного сока начинает развиваться гнойный перитонит, вызываемый кишечной палочкой. Гемодинамические показатели снижаются. Появляются симптомы раздражения брюшины.

При Rg исследовании брюшной полости – серп газа под куполом диафрагмы справа. При невозможности Rg исследования стоя, больного исследуют лежа на левом боку – обнаруживается газ в брюшной полости у брюшной стенки справа. Rg признак положителен в 76% случаев. Отсутствие пневмоперитонеума не всегда говорит об отсутствии перфорации.

Косвенным Rg признаком перфорации является наличие большого количества жидкости в брюшной полости.

При неясной клинической картине, для уточнения диагноза, показаны: лапароцентез, лапароскопия.

Особо следует остановиться на клинике прикрытой перфорации, при которой возникшее отверстие прикрывается соседним органом, фибрином, частицами пищевых масс. Прикрытая перфорация встречается в 5 – 8 % случаев. Клиническая картина отличается от картины перфоративной язвы. В брюшную полость попадает сравнительно небольшое количество желудочного содержимого и воздуха. Боль постепенно уменьшается, а состояние улучшается. Харпактерным симптомом является длительное стойкое напряжение мышц в правом верхнем квадранте живота при общем хорошем состоянии больного. Диагностика таких заболеваний бывает трудной. Иногда помогает пневмогастрография – введение воздуха в желудок с последующим Rg контролем.

Еще более трудна атипичная перфорация (в забрюшинное пространство).

При подозрении на прикрытую перфорацию показано срочное оперативное лечение.

Так как главной задачей хирурга при прободной язве является спасение жизни больного, основной операцией обычно бывает ушивание перфоративной язвы. Это еще объясняется и тем, что чаще всего пациенты в стационар поступают с картиной разлитого перитонита, что является сдерживающим фактором для выполнения патогенетической операции. В зависимости от срока после перфорации, возраста пациента и его общего состояния характер хирургического лечения может быть изменен. Помимо ушивания может быть выполнена:

- ваготомия (стволовая) с пилоропластикой и иссечением или ушиванием язвы;

- резекция желудка, так как у 50-60% ушивание приводит к рецидиву язвы;

При категорическом отказе пациента от хирургического лечения, проводится консервативное лечение, предложенное Тейлором. В желудок заводится зонд и производится постоянная аспирация желудочного содержимого. Назначаются холинолитики. При этом необходимо продолжать убеждать пациента в необходимости хирургического лечения.

Послеоперационная летальность при первичных резекциях желудка по поводу язвы – 2,6%, при операциях по поводу перфоративной язвы – 12,7%.

2. Пенетрация язвы.

Пенетрация язвы – это осложнение аналогичное предыдущему. Отличительной особенностью является то, что дефект, возникший в желудке или в 12 перстной кишке открывается не в свободную брюшную полость, а в какой-либо рядом находящийся орган. Чаще всего таким органом является поджелудочная железа. Помимо нее язва может пенетрировать в малый сальник, желчный пузырь, печеночно-двенадцатиперстную связку, левую долю печени. Реже в другие органы.

В зависимости от того, в какой орган пенетрировала язва, будут определяться симптомы, характерные для заболевания органа, в который произошла пенетрация. Характерным признаком пенетрации является изменение характера боли. Если до пенетрации имелись клинические признаки язвенной болезни, то после возникновения пенетрации характер болей меняется. При пенетрации в поджелудочную железу будут клинические признаки панкреатита, в желчные пути – холецистита и т.д.

Среди методов диагностики наиболее достоверными являются рентгенологическое исследование желудка и фиброгастродуоденография. Их выполнение позволяет диагностировать язвенную нишу, ее морфологическую структуру. Полезно выполнение УЗИ органов брюшной полости, позволяющее определить воспалительные изменения, увеличение и уплотнение органа, в который пенетрировала язва.

Хирургическое лечение таких больных проводится либо в неотложном, либо в плановом порядке.

Неотложная операция выполняется при наличии болевого синдрома, признаков воспаления. После короткой подготовки, в течение 3-4 дней больным проводят хирургическое лечение – обычно резекцию 2\3 желудка. Предпочтительнее выполнять резекцию по Б-1. Если имеется эффект от проводимого консервативного лечения, то больному после проведения подготовки выполняется плановая операция. Ее объем и характер зависят от величины язвенной ниши, изменений в органе, в который пенетрировала язва. Классической операцией является резекция 2\3 желудка по Б-1. Поврежденная ткань органа, в который пенетрировала язва либо обрабатывается спиртом, либо тампонируется сальником, с подшиванием его по краям дефекта.

3. Гастродуоденальные кровотечения (ГДК).

Встречаются у 15-20% больных, страдающих язвенной болезнью. Среди причин кровотечений желудочно-кишечного тракта язвенные кровотечения достигают 66%. Причиной кровотечений кроме язвы могут быть: опухоли – 10,8%, эрозивный гастрит – 4,4%, портальная гипертензия – 8,5%, прочие (ущемленная диафрагм. грыжа, с-м Меллори-Вейса) – 9%, причина не установлена – 1,3%

В зависимости от интенсивности кровотечения, клинической симптоматики, величины кровопотери, выделяют 3 степени тяжести кровопотери.

Характеристика степеней кровополтери по Пашнереву и Вринбергу представлена в таблице 1.

Дата добавления: 2014-01-07