Кровотечі травматичні

КОЛАПС

Колапс — гостра судинна недостатність, яка виникає при зниженні тонусу судин, внаслідок чого різко збільшується їх загальна ємність. Основна маса крові збирається в судинах черевної порожнини, паренхіматозних органах, зменшується кількість циркулюючої крові та викид крові серцем за 1 хвилину, знижується артеріальний тиск І розвивається гіпоксія.

Причини. Несприятливий загальний фон у стомато­логічних хворих, важкий перебіг інфекційних захворювань, поширені запальні процеси (флегмона щелепно-лицевої ділянки), значне загальне ослаблення організму після перенесених захворювань, особливо при значній болючості втручань, великій крововтраті, вираженій судинно-вегетативній дистонії чи іншій патології.

Клініка. Шкіра бліда, ціаностична, вкрита холодним липким потом, холодна (якщо у хворого перед колапсом відзначалась підвищена температура тіла, то спостерігається її різке зменшення, що може бути першою ознакою розвитку колапсу). Значне зниження кров'яного тиску (80 мм рт. ст., систолічний тиск). Свідомість збережена, але домінує слабість, прострація, схильність до блювоти.

Дифереійна діагностика. Запаморочення при легкій формі судинної недостатності та анафілактичний шок (див. "Втрата свідомості", "Шок"). загальних належать захворювання крові, найчастіше - гемофілія, тромбоцитопеній та тромбоцитопатія; авітамінози, супутні захворювання з підвищеною температурою тіла, вживання нестероїдних протизапальних препаратів (аспірин тощо).

Місцеві причини піеляекстракційної кровотечі; травматична екстракція зуба, пошкодження кров'яного згустка в лунці під час їди, надмірно енергійне полоскання рота чи використання для цього гарячої рідини; парез судин після застосування адреналіну з анестетиком; тривале утримання на лунці марлевого тампона (понад 10-20 хв); фізичне навантаження у незначний проміжок часу після видалення зуба; прийом гарячої ванни.

Пізня (вторинна) післяекстракційна кровотеча виникає внаслідок інфікування лунки видаленого зуба з подальшим гній­ним розплавленням кров'яного згустка чи наявністю в лунці сторон­нього тіла. Це може бути залишений відламок зуба, пошкоджена стінка лунки. Виникненню пізньої пїсляекстракшйної кровотечі сприяє і одонтогенний запальний процес, з приводу якого проведено екстракцію.

Клініка. Скарга на кровотечу з лунки, болі та припухлість ясен або й щоки при поширенні запального процесу. В останньому випадку може спостерігатися підвищення температури тіла, регіональний лімфаденіт. При значній і тривалій кровотечі має місце клінічна картина крововтрати: блідість і сухість шкірних покривів І слизових оболонок, частий І слабкого наповнення пульс, падіння артеріального тиску. Дитина млява, їй важко прямо тримати голову, вона позіхає, дезорієнтована. Старші діти і дорослі можуть скаржитись на потемніння в очах, запаморочення, шум у вухах, страх, неспокій. Може настати втрата свідомості, розвинутись колапс, геморагічний шок. Великою загрозою є повільна, незначна, на перший погляд, але перманентна післяекстракційна кровотеча, оскільки через певний час (від декількох годин до 1-2 діб) виникає небезпека для життя. Слід пам'ятати, що небезпека для життя дитини виникає при значно меншій, ніж у дорослого, втраті крові.

Диференційна діагностика. У діагнозі необхідно відзначити причину піеляекстракційної кровотечі. Слід враховувати, що загальні та місцеві причини можуть нашаро­вуватись. При неефективності місцевих засобів, необхідно терміново визначити кількість тромбоцитів у крові, час зсідання і тривалість кровотечі, на підставі чого вибрати тактику гемостазу.

Лікування. Проводиться місцеве і загальне лікування з урахуванням причини кровотечі. З анамнезу з'ясовуємо перенесені та супутні захворювання і можливі кровотечі.

Місцеве лікування: після огляду хворому дають сполоскати рот розчином фурациліну, під анестезією обстежують лунку, вияв­ляють місце і вид кровотечі (судинна - з розірваного судинно-нерво­вого пучка на дні лунки; кісткова — з пошкоджених стінок лунки; капілярна чи паренхіматозна з травмованих, у т.ч. розчавлених, довколишніх м'яких тканин; кровотеча з яижньощелепового каналу). Лунку щільно тампонують гемостатичною губкою, або фібриновою плівкою; йодоформним тампоном; вузькою марлевою смужкою, змо­ченою 10% розчином хлористого кальцію; подрібненим кетгутом з подальшим накладанням швів. При кістковій кровотечі з міжкорене-внх перегородок чи стінок луяки їх стискають щипцями з подальшим тампонуванням або вшиванням. Лунку допускається закривати мобілізованим слизоокісним клаптем з ясен. Кровотечу можна зупинити діатермокоагуляцією чи кріохірургічним інструментом. При кровотечі з нижньощелепового каналу перфорацію на дні лунки і саму лунку туго тампонують. На ділянку кровотечі роблять холодні прикладання. При кровотечі з внутрішньокісткової гемангіоми проводять негайне видалення пухлини методом резекції щелепи.

Загальне лікування: дом'язево етамзилату натрію 12,5% 0,5-1,0, епсилон-амінокапронову 5% кислоту по 1 столовій ложці 2 рази на день. Спостерігають не менше 1 години і при кровотечі, що триває, тампонують лунку повторно і щільніше. При продовженні кровотечі хворий госпіталізується в ургентному порядку.

Якщо ж кровотеча припинилась, забороняється їсти впродовж З годин, протягом 2 днів вживати гарячу їжу, енергійно полоскати рот. Рекомендують домашній або ліжковий режим Із забороною фізичних навантажень. Призначають етамзилат натрію 1 табл. — 2 рази на день, аскорутин — 1 драже 3 рази денно. Не раніше, ніж на 3-й день міняють тампони в лунці.

Прогноз. При правильно встановленій причині післяекстракцїйної кровотечі і проведених вищевказаних заходах -сприятливий. При супутніх захворюваннях крові — залежить від результатів лікування в гематологічному стаціонарі. Профілактика. Ретельний збір анамнезу (чи були кровотечі, супутні та перенесені захворювання); екстракція зуба, проведена без порушення вимог; попередження розвитку альвеоліту, завдяки дотриманню правил асептики і антисептики. Належне знеболювання. Необхідні рекомендації хворому (тримати тампон на лунці не довше 20 хв., не споживати їжу впродовж 2 годин, не полоскати рот раніше, ніж через 6 годин, не застосовуючи для цього гарячу рідину; не вживати І день гарячої їжі, виключити фізичні навантаження, не тразмувати лунку їжею чи язиком, у день екстракції не приймати гарячу ванну і не перегріватися на сонці; при кровоточивості з лунки якомога швидше звернутися до лікаря). У сумнівних випадках при проведенні планової екстракції попередньо визначають час зсідання крові та тривалість кровотечі. При видаленні зуба на фоні гострого запального процесу, підвищеної температури тіла обов'язковим є призначення антибактеріальних препаратів. При важкій, атиповій екстракції обов'язковим є належне обстеження лунки з метою усунення дрібних уламків, згладжений гострих країв, які можуть травмувати слизову оболонку, накладення швів на лунку.

Екстракція зубів у осіб Із захворюваннями крові проводиться в умовах стаціонару і під спостереженням гематолога.

Для попередження пісдяекстракційної кровотечі при гемофілії А після екстракції зуба достатньо введення 10-15 од/кг маси концентрату фактора VIII 3 рази на добу впродовж 2-4 днів. Кровотечі після видалення жувальних зубів, особливо третього моляра, зупиняють введенням 15-30 од/кг препарату, а при екстракції декількох зубів більш тривалою до 6 днів трансфузійною терапією з одночасним призначенням епсилон-амінокапронової кислоти перорально в дозі 0,1/кг маси впродовж 6 днів. При гемофілії В перед втручанням 2-3 дні струминно вводять препарати з вмістом фактора IX 15 од/кг маси тіла (заморожена чи суха донорська плазма; концентрат фактора IX). Після видалення зуба впродовж 7-10 днів приймають епсилон-амінокапронову кислоту. При тромбоцитопенії застосовується діцинон (етамзилат натрію) 12,5% - 2,0 д/м, епсилон-амінокапронова кислота у дозі, вказаній вище. Анти-гемофільна плазма, кріопреципітат призначаються за 2-4 дні до екстракції.

При аутоімунній тромбоцитопенії призначають довенно імуноглобулін полівалентний (0,4 г/кг маси тіла) кожні 4-6 годин впродовж 5 днів.

У випадках тромбоцитопатії дом'язево вводять діцинон або етамзилат натрію 12,5% - 2,0; місцево — десмопресив; епсилон-амінокапронову кислоту - 0,1-0,2 г/кг маси тіла 5-8 разів на добу протягом 2-6 днів. При цьому не можна застосовувати для лікування, наприклад, запального одонтогенного процесу препарати, які зменшують агрегацію тромбоцитів (аспірин та інші нестероїдні протизапальні і антигістамінні препарати, анальгін).

Травматичні кровотечі поділяються на кровотечі з судин (артеріальні, капілярні, венозні) та з м'яких тканин і кісток. Розрізняють внутріщньоротові та зовнішні кровотечі.

Циферєнційна діагностика. Кровотеча очевид­на, але при внутрішньоротових іноді трапляються частково приховані кровотечі, які не завжди виявляються під час огляду. При артеріальній кровотечі кров витікає струменем, фонтанує, колір крові яскраво-чер­воний; при венозній кровотечі — кров темно-вишневого кольору, витікає повільно, рівномірно, не пульсуючи; при капілярній І паренхіматозній-витікае, як з губки, рясно, кровоточиві судини чітко не визначаються. При гострій крововтраті є симптом ортостатичної проби — хворий не може стояти, падає, втрачає свідомість. Швидка втрата дітьми до третини загального об'єму крові (0.8-1,5 л залежно від віку) становить загрозу для життя, а крововтрата половини об'єму — смертельна.

Лікування. Полягає у застосуванні місцевих тимчасових та постійних методів зупинки кровотечі та загальної терапії.

Невідкладна допомога, при якій можуть застосовуватись тимчасові методи гемостазу, - накладання притискуючої сухої асептичної пов'язки або тампонування рани, пальцеве притискання судини вздовж усієї довжини до кісток у точках безпосереднього прилягання (медіально чи латерально від місця пошкодження), що дозволяє тимчасово зупинити кровотечу протягом 10 хв.

Для термінової зупинки кровотечі в щелепово-лицевій ділянці пальцем притискають сонну артерію з відповідної сторони до поперечного паростка 6-го шийного хребця, натискаючи біля внутрішнього краю кивального м'яза на межі середньої та нижньої його третин (на рівні щитоподібного хряща).

Накладаючи притискуючу пов'язку в щелепово-лицевій ділянці, враховують, що при супутніх переломах щелеп виникає небезпека зміщення уламків з подальшою травматизацією м'яких тканин, посиленням кровотечі, виникненням асфіксії. У зв'язку з цим при поєднанні кровотечі з переломом кістки, роблять хоча б тимчасову Іммобілізацію (праща з головною пов'язкою, назубнї шини).

Хворий повинен напівсидіти з дещо піднятою головою. До обличчя та шиї, особливо при внутрішній кровотечі, роблять холодні прикладання. При внутрішньоротовій внутрішньотканинній кровотечі в ділянці дна рота можлива стенотична асфіксія, тому при підозрі на ймовірність утворення гематоми потрібне спостереження. Кісткові кровоточиві канали та отвори тампонують клином з кістки, пластмаси, бджолиним воском або стерильним металевим штифтом. При наявності кровоспинного затискача, він використовується для зупинки кровотечі із судин.

Остаточні методи гемостазу: накладання притискуючих пов'язок, судинних швів, швів на рани, перев'язування судин в рані та вздовж неї, тампонада кісткових каналів, їх стискання щипцями, резекція кістки.

Фізичні методи: кріохірургічне втручання, діатермокоагуляція.

Хімічні методи: накладають пов'язки з ]0% розчином хлористо­го кальцію, гіпертонічним розчином кухонної солі; припікають неве­лику кровоточиву рану кристаликом перманганату калію (уникати вимивання кристалика в порожнину рота — можливі сильні опіки).

Біологічні методи: на рану накладають фібринову плівку, гемостатичну губку або марлю, тампон з плазмою; а також проводять переливання гемостатичних доз крові чи плазми, переливання свіжої крові з низькомолекулярними плазмозамін-никами у співвідношенні 3:1.

Слід відзначити, що особливу загрозу для життя становлять кровотечі в зіві та ротоглотцІ. Якщо їх не вдасться зупинити вищенаведеними засобами, доводиться робити трахеотомію: через ніс у стравохід вводять зонд для харчування і проводять щільну тампонаду ротоглотки та зіву.

Щелепово-лицева травма може супроводжуватись носовою кровотечею. Застосовують передню тампонаду носа гемостатичною марлею, марлевими смужками з 3% розчином перекису водню, гіпертонічним розчином кухонної солі тощо. При кровотечі Із задніх відділів носа необхідна тампонада всього носового ходу із проштовху­ванням тампона тупим металевим зондом, або задня тампонада. Для Задньої тампонади використовується тампон з двома нитками. Затискачем через ніс доходять до ротоглотки і захоплюють одну нитку, за допомогою якої підтягують тампон до хоан. Друга нитка виходить через рот і з'єднується з носовою. Тампон витягують ниткою, що знаходиться в порожнині рота. Можна ввести гумову або полі-хлорвінілову трубку діаметром 7-8 мм в носовий хід на 1О-І2 см до глотки, що дозволяє зупинити кровотечу з верхньощелепової пазухи.

Перев'язування загальної сонної артерії роблять при пошкодженні її стінки, коли неможливим є накладення судинного шва. Хворий лежить на спині із закинутою дозаду та повернутою вбік головою- Анестезія - загальна або місцева інфільтраційна з адреналіном. По передньому краю кивального м'яза на 2-3 см від кута щелепи роблять розтин 5-7 см шкіри, жирової клітковини та підшкірного м'яза шиї. Виявивши зовнішню яремну вену, її перев'язують І розтинають між лігатурами. Відвівши дозаду кивальний м'яз, відводять дозаду І внутрішню яремну вену, не зачіпаючи гілку під'язикового нерва. Відчувши під пальцями пульсацію сонної артерії, її виділяють. Голкою Дешана підводять під артерію лігатуру (не захоплюючи пролягаючий поряд і паралельно блукаючий нерв) та перев'язують артерію.

Слід пам'ятати, що перев'язка загальної сонної артерії через гострий розлад мозкового кровообігу майже в половині випадків призводить до важких наслідків, у т.ч. і летального кінця.

При пораненні лицевої або язикової артерій та їх гілок перев'язують зовнішню сонну артерію. Операцію роблять в такому ж положенні, яке описане попередньо, але розтин починають дещо вище — за 1-2 см від кута нижньої щелепи і ведуть до верхнього краю Щитоподібного хряща. Дійшовши до загальної сонної артерії, виявляють її біфуркацію (на рівні щитоподібного хряща) і знаходять зовнішню сонну артерію (від неї, на відміну від внутрішньої сонної артерії, відходять гілки). Перев'язують її між верхньою щитоподібною та язиковою артеріями.

Таким же чином можна перев'язати і внутрішню сонну артерію, але це дає ті ж наслідки, що й перев'язування загальної сонної артерії.

При перев'язуванні вен шиї слід добре перев'язати обидва кінці, враховуючи небезпеку засмоктування повітря і виникнення емболії.

Загальне лікування кровотеч проводиться в реанімаційному відділенні. Основним методом припинення гострої крововтрати є трансфузійно-інфузійна терапій. Трансфузія - це переливання донорської цілісної консервованої, свіжоцитратної чи свіжостабіді-зованої крові або її компонентів - тромбоцитної маси, еритроцктарної маси, лейкоцитарної суспензії, плазми (сухої, імунної, нативної, антигемофільної, свіжозамороженої). Інфузія — вливання штучних плазмозамінних розчинів: протишокової дії (полїглюкін, реополіглюкін тощо); для парентерального живлення (розчини амінокислот, глюкози, жирові емульсії тощо); кристалоїдів (0,9% хлориду натрію, розчин Рингер-Локка, лактасол та ін.); дезінтоксикаційної дії (гемодез).

При значній кровотечі вводять кровозамінники, а після визначення групи крові хворого переливають кров та її компоненти. Переливання роблять струминно, а після підвищення артеріального тиску понад критичний рівень {до 80 мм рт. ст.) — крапельно.

За показаннями проводять симптоматичне лікування із застосуванням серцевих засобів, гормональних препаратів, антигіпоксантів.

Прогноз. Загрозлива ситуація, особливо у дітей, коли відносно мала кількість втраченої крові, порівняно з дорослими, становить небезпеку для життя.

Профілактика. Своєчасна і оптимальна організація невідкладної допомоги.

Дата добавления: 2014-01-07