Хронический гепатит это хроническое диффузное воспаление печени различной этиологии при сохранении дольковой структуры печени

Этиология

1. Вирусы. К настоящему времени установлена возможность хронизации трёх форм вирусных гепатитов — «В», «С» и «D». 2. Генетическая предрасположенность. 3. Хронические производственные интоксикации (хлорированные углеводороды, дифениламин, свинец, ртуть, золото, марганец, мышьяк, фосфор). 4. Лекарственные поражения печени (антибиотики, цитостатики, фторотан, психотропные средства, противотуберкулезные препараты, противовоспалительные средства, гормональные препараты и др.). 5. Алкоголь.

Клиническая картина

Жалобы

На утомляемость, снижение работоспособности, нервозность, бессонницу, тошноту, плохой аппетит, тяжесть в эпигастрии и правом подреберье, отрыжку, вздутие живота, запоры или поносы, кровоточивость десен, носовые кровотечения, геморрагии на коже, упорный кожный зуд, желтуху, потемнение мочи, посветление кала, снижение массы тела, лихорадку, боли в суставах.

Объективно

При осмотре выявляется желтуха, обычно нерезко выраженная. На коже могут быть ксантомы и ксантелазмы, следы расчесов, геморрагические пятна. Иногда находят увеличенные лимфоузлы и незначительно увеличенную селезенку. При пальпации определяется увеличение печени. Поверхность ее гладкая. Край острый, болезненный, плотный.

Диагностика

1. БАК: Повышение в сыворотке крови билирубина (больше связанного), АСТ, АЛТ, ЛДГ, альдолазы, глутаматдегидрогеназы, кислой фосфатазы. Снижение в сыворотке крови альбуминов, протромбина, холестерина, факторов свертывания крови, изменение осадочных проб. 2. ОАК: Повышение СОЭ, лейко и тромбоцитопения. 3. Все больные хроническим гепатитом должны быть обследованы на маркеры вирусных гепатитов (антигены и антитела вирусных гепатитов) с целью исключения вирусной этиологии гепатита.

4. Биопсия печени. 5. УЗИ печени: определяется увеличение печени, неоднородность структуры печени. 6. Сканирование печени.

Хронический вирусный гепатит «В»

Хронический гепатит «В» чаще имеет малосимптомное течение. Диагноз нередко устанавливают случайно. У большинства больных хронический гепатит «В» протекает без желтухи, а если желтуха есть, то она ограничивается иктеричностью склер. Заболевание может сопровождаться субфебрилитетом. У части больных выявляют внепечёночные проявления: миалгии, артралгии, зуд кожи. Характерны астеновегетативный, диспепсический, цитолитический синдромы и умеренное увеличение печени.

Хронический вирусный гепатит «С»

Наиболее характерен астеновегетативный синдром: слабость, утомляемость, снижение трудоспособности, нарушение сна. У 40—50% хронический гепатит «С» протекает с внепеченочными проявлениями (аутоиммунный тиреоидит, артралгии, миалгии). Часто протекает латентно, но это не является благоприятным, так как приводит к развитию цирроза печени или печёночно-клеточной карциномы.

Хронический вирусный гепатит «D»

Это гепатит – спутник. Он развивается только при наличии гепатита «В» или «С». Характерен геморрагический синдром. Желтуха неинтенсивная и непостоянная. Заболевание протекает волнообразно с частыми обострениями. Высока частота формирования цирроза печени (60—90%).

Аутоиммунный гепатит

Аутоиммунный гепатит протекает тяжело с вовлечением многих органов и систем. Самое частое и постоянное внепечёночное проявление заболевания — артралгии. У большинства больных наблюдают непрерывно- рецидивирующее течение, ремиссии редки и непродолжительны.

Хронический лекарственный и алкогольный гепатит

Клиническая картина хронического алкогольного и лекарственного гепатитов неспецифична, имеется чёткая связь со злоупотреблением алкоголем или приёмом гепатотоксичных препаратов. При алкогольной болезни печени нередко выявляют ожирение, лицо алкоголика (одутловатое лицо, расширенная венозная сеть на коже лица, гигантский паротит, инъекция сосудов склер и конъюнктивы), «сосудистые звёздочки», гинекомастию и выраженную гепатомегалию. Отмечается раннее формирование портальной гипертензии.

Лечение гепатитов

1. Режим постельный показан при обострении хронического гепатита с высокой активностью. При умеренной и минимальной активности показан щадящий режим с ограничением физических и эмоциональных нагрузок. 2. Диета № 5. Исключают жареное, острое, консервы, копчености, ограничивают жиры. При печёночной энцефалопатии ограничивают белок. 3. Противопоказаны вакцинации, инсоляция, тепловые процедуры, переохлаждение. Устраняют профессиональные и бытовые вредности, санируют хронические очаги инфекции.

Медикаментозное лечение гепатитов зависит от этиологии гепатита.

§ Вирусные гепатиты лечат противовирусными препаратами. Используют альфа—интерферон. В последние годы наиболее предпочтительным в лечении хронического гепатита «В» считают ламивудин в дозе 100 мг внутрь ежедневно в течение 1—4 лет.

§ Аутоиммунные гепатиты лечат глюкокортикостероидами: преднизолон по 30—40 мг/сут. или метилпреднизолон по24—32 мг/сут. Недостаточная эффективность глюкокортикоидов или развитие побочных эффектов служит показанием к назначению цитостатиков (азатиоприн).

§ Алкогольные гепатиты требуют полного прекращения приёма алкоголя. Диета должна быть богатой белком. Назначают урсодезоксихолевую кислоту в течение нескольких месяцев.

§ При лекарственных и токсических гепатитах необходима отмена препарата или прекращение контакта с токсическим веществом, вызвавшим гепатит.

§ При наличии симптомов холестаза назначают антихолестатические препараты (урсодезоксихолевая кислота, адеметионин).

Профилактика

1. Использование индивидуальных: ножниц, бритв, зубных щеток.

2. Правильная обработка медицинского инструментария и использование одноразовых инструментов.

3. Борьба с алкоголизмом, исключение производственных интоксикаций, ограничение приема гепатотоксических и холестатических препаратов.

4. Вакцинация разработана для вирусного гепатита «В». Она даёт возможность снизить заболеваемость гепатитом «В» в 10—15 раз.

5. Защищённый секс

Прогноз

Возможность полного выздоровления незначительна. Хронические гепатиты переходят в цирроз печени либо приводят к развитию печёночно-клеточной карциномы. Прогноз наименее благоприятен при аутоиммунном гепатите и гепатите «Д».

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

Цирроз печени (ЦП) — хроническое заболевание печени, характеризующееся дистрофией и некрозом печеночной ткани, разрастанием соединительной ткани и переустройством дольковой структуры печени, признаками функциональной недостаточности, и портальной гипертензии.

Этиология

1) вирусные; 2) вследствие недостаточности питания; 3) вследствие хронического алкоголизма; 4) холестатические; 5) токсические или токсико-аллергические; 6) конституционально-семейные; 7) кардиальные; 8) криптогенные.

Патогенез

Под действием различных этиологических факторов происходит повреждение гепатоцитов. Гибель паренхимы вызывает активную реакцию соединительной ткани (мезенхимы), она разрастается, и повреждает соседние еще неповрежденные гепатоциты.

Клиническая картина

Клиническая картина складывается из синдромов:

1. Болевой синдром

Беспокоят боли в правом подреберье, в подложечной области. Они имеют тупой, ноющий характер, усиливаются после еды, особенно жирной, обильного питья и физической нагрузки. Боли связаны с увеличением печени и растяжением капсулы или с появлением очагов некроза, близко расположенных в капсуле, с явлениями перигепатита, а также с сопутствующим поражением желчных путей воспалительным процессом.

2. Диспепсический синдром

Снижение аппетита, тошнота, рвота, метеоризм и расстройства стула (особенно после приема жирной пищи).

3. Астеновегетативный синдром

Снижение трудоспособности, общая слабость, быстрая утомляемость, бессонница.

4. Лихорадка

Чаще субфебрильная неправильного типа.

5. Геморрагический синдром

Проявляется либо массивным кровотечением из расширенных вен пищевода и желудка либо кровотечением из носа, десен, матки, кожными геморрагиями. Он обусловлен понижением свертываемости крови в связи с нарушениями функций печени.

6. Синдром желтухи

Интенсивность желтухи различная: от легкой субъиктеричности, до выраженной желтушности. Для желтухи характерно частичное обесцвечивание кала и потемнение мочи. Нередко желтуха сопровождается кожным зудом. При билиарном циррозе печени желтуха имеет черты механической.

7. Истощение

Особенно характерно для портального цирроза печени. При далеко зашедшем заболевании не только исчезает подкожная жировая клетчатка, но и развивается атрофия мышц, особенно верхнего плечевого пояса.

8. «Малые» признаки цирроза

1. Сосудистые «звездочки» (телеангиоэктазии). Они чаще располагаются на верхней половине туловища. 2. «Печеночные ладони» (эритема ладоней в области возвышений большого пальца и мизинца 3. Красный «лакированный» язык. 4. Гинекомастия (увеличение молочных желез у мужчин) и другие женские половые признаки, развивающиеся у мужчин (уменьшение роста волос бороды, на груди, животе, а также облысение). 5. Ксантомы и ксантелазмы (наблюдаются у больных билиарным циррозом печени). 6. Пальцы в виде барабанных палочек с гиперемией кожи у ногтевых лунок.

9. Синдром портальной гипертензии

1. Расширенные вены брюшной стенки (голова медузы). Расширение пищеводных и геморроидальных вен. 2. Асцит является наиболее характерным признаком портального цирроза. Иногда возникают отеки на нижних конечностях и гидроторакс. 3. Спленомегалия.

Пальпация

Определяется увеличение печени и селезенки. Увеличение селезенки часто сопровождается усилением ее деятельности по разрушению клеток крови (гиперспленизм). Печень болезненная, плотная, край её неровный.

Алкогольный цирроз

Характерно наличие малых признаков цирроза, раннее развитие признаков портальной гипертензии.

Вирусный цирроз

Чаще встречается у лиц молодого и среднего возраста. Характерно быстрое прогрессирование. На первый план выступают признаки печеночной недостаточности.

Билиарный цирроз

Чаще бывает у женщин. Начинается с постепенно нарастающего зуда кожи, затем появляется механическая желтуха. На коже часто бывают ксантомы. Симптомы печеночной недостаточности развиваются поздно. Наблюдается остеопороз костей, геморрагический синдром.

Диагностика

1. ОАК: В период активности процесса отмечаются анемия, лейкопения, тромбоцитопения и увеличенная СОЭ. 2. БАК: Повышение билирубина свободного и связанного, снижение белка, протромбина. При обострении цирроза повышается активность трансаминаз. При билиарном циррозе значительно повышается уровень липидов, холестерина и щелочной фосфатазы. 3. Лапароскопия и биопсия печени дают возможность обнаружить прижизненные морфологические признаки, характерные для каждого из вариантов цирроза печени. 4. Рентгенография пищевода и желудка позволяет выявить расширенные вены пищевода. 5. УЗИ печени. 6. КТ печени. 7. Сканирование печени.

Течение

Как правило, прогрессирующее. Общая длительность заболевания обычно составляет 3-10 лет Терминальный период заболевания независимо от формы цирроза печени характеризуется желудочно-кишечными кровотечениями и прогрессированием признаков функциональной недостаточности печени с исходом в печеную кому. Это две наиболее часто встречающиеся непосредственные причины смерти больных циррозом печени.

Осложнения

1. Кровотечения из расширенных вен пищевода и желудка. Проявляется кровавой рвотой (может быть цвета «кофейной гущи», а может быть темно-красного цвета - из нижних отделов пищевода).

2. Развитие печеночной недостаточности в виде энцефалопатии и печеночной комы. У больных наблюдается постепенная заторможенность, а затем и утрата сознания. Выдыхаемый воздух имеет сладковатый «печеночный» запах.

Лечение

В стадии компенсации цирроза лечение состоит в предупреждении дальнейшего поражения печени. Для этого 1. Исключают алкоголь и токсические вещества. 2. Ограничивают физические нагрузки. 3. Назначают калорийное питание с достаточным содержанием белка и витаминов. Стол № 5. При асците ограничивают соль и жидкость. При печёночно-клеточной недостачности ограничивают белок.

В период декомпенсации лечение проводится обязательно в стационаре. – При активном процессе применяются глюкокортикостероиды (кроме случаев, осложненных расширением вен пищевода), иммунодепрессанты, делагил. Применяются различные гепатозащитные средства: эссенциале, витамины, гептрал, легалон, липоевая кислота. – Больным с асцитом назначают диету с ограничением соли, прием диуретиков и введение белковых препаратов. При асците, не поддающемся лечению диуретическими средствами, выпускают асцитическую жидкость с помощью парацентеза. – При анемии назначают препараты железа, переливание крови. – При диспепсии назначают ферменты, не содержащие желчные кислоты, спазмолитики. – При портальной гипертензии назначают пролонгированные нитраты и бета-блокаторы. – При первичном билиарном циррозе для снижения уровня липидов сыворотки проводится лечение препаратами липоевой кислоты; с целью устранения кожного зуда применяют холестирамин (препарат, связывающий жирные кислоты). – В случаях вторичного билиарного цирроза печени, например при закупорке желчного протока камнем, показано хирургическое лечение.

Профилактика

Предупреждение и своевременное лечение всех заболеваний, приводящих к циррозу печени.

ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНТЕРИТ

Дата добавления: 2014-01-15