Неврогенные нарушения функции тазовых органов

Мочеиспускание: мышца, выталкивающая мочу. Имеет наружный и внутренний сфинктеры. При стимуляции спинальных парасимпатических центров – сокращение мышцы и расслабление сфинктеров. При нарушении – атония мочевого пузыря. При стимуляции симпатических центров – расслабление мышцы и сокращение сфинктеров.

Имеется двусторонняя корковая иннервация.

Уровни поражения:

1. При одностороннем поражении коры и СМ – нет расстройств.

2. При двустороннем поражении – острая задержка мочи. Потом моча выделяется каплями → парадоксальная ишурия.

3. Кора и центры не сообщаются, нет позывов – периодическое недержание мочи.

4. Частичное двустороннее поражение – есть позыв, но не удерживает мочу - императивный позыв на мочеиспускание.

5. Поражение сегментарного отдела – ПНС – задержка мочи.

6. При денервации сфинктера – истинное недержание мочи → она выделяется непрерывно.

7. Непроизвольное нарушение мочеиспускания – ночной энурез (у детей).

Лечение:

- при нарушении наполнения мочевого пузыря: антихолинергические препараты (цистрин),

- для увеличения тонуса внутреннего сфинктера – эфедрин,

- при нарушении опорожнения – прозерин, церукал, метилдопа,

- для расслабления внутреннего сфинктера – празозин.

42 Твердая – состоит из двух листков. В местах ее расхождения образуются синусы. Эпидуральное пространство – между наружным листком твердой оболочки и костью черепа. Во внутрипозвоночном канале это пространство – между листками твердой оболочки. Отростки оболочки вдаются в мозг.

1. Паутинная – выстилает твердую оболочку. Субдуральное пространство – между паутинной и твердой оболочкой.

2. Мягкая – между ней и паутинной – субарахноидальное пространство. Содержит сосуды, СМЖ. Мягкая оболочка тесно соприкасается с веществом мозга.

Вокруг сосудов имеется периваскулярное пространство, вокруг капилляров – перикапиллярное, вокруг клеток – перицеллюлярное. Эти три пространства являются мельчайшими ликвороносными путями.

Спинномозговой канал содержит СМЖ, имеются конечная цистерна на уровне L2. Там локализуются корешки СМ. У новорожденных СМ заканчивается на уровне L3.

СМЖ – содержится в желудочках мозга, количество 150 мл.

Отток ликвора: сосудистое сплетение в боковых желудочках → боковые желудочки → в третий желудочек через отверстие Монро → Сильвиев водопровод → четвертый желудочек → отверстия Люшка и Можанди → большая цистерна мозга → наружное субарахноидальное пространство ГМ и СМ → центральный спинномозговой канал → конечная цистерна.

СМЖ всасывается венами мягкой оболочки и частично выростами паутинной оболочки, которые вдаются в синусы (пахионовы грануляции).

В течение суток СМЖ обменивается 4-5 раз. СМЖ зависит от:

- дыхания,

- движения,

- пульсации ГМ,

- продукции СМЖ.

Значение СМЖ:

1. механическая защита ГМ от толчков и сотрясений,

2. регуляция процессов всасывания питательных веществ в клетках,

3. поддержание онкотического и осмотического давления,

4. участвует в процессах регуляции кровообращения в полости черепа и позвоночника,

5. отработанные продукты обмена выводит с венозной кровью,

6. СМЖ является частью ГЭБ,

7. бактерицидное действие, часть ИС,

8. участвует в нейрогуморальной регуляции и транспорте гормонов.

Способы получения СМЖ:

1) Люмбальная пункция конечной цистерны. Иглу вводят между 3 и 4 поясничными позвонками. После пункции –постельный режим на животе 2-3 часа.

2) Субокципитальная пункция – берут из мозжечково-мозговой цистерны.

3) Пункция переднего рога бокового желудочка, у детей.

В норме в положении лежа давление СМЖ от 100 до 180 мм водного столба.

Ликвородиагностические пробы:

- Проба Квекенштедта: надавливают на яремную вену 5 секунд → нарушается венозный отток из черепа → в черепе повышается венозное давление → давление СМЖ повышается. В норме: повышение до 300 мм водного столба в течение 2-3 секунд. Если прекратить давление → давление СМЖ вернется к норме. Если есть блок (полный, опухоли, спайки, грыжи) → давление СМЖ не повышается. Если частичный блок → давление повысится незначительно и медленно приходит к норме.

- Проба Пуссепа: давление на эпигастрий.

- Проба Стукея: больной резко сгибает голову.

СМЖ забирают в три пробирки:

1. для белка и глюкозы,

2. для подсчета клеток (цитоз) - микроскопия,

3. для посева и определения чувствительности к антибиотикам.

Показания для люмбальной пункции:

1) диагностическая – измерение давления, состав,

2) для введения контрастных веществ – миелография, вентрикуло-графия, пневмоэнцефалография,

3) для введения лекарств,

4) для снижения давления ликвора при эпистатусе и ЧМТ,

5) при родах – эпидуральная анестезия.

Противопоказания:

1) объемный процесс в задней черепной ямке или височной доли,

2) дислокация ГМ с внедрением в большое отверстие,

3) с застойными явлениями зрительного нерва.

Осложнения пункции:

1. Постпункционный синдром:

- головная боль,

- тошнота

2. Вклинение мозга – за полтора часа вводят 2-4 мл лазикса. Голову опускают, ноги поднимают. Если ликвор идет струей, то мандрен не вынимают. Если расстройство сознания – вводят физраствор 20 мл в/в и дексаметазон 20 мг.

В норме СМЖ: прозрачная, бесцветная, без примесей.

- Если примесь крови – свежее кровоизлияние, прорыв в желудочки от инсульта, может быть путевая кровь (потом исчезает).

- Если ксантохромия – несвежее кровоизлияние.

- Может быть застойная ксантохромия – с большим содержанием белка: при внутричерепной гипертензии, хронических гематомах.

- Количество белка может увеличиться до 3-6 г – число клеток увеличивается незначительно → белково-клеточная диссоциация.

- Если гной, то серо-зеленый цвет.

- Если опалесцирует, а через сутки выпадает фибриновая сеточка – туберкулез.

- Цитоз – число и морфологическая характеристика клеточных элементов СМЖ.

- Лимфоциты – до 0-5 в 1 кубическом мл.

- Патологические – нейтрофилы, тучные клетки, эозинофилы.

- При серозном воспалении – мутность СМЖ, не больше 500-600 клеток в 1 мл.

- При гнойном воспалении – больше 600 клеток, до 20 тыс. клеток.

- Если количество клеток значительно, а белка мало → клеточно-белковая диссоциация.

- При повышении и клеток, и белка → хронический воспалительный процесс.

Биохимическое исследование: определение белка (норма – 0,33‰). Уменьшение – при гидроцефалии. Белковая проба Панди и реакция Нонне-Апельта. Глюкоза – в СМЖ ½ от содержания в крови (1-2 ммоль/л). Снижение – туберкулез, менингит, карциноматоз оболочек. Повышение – эпилепсия, столбняк, эпидемический энцефалит. Хлориды – норма – 7-7,5 г/л. Снижение – туберкулез, гнойный менингит. Повышение – эпилепсия, столбняк.

Бактериоскопия и бактериологическое исследование: методы: РА, РСК, бактериоскопия, экспресс-методы, метод встречного иммунно-электрофозера, метод флюоресцирования антител.

При сифилисе – реакция Вассермана, РИБТ, РИФ.

54 Височные доли:

- вегетативно-висцеральные расстройства,

- верхняя квадрантная гемианопсия,

- эпиприступы с аурами (обонятельные, вкусовые, слуховые, вестибулярные, висцеральные),

- зрительные галлюцинации, аура перед приступом.

При раздражении: общие судорожные припадки.

1. при поражении нижнего отдела – аперкулярные приступы (чмоканье, жевание, глотание).

2. нарушение психики – сноподобное состояние, дежа-вю.

3. височные автоматизмы, нарушение ориентации.

4. малые эпиприступы – утрата сознания, двигательных нарушений нет.

При поражении задних отделов височной извилины – сенсорная афазия, амнестическая и семантическая афазия. Депрессия, тревога.

53 Затылочные доли:

- гемианопсия,

- зрительная агнозия.

При раздражении: фантомы, вспышки, картины, метаморфопсия.

50 Праксия – способность выполнять комплексы движений и целенаправленных действий по плану. Повреждение – апраксия – утрата навыков, опыта движений, без нарушений координации, без парезов и параличей. Различают несколько видов:

1. Идеаторная – утрата плана или замысла сложных действий. Больной не может показать, как закуривать сигарету. Может повторять действия. Очаг – надкраевая извилина доминантного полушария, двустороннее нарушение.

2. Конструктивная (пространственная) – направленность страдает. Не может конструировать целое из частей, не может одеться. Очаг – нижняя теменная долька и стык теменной, затылочной и височной долей.

3. Моторная – нарушение действий по заданию и подражанию. Не может повторять движения.

4. Лобная – распад навыков сложных действий. Сочетается с нарушением поведения.

Гнозис (гнозия) – способность узнавать предметы по чувствительному восприятию, по словесному обозначению. Агнозия – отсутствие узнавания раздражений, при сохранности чувствительности и сознания.

1. Зрительная агнозия – поражение наружной поверхности затылочных долей. Больные видят и обходят предметы, но не узнают их. Нарушение топографической памяти – не узнают комнаты, улицы.

2. Слуховая агнозия – поражение корковых отделов слуховых анализаторов в височных долях. Не может узнавать предметы по звуку (собака лает).

3. Агнозия кожной и глубокой чувствительности – поражение теменной доли. Не узнает предметы.

4. Астереогноз – не может узнать предметы при ощупывании.

5. Обонятельная, вкусовая агнозия – поражение теменной доли.

6. Агнозия на лица – поражение нижнего затылочного отдела в правом полушарии.

7. Расстройство схемы тела – поражение правого полушария теменной доли.

8. Аутотопагнозия – не узнает собственных частей тела (три руки).

9. Анозогнозия - не считает себя больным.

Деменция – приобретенное снижение интеллекта. Нарушается память, внимание, речь, праксия, гнозия. У пожилых людей, связано с дегенерацией, сосудистыми и атрофическими заболеваниями.

- корковая деменция – раннее нарушение памяти, афазия, апраксия, агнозия, акалькулия. Двигательных нарушений нет.

- подкорковая деменция – замедленность психический процессов, нарушение памяти, поведения, мотиваций. Депрессия. Дизартрия, изменение походки, паркинсонизм.

Степени деменции:

1. легкая – больной сам обслуживает себя,

2. средняя – не может себя обслуживать,

3. тяжелая – нужна сиделка.

Течение заболевания:

1) прогрессирующее – при болезни Альцгеймера,

2) статическое – посттравматическое, энцефалит,

3) обратимое – если лечить. При опухолях, гематомах.

Диагностика – нужно исключить спутанность сознания и делирий, также курабельные заболевания. Расспросить подробно. Проверить двигательную сферу. Психические функции, речь. При депрессии – консультация психолога.

Принципы ведения больного:

– лечение на дому,

– дают группу инвалидности,

– не допускать декомпенсации соматических заболеваний,

– ограничить прием психотропных средств.

Назначают сонапакс (10-75 мг/сут). Если агрессия – карбомазепин и депакин. Если депрессия – добавляют антидепрессанты (прозак, бензадиазепины, нейролептики). Снотворные – ивадал.

44 Внутричерепная гипертензия (ВЧГ): повышение внутричерепного давления (ВЧД) – это суммарная величина = давление СМЖ + АД + венозное давление + внутриклеточная жидкость + внеклеточная жидкость.

Условно – ВЧД соответствует давлению СМЖ = 100-180 мм водного столба.

Причины:

- увеличение объема содержимого мозга (опухоли, кисты, абсцессы),

- нарушение циркуляции СМЖ,

- увеличение СМЖ в черепе, нарушение ее всасывания и синтеза,

- нарушение сосудистой циркуляции → увеличение давления в черепе.

ВЧГ сопровождается отеком ГМ. Он может быть локализованным и генерализованным.

По механизму развития:

1. цитотоксический,

2. вазогенный.

По стадиям развития:

1. компенсированная,

2. декомпенсированная.

Длительное повышение ВЧД → гидроцефалия. Виды:

- врожденная,приобретенная.

По локализации:

- наружная (субарахноидальная),внутренняя (внутрижелудочковая),смешанная.

По механизму развития:

- арезорбтивная (нарушение всасывания),

- гиперсекреторная, окклюзионная.

По клиническому течению:

- активная,пассивная.

Длительная гидроцефалия → атрофия коры и подкорки, истощение дна третьего желудочка, нейроэндокринные нарушения.

Клиника: общемозговые симптомы:

- головная боль, усиливается ночью и в горизонтальном положении, при кашле и чихании,на высоте головной боли – рвота с облегчением,головокружение,менингизм,

- нарушение сознания (равнодушие, возбуждение),

Окклюзионный синдром: при блоке на разных уровнях.

Симптомы:

1. На уровне Сильвиева водопровода: сдавление верхнего отдела ГМ, синдром среднего мозга и четверохолмия:

- глазодвигательные нарушения,

- вертикальный нистагм,

- парез вертикального взора,миоз/мидриаз.

2. На уровне отверстий Можанди и Люшка: расширение четвертого желудочка:

- головокружение,нистагм,рвота,брадикардия,

- атаксия,нарушение координированных движений глазных яблок,

3. Опухоль на ножке: синдром Брунса:

- головная боль,

- появление кровавой рвоты,

- психомоторное возбуждение → заторможенность,

- бледность/гиперемия кожи,

- общий гипергидроз,

- расстройство дыхания,

- судороги.

4. Ниже отдела четвертого желудочка: бульбарные синдромы:

- нарушение глотания,

- нарушение дыхания и сердечной деятельности,

- парезы двухсторонние,

- патологические стопные знаки.

Дополнительные методы обследования:

1. рентгенография черепа,

2. компьютерная томография,

3. магнитно-резонансная томография,

4. офтальмоскопия,

5. эхоэнцефалоскопия.

Лечение:

1) Поддержание проходимости дыхательных путей, нормализация АД и деятельности сердца. Больной на спине с поднятой головой.

2) Нормализация гомеостаза: сода 4%-200 мл. Для улучшение микроциркуляции – трентал в/в, эуфиллин. Количество жидкости – 35 мл/кг. Общее количество – 2,5 л. В коме – 50 мл/кг. Если температура повышена – на каждый градус + 200 мл. Диурез – 1500 мл.

3) Средства, снижающие ВЧД: диуретики (осмодиуретики и салуретики), манитол в/в капельно 1-1,5 г/кг, глицерин, лазикс. Ингибитор карбангидразы – диакарб (при нерезком увеличении ВЧД), обладает противосудорожным действием. Глюкокортикоиды: дексаметазон не меньше 16 мг/сут, преднизалон, гидрокортизон. Альбумин.

4) Хирургические методы: внутрижелудочковый дренаж.

Осложнения отека и ВЧГ: дислокация структур мозга! Причины: увеличение отрицательного давления между различными пространствами черепа. Дислокация идет в отверстия (большое затылочное).

Вклинение – ущемление вещества мозга → смерть.

1. Тенториальное вклинение – смещение медиальной части височной доли в вырезку мозжечкового налета, сдавление среднего мозга.

Клиника:

- усиление головной боли,

- нарастание расстройств сознания,

- зрачковые нарушения,

- верхний нистагм,

- реакция на свет нарушена,

- расстройство дыхания,

- тонические судороги,

- ограниченная подвижность глаз вверх,

- птоз.

2. Мозжечковое вклинение – мозжечок ущемляется в большом затылочном отверстии. Сдавление продолговатого мозга.

Клиника:

- головная боль,

- ригидность затылочных мышц,

- расстройство глотания, дыхания,

- нарушение сознания,

- нарастает гипертензия,

- бульбарные расстройства.

Лечение: срочная нейрохирургическая операция. На ранних стадиях: альбумин, осмодиурез, глюкокортикоиды.

47, 48 Высшие корковые функции.

Клиническое исследование нервной системы:

- двигательные функции,

- вегетативные функции,

- поведение,

- психика,

- способность к речи,

- мышление,

- предметное восприятие (гнозис),

- способность к действию с предметами (праксис).

Все это обеспечивается корой ГМ. Она делится на новую, древнюю и старую. Площадь коры во много раз больше площади черепа, так как борозды делят кору на извилины, доли:

1. Центральная, Роландова борозда отделяет лобную долю от теменной.

2. Латеральная, Сильвиева борозда отделяет лобные и теменные доли от височной.

3. Теменно-затылочная борозда отделяет теменные доли от затылочных.

4. Мозолистое тело соединяет оба полушария.

Кора связана:

- Проекционными волокнами - с нижележащими структурами;

- Ассоциативными волокнами – с соседними бороздами и долями;

- Комиссуральными волокнами – соединяет симметричные отделы.

Высшая нервная деятельность формируется после рождения под действием социальной среды: культура общества, национальные черты.

Речь – работа многих корковых и подкорковых отделов, нельзя локализовать ее в одном центре.

Нарушение высших мозговых функций гораздо сложнее, чем двигательных или чувствительных, так как они определяются совместной деятельностью каждой из зон.

Все анализаторы – первая сигнальная система. Речь – вторая сигнальная система (И.П. Павлов). Функциональная система речи объединяет различные участки коры.

Аграфия – нарушение писать по смыслу и форме при сохранности двигательной функции руки. Часто сочетается с сенсорной и моторной афазией. Поражение локализуется в заднем отделе средней лобной извилины.

Алексия – расстройство чтения, не понимает текст. Сочетается с афазией. Очаг – левая угловая извилина (стык теменной и затылочной долей).

Акалькулия – нарушение способности делать арифметические действия. Сочетается с семантической афазией. Очаг - левая угловая извилина (стык теменной и затылочной долей).

Дата добавления: 2014-01-20