ЛЕКЦИЯ. Тема: «Синдром «Воспаления»

Тема: «Синдром «Воспаления»

Острая местная гнойно-хирургическая инфекция.

Роль знаний об основах гнойно-хирургической инфекции в работе медицинской сестры.

Большая роль в борьбе с хирургической инфекцией, как и ее профилактике, принадлежит медицинской сестре.

На современном этапе развития общества профессия медицинской сестры является не просто одной из самых массовых, но и одной из наиболее социально значимых (Шамшурина Н.Г., 2000). Однако развитие системы здравоохранения сопровождается рядом негативных тенденций. В частности, весьма неблагоприятным фактором является нарастающий дисбаланс в соотношении работающих врачей и медицинских сестер, равняющемся в среднем 1:2,22 (в 2002 г. – 1:2,45) (Двойников С.И., 2009), тогда как в европейских странах оно составляет 1:6, и нарушение этого соотношения считается неблагоприятным признаком. Если же исключить из расчета тех медицинских сестер, кто не связан непосредственно с уходом за больными, то эта цифра становится еще более удручающей. Проведенный Н.А. Алексеевым (2001) хронометраж рабочего времени участковых медсестер показал, что 40–50% времени они затрачивают на работу, которая не связана с оказанием помощи пациентам и даже не требует медицинского образования.

1.Понятие о гнойно-хирургической инфекции.

Термин infectio ("заражаю") впервые был введен в 1841 году Гуфелендом. Инфекция в хирургии определяет сущность многих заболеваний и послеоперационных осложнений.

ИНФЕКЦИЯ — внедрение и размножение микроорганизмов в макроорганизме с последующим развитием сложного комплекса их взаимодействия от носительства возбудителей до выраженной болезни.

Термин " хирургическая инфекция" подразумевает два вида процессов:

· Инфекционный процесс, при лечении которого хирургическое вмешательство имеет решающее значение.

· Инфекционные осложнения, развивающиеся в послеоперационном периоде.

Гнойная инфекция (неспецифическая гнойная инфекция) – воспалительный процесс различной локализации и характера, вызванный гноеродный микробной флорой. Возбудителями гнойной инфекции являются стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, гонококки, пневмококки, синегнойная палочка и др. в чистом виде или в ассоциации друг с другом.

Факторами, определяющими начало развития, особенности течения и исходы заболеваний, связанных с инфекцией в хирургии, являются: а) состояние иммунобиологических сил организма; б) доза, вирулентность и другие биологические свойства микробов, проникших во внутреннюю среду макроорганизма; в) анатомо-физиологические особенности очага внедрения микрофлоры; г) состояние общего кровообращения; д) степень аллергизации больного.

За последние годы отмечаются значительные изменения в иммунобиологической реактивности населения, вызванные как аллергизирующим влиянием многих факторов окружающей среды, так и широким применением разнообразных лечебно-профилактических мероприятий (вакцины, переливания крови и кровезаменителей, лекарственные препараты и т. д.). Наряду с этим, несомненно, обогатились наши представления о существе процессов, процессов, происходящих в организме при развитии иммунобиологической реакции в ответ на проникновение в его внутреннюю среду бактериальных агентов, которая выражается клеточной и гуморальной реакциями. Для возникновения гнойного воспаления, важно наличие в очаге внедрения микрофлоры мертвых тканей, т. е. питательной среды для бактерий и нарушений местного и общего кровообращения, затрудняющих доставку в очаг внедрения инфекции клеточных и химических структур, необходимых для борьбы с микробами.

Нарушение общего кровообращения, вызванное шоком, острой анемией, сердечной слабостью или другими причинами, затрудняя быструю доставку к очагу инфекции клеточных и химических структур в количествах необходимых для борьбы с проникающими микробами, также создает условия для более тяжелого течения гнойного процесса. Имеется определенная зависимость характера гнойно-воспалительных заболеваний от возраста больных. В молодом возрасте (17-35 лет) чаще встречаются флегмона, абсцесс, гнойный лимфаденит, мастит, остеомиелит; в возрасте 36-55 лет преобладают заболевания мочевыводящей системы – пиелит, цистит, пиелонефрит, парапроктит; в возрасте 55 лет – карбункул, некротическая флегмона, постинъекционный абсцесс и др. У детей гнойная инфекция протекает по типу флегмоны новорожденных, сепсиса, нагноительных заболеваний легких и плевры, острого гематогенного остеомиелита, перитонита.

2.История развития учения о гнойной хирургической инфекции.

В отличие от других инфекционных заболеваний хирургической инфекцией называют такое взаимодействие микро- и микроорганизма, в результате которого возникает заболевание, излечимое преимущественно хирургическим методом.

История хирургии неразрывно связана с борьбой против инфекции. Новая эпоха в хирургии началась с открытия и внедрения в практику асептики и антисептики. Разработка методов антисептики позволила добиться больших успехов в профилактике и лечении гнойно-воспалительных заболеваний. Несомненно, открытие и широкое клиническое применение антибиотиков (Флеминг, 1929; З.В. Ермолаева, Г.Ф. Гаузе, 1945), создали принципиально новые возможности профилактики и лечения инфекционных заболеваний, однако это привело к изменению видового состава и свойств гноеродной микрофлоры. Несмотря на меры профилактики хирургической инфекции, она осложняет примерно 30% всех оперативных вмешательств, около 40% летальных исходов вызваны различными инфекционными осложнениями. Все это вновь привлекло внимание клиницистов и теоретиков к проблеме гнойной инфекции. Вопросы лечения и профилактики гнойно-воспалительных заболеваний были программными на XXIV конгрессе Международного общества хирургов, на многочисленных пленумах Всероссийского общества хирургов. Организационные вопросы профилактики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний получили освещение в Приказе № 720 МЗ СССР (1976).

Большая роль в борьбе с хирургической инфекцией, как и ее профилактике, принадлежит медицинской сестре. По данным конгресса Международного общества хирургов (1971) в настоящее время известно 29 аэробных и анаэробных бактерий, 9 грибков и 8 вирусов, которые являются возбудителями хирургической инфекции. На первом месте (80%), как и прежде, стоит стафилококк, как возбудитель, который встречается чаще других и быстро приспосабливается к лекарственным препаратам (главное – к антибиотикам), что снижает лечебный эффект. В настоящее время обобщен большой опыт по клинике, диагностике, профилактике, а также эпидемиолические аспекты гнойно-воспалительных заболеваний – в I Московском медицинском институте им. И.М. Сеченова.

Изложенные материалы по частным разделам гнойной хирургии представляют современное состояние вопроса и отражают сегодняшний день такой важной и актуальной проблемы, как хирургическая инфекция.

3.Классификация и характеристика гнойно-хирургической инфекции.

Существует достаточно много критериев, по которым могут быть выделены определенные группы хирургических инфекций. Исходя из определения, все виды их подразделяются на три основных группы.

К первой группе относятся раневые инфекционные осложнения, среди которых выделяют посттравматические и послеоперационные.

Принципиальное отличие раневой инфекции от гнойно-воспалительных хирургических заболеваний состоит в том, что она развивается на фоне регенераторного процесса, развертывающегося в ране.

Последний, как известно, проходит три стадии:

· воспаления и лизиса омертвевших тканей;

· регенерации и развитиягрануляций;

· эпителизации и формирование рубца.

Кроме того, раневая инфекция часто развивается на осложненном фоне

(шок и травматическая болезнь). Следовательно, раневые инфекционные осложнения во многом определяются процессами, развертывающимися как непосредственно в очагах повреждения, так и посттравматическими изменениями в состоянии важнейших функциональных систем организма.

Вторая группа объединяе т инфекционные хирургические заболевания (фурункул, карбункул, панариций, мастит, аппендицит, остеомиелит, и др.). Эти заболевания, как правило, возникают первично на фоне нарушения локальных механизмов защиты от инфекции на месте внедрения микробных возбудителей.

Третья группа включает инфекционно-воспалительные осложнения у раненных и больных, возникающие в процессе лечения основного заболевания, но не связанные непосредственно с вмешательством на пораженном органе. Хирургические инфекции классифицируют также по виду пораженных тканей (инфекция кожи и подкожной клетчатки, клетчаточных пространств, костей, суставов, полостей, внутренних органов) и по локализации основного очага (хирургические инфекционные заболевания покровов, головы, органов груди, живота, таза, конечностей).

Классификация хирургической инфекции.

По происхождению:

· внегоспитальная;

· внутригоспитальная.

По источнику инфицирования:

· экзогенная;

· эндогенная.

По микробной этиологии:

· неспецифическая – аэробная (стафилококковая, стрептококковая, колибациллярная, синегнойная и т. д.);

· анаэробная (клостридиальная, неклостридиальная); грибковая; смешанная;

· специфическая (туберкулез, сифилис, актиномикоз и др.).

По особенностям патогенеза:

· раневые инфекции осложнения;

· гнойно-воспалительные заболевания;

· инфекционные осложнения, прямо не связанные с хирургическим вмешательством на пораженном органе.

По клиническим проявлениям:

· гнилостная;

· гнойная.

По клиническому течению:

· острая;

· хроническая;

· стертая;

· атипичная;

· латентная.

По распространенности:

· местная;

· прогрессирующая (инвазивная);

· генерализованная (сепсис).

По локализации:

· поражения кожи, подкожножировой клетчатки;

· поражения мозга, его оболочек;

· поражения внутренних структур шеи;

· поражения грудной стенки, плевральной полости, легких, средостения;

· поражения брюшной стенки, брюшины, брюшной полости, внутрибрюшных органов;

· поражения органов таза;

· поражения костей и суставов.

4.Этиология и патогенез гнойно-хирургической инфекции.

По этиологии хирургические инфекционные заболевания и осложнения подразделяют на виды в соответствии с характером микрофлоры (стафилококковая, синегнойная, колибациллярная инфекция и др.). В зависимости от особенностей жизнедеятельности микроорганизмов выделяют аэробную и анаэробную хирургическую инфекцию.

Хирургическая инфекция возникает и протекает с участием двух больших групп микроорганизмов:

Внебольничных (уличных, «диких») штаммов.

Внутрибольничных («госпитальных») штаммов бактерий.

Первая группа возбудителей характерна для воспалительных процессов, возникающих во внебольничных условиях, развивающихся у раненных и пострадавших вследствие первичного обсеменения ран и микробного загрязнения на первых этапах медицинской эвакуации. Для развития раневой инфекции необходимы определенные условия: большая доза и высокая вирулентность проникающих микробов, слабые защитные силы организма. Развитие гнойной инфекции является результатом взаимодействия (противоборства) микрофлоры и защитных реакций организма. Целенаправленное воздействие на оба эти фактора определяет характер лечебных и профилактических мероприятий в борьбе с гнойной инфекцией. Такая трактовка вопроса признается большинством клиницистов, а справедливость подобных взглядов подтверждается эффективностью применения антибактериальных препаратов, в первую очередь средств, повышающих иммунологическую реактивность организма (гемотрансфузии, витаминотерапия, гормонотерапия, пуриновые и пиримидиновые производные и т. д.). По данным И.В. Давыдовского (1952) – Микрофлора связана с мертвым субстратом раны, так как этот субстрат является хорошей питательной средой для развития микробов. Бактериологическое исследование показало, что в большинстве случаев – это стафилококк в (68,7%) случаев, в ассоциации с кишечной палочкой – (9,9%), стрептококком – (0,4%), с протеем – (0,2%).

Вторая группа возбудителей участвует в развитии госпитальной (внутрибольничной) инфекции, к которой относится любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, поражающее больного в период госпитализации либо посещения лечебного учреждения. Среди представителей данной инфекции, наибольшее клиническое значение (в последнее время) стали играть, в (45%) – случаев протей, в (38-40%) – стафилококк, (28%) – кишечная палочка, в (26%) – синегнойная палочка, в (14%) – капсульные бактерии, в (8%) – стрептококк. Считается, что каждую неделю нахождения больных в стационаре около 10% пациентов приобретают новые госпитальные штаммы, которые выделяются не только больными, но и медперсоналом. Госпитальная инфекция поражает в основном, больных с пониженной сопротивляемостью организма, а возбудители обладают выраженной антибиотикорезистентностью.

В зависимости от вида бактерий, вызывающих процесс инфекционного воспаления, и особенностей клинического течения различают следующие виды хирургической инфекции:

· неспецифическую (аэробную, анаэробную, смешанную);

· специфическую (столбняк, актиномикоз, туберкулез, дифтерия и др.).

Стафилококки относятся к основным возбудителям хирургической инфекции и включают три вида – золотистый, эпидермальный, сапрофитический. Два последних в последнее время часто становятся причиной сепсиса. Стафилококки выделяют экзотоксины (стафилогемолизин, стафилолейкоцидин – разрушающие эритроциты и лейкоциты), ферменты (плазмокоагулазу, гиалуронидазу), коагулирующие и разрушающие белки и способствующие распространению микроорганизмов в живых тканях. В целом для этой инфекции характерно бурное течение местного процесса с выраженными проявлениями лихорадки и образование сливкообразного густого гноя.

Стрептококки насчитывают свыше 20 видов. А-стрептококк (пиогенный стрептококк) – возбудитель рожи, раневых инфекций, сепсиса; В-стрептококк – возбудитель сепсиса новорожденных, изредка – остеомиелита детей; С-стрептококк – возбудитель пневмонии, сепсиса; D-стрептококк, или фекальный стрептококк (энтерококк) – возбудитель эндокардита, пиелонефрит, раневой инфекции, сепсиса; пневмококк – возбудитель пневмонии, пневмококкового перитонита, мастоидита, среднего отита, абсцесса легкого, мозга.

Семейство энтеробактерий объединяет большую группу микроорганизмов, для которых естественным местом обитания является кишечник животных, реже человека. Наибольшее значение имеют бактерии родов (Enterobacter, Citrobacter,Proteus, Klebsiella, Serratia, Escherichia, E. Coli), являются самыми частыми возбудителями пиелонефрита, инфекции желчных путей, перитонита, устойчивы к антибиотикам.

Неферментирующие бактерии представляют разнородную группу возбудителей, широко распространенных во внешней среде. К наиболее важным представителям этой группы относятся ( Pseudomonas, Acinetobacter) и некоторые другие. Сапрофирует в основном в паховой и подмышечной области, при этом присоединяется к уже имеющейся инфекции, затягивает течение процесса, тормозит репаративные процессы, способствует длительному хроническому течению нагноения, трудно подается лечению. Синегнойный сепсис отличается острым злокачественным течением с летальностью около 60%.

Грамположительные палочки – аэробы (коринебактерии, B. Subtilis, B. Mesentericus и др.) и анаэробы (некоторые клостридии – C. Sporoqenes, C.Bifermentas, C. Fallax и др.) вызывают нередко гнилостное воспаление.

Они отличаются невысокой патогенностью и слабыми инвазивными свойствами. Особое место среди гнилостных воспалительных процессов принадлежит

Облигатным неклостридиальным анаэробам. Они входят в состав нормальной флоры ротовой полости, верхних дыхательных путей, кишечника, мочеполовых путей органов у женщин. Основными возбудителями являются грамположительные кокки (Peptococcus, Peptostreptococcus), грамположительные палочки (Propionibacterium, Bifidobacterium и др.), грамотрицательные кокки (Veilonell) и грамотрицательные палочки (Bacteroides, Fusobactrium). Это условно-патогенные возбудители, они нарушают кровоснабжение тканей (некроз).

Грибковые инфекции – (микозы). Они распространены на коже слизистых оболочках полости рта, кишечника, влагалища. Чаще инфекция регистрируется у больных с иммунодифицитными состояниями, вызванными сепсисом, злокачественными новообразованиями и другими тяжелыми заболеваниями.

Дата добавления: 2014-01-20