Лекция – БА у детей

Проблема – омоложение БА.

Заболевание, начавшись в детстве, в 80% случаев переходит во взрослое состояние.

Резистентность БА.

Возраст 1-1,5 лет.

Социально-экономический эффект от реализации областной программы:

1. Перенос акцента в оказании помощи больным БА на амбулаторно-поликлинический этап.
2. Снижение затрат на госпитализацию за счет уменьшения случаев госпитализации.

БА – хроническое аллергическое воспаление, которое характеризуется рецидивирующими обратимыми приступами экспираторного удушья, в основе которых лежит бронхоспазм, отек и гиперсекреция. Причина бронхоспазма – повышенная гиперреактивность бронхов на экзогены и эндогены.

Хроническая БА – необратимое заболевание.

Диагноз ставится после 3 приступов БА.

Рецидивирующая БА – приступы повторяются, но они обратимы.

Бронхоспазм – доказывают за счет введения адреномиметиков, бронхоспазмолитиков.

Факторы, способствующие риску заболевания БА:

1. Предрасполагающие к развитию БА:

• Наследственность
• Атопия
• Гиперреактивность бронхов

1. Причинные факторы:

• Бытовые аллергены (домашняя пыль)
• Эпидермальные (аллергены животных, сухой корм рыб, клещи, аллергены птиц, тараканов, моча кошек, экскременты сальных желез)
• Грибковые (плесневые, дрожжевые)
• Пыльцевые (береза, ольха, лебеда)
• Пищевые (кура, яйцо, красители)
• Лекарственные препараты
• Вирусы и вакцины
• Химические вещества
• Фитофтора (капуста, картофель)
• Белковые препараты
• Бытовая химия, парфюмерия, косметика.

1. Факторы, способствующие возникновению ЮА, усугубляющие действие причинных факторов:

• Гипоксия плода
• Вирусные респираторные инфекции
• АД
• Недоношенность
• Табачный дым
• Различные поллютанты
• Стремление к «западному» образу жизни

1. Триггерные факторы:

• Аллергены
• Вирусные респираторные инфекции (коклюш, АВИ, парагрипп)
• Физическая и психоэмоциональная нагрузка
• Изменение метеоситуации
• Экологические воздействия
• Непереносимые продукты, лекарства
• Сквозняки, переохлаждение

Классификация БА у детей:

1. Форма:

- атопическая – первый тип аллергических реакций

- неатопическая – без участия IgE

2. Фазы течения:

- обострение

- ремиссия

3. Тяжесть:

- легкая

- среднетяжелая

- тяжелая

4. Осложнения:

- ателектаз

- пневмоторакс

- подкожная и медиастинальная эмфизема

- легочная недостаточность

- эмфизема легких

- легочное сердце

Атопическая БА: - связана с IgE, с причинно-зависимым аллергеном.

Характеризуется:

• Гиперпродукцией IgE (в норма до 60 МЕ)
• Дефицитом секреторного IgA
• Гиперчувствительностью клеток гладкой мускулатуры к БАВ (причинно-значимым аллергеном)
• Наследственно детерминированный вариант

Неатопическая БА:

• Паторецепторный вариант: когда имеется дисбаланс чувствительности рецепторов СНС и ПСНС в сторону ПСНС.
• Аспириновая БА: нарушен механизм метаболизм арахиодоновй кислоты, в крови накапливается большое количество лейкотриенов, они как медиаторы могут вызвать бронхоспазм.
• Дисметаболическая БА: связан с врожденным нарушение обмена (пример – В6-зависимая БА)
• Психоневротический вариант – имитация приступа БА (истерия, эпилепсия). Лечение – нетрадиционная методики (точечный массаж, иглоукалывание). Рассматривается как психосоматика.

Клиника БА (следует думать об астме, если присутствует любой из перечисленных признаков)

• Свистящее дыхание – высокочастотные, свистящие хрипы на выдохе
• Наличие в анамнезе: кашель, наиболее выраженный в ночное время; повторно возникающее свистящее дыхание; повторно возникающее чувство стеснения в ГК
• Симптомы возникают или усиливаются ночью, вызывая пробуждение больного
• Симптомы возникают и усиливаются при: физической нагрузке. Вирусной инфекции, контакте с животными, покрытыми шерстью, контакте с клещом домашней пыли (ковры, подушки, матрацы); воздействии дыма; воздействии пыльцы растений; перепадах температуры; сильных эмоциях
• Снижение показателей ПФМ с разницей между утренними и вечерними часами

Распределение жалоб:

• Затрудненный выдох – 53
• Кашель сухой, навязчивый – 42
• Удушье
• Насморк
• Заложенность нома
• Сыпь, зуд кожи
• Вегетативные дисфункции

У маленьких детей может быть кашлевой вариант БА – сухой, непродуктивный кашель в течение дня. Дифференциальный диагноз с коклюшем, хламидийной инфекцией.

Предвестники:

• Появление кашля, поперхивание во время еды
• Гиперемия зева
• Зуд кожи
• Беспокойство
• Плохой сон
• Симптом «аллергического салюта»

Сезонна зависимость – наибольшее число случаев – сентябрь-октябрь.

Длительность предвестников – 3 дня.

Хрипы меняют свою локализацию. У детей в ОАК может быть лимфоцитоз, эозинофилия, лейкопения, СОЭ в норме.

Кашель плохо поддается лечению. Вне обострения повторяются одинаково. Огромную роль в обострении играют инфекции (при этих состояниях снижается чувствительность β2-АР СНС).

У 30% детей – персистирующая инфекция.

При увеличении IgE снижается секреторный IgA, который отвечает за иммунологическую защиту.

Обострения возникают без лихорадки.

Атопия формирует себя: в определенные возрастные периоды у детей появляется специфичность аллергических реакций:

• До 1 г – проявления на коже, диспепсия
• 1-2 года – респираторный аллергоз (обструктивный бронхит), эпидермальная сенсибилизация
• 3-5 лет – домашняя мыль, клещи, тараканы (клинка астматического бронхита – не дает приступов бронхоспазма)
• 5 лет – пыльцевая сенсибилизация с приступами БА.

Хороший эффект дает кромогликат натрия, недокромил натрия (Тайлед).

Диагностика:

1. Сбор анамнеза
2. Определение причинно-значимого аллергена скарфиикационными пробами
3. Определение IgE

Критерии оценки степени тяжести:

• Легкий – физическая активность сохранена, разговорная речь сохранена, сфера сознания не изменена, ЧДД повышено до 30% от нормы, участие вспомогательной мускулатуры Нерезко выражено, частота пульса повышена, свистящие хрипы в конце удлиненного выдоха, ПСВ – 70-90%.
• Среднетяжелый – физическая активность ограничена, разговорная речь ограничена, сфера сознания – возбуждение, ЧДД повышено до 30-50% от нормы, выраженная экспираторная одышка, участие мускулатуры выражено, пульс повышен, ПСВ – 50-70%, выраженное свистящее дыхание
• Тяжелый – физическая активность резко снижена, разговорная речь затруднена, сфера сознания – возбуждение, испуг, дыхательная паника, ЧДД повышено на 50% и более от нормы, участие мускулатуры резко выражено, ЧАА резко увеличено, ПСВ менее 50%
• Астматический статус – физическая активность резко снижена или отсутствует, разговорная речь отсутствует, брадикардия, «немое легкое»

Лечение БА: ступенчатый длительный подход к базисному лечению.

I ступень – легкая астма – лечение кромонами (кромогликат натрия, недокромил натрия).

II ступень – среднетяжелая астма – кромоны + ингаляционные КС.

III ступень – ингаляционные КС (или системные ГК) – тяжелая астма.

Бронходилататоры – сальбутамол, венталин, беротек, метилксантины (эуфиллин, теопек, теотард, дурофиллин).

Цель базисной терапии:

· Отсутствие (минимальные) симптомов в ночное время

· Минимальная потребность бронхолитической терапии

· Нормальная соответствующая возрасту физическая активность

· Отсутствие побочных эффектов от препаратов

· Предотвращение смертности

Ключевые положения:

• Рациональное использование лекарств с учетом их введения (ингаляционный путь)
• Ступенчатая терапия
• У детей старшего возраста (старше 5 лет) базисная терапия проводится обязательно под контролем функции внешнего дыхания (ОФВ, ПСВ)
• Базисная терапия определяется с учетом исходной степени тяжести заболевания на момент осмотра больного
• Выбор методов лечения определяется врачом

Лекарственные препараты:

1. Препараты короткого действия – сальбутамол, венталин, беротек (стимулируют β2-АР СНС). Ингаляционный путь через ингалятор и небулайзер – струйнее (доставляют лекарство, хорошо распыленный до мелких частиц). Лазолван + физ раствор до 200 капель. Беродуал = беротек + ипратропиума бромид (холинолитиик – может назначаться отдельно). Небула – объем венталина, который заключен в пластиковом мешочке. Вольмакс – пролонгированный сальбутамол в таблетках по 4 и 8 мг (детям от 8-12 лет – по 4 мг 2 раза в день).
2. Ингаляционные КС: Флексатид с 1 года, Бекатид, Беклозан (2 раза в сутки 3-6 месяцев). Флексатид дается через Бебихайлер.
3. Комбинированные препараты: пролонгированный β2-адреномиметик + ингаляционный КС. Серитид – бронходилятационный эффект + снятие воспаления (сальметерол (флютиказона пропионат) + флексатид), Симбикорт = фарадил + будесанид.

Нетрадиционные методы лечения: диетотерапия, ЛФК, горноклиматическое лечение, физиотерапия, лазерная терапия, иглоукалывание, фитотерапия (корень солодки), психотерапия.

Специфическая иммунотерапия – улучшает общее состояние больного.

Инвалидность детей при БА:

Показания дл инвалидности:

• Значительное ограничение жизнедеятельности, постоянный прием ЛС
• Социальная дезадаптация (снижение функций выживания)
• Инвалидность дается на 1 год.

Алгоритм терапии легкого приступа БА:

• Ингаляция одного из бронходилататоров с помощью дозированного аэрозольного ингалятора (беродуал – β2-агонист) или через небулайзер венталин; оксигенотерапия.

Базисная терапия тяжелой БА у детей:

• Противовоспалительные средства (средние дозы ИКС).
• Ингаляционные β2-агонисты длительного действия
• Пролонгированные формы теофиллина
• Комбинированные ИКС и пролонгированные β2-агонисты

Показания для назначения СКС:

• При ухудшении контроля тяжелой астмы
• Тяжелая персистирующая БА
• Тяжеля интермитирующая БА

Критерии эффективности терапии тяжелой БА:

• Дневные симптомы - минимальны
• Ночные симптомы – отсутствуют
• Обострение астмы – отсутствует
• Потребность в короткодействующих бронхолитиках – менее 2 доз в сутки
• Побочные эффекты отсутствуют
• Суточная лабильность бронхов – 20%
• ПСВ (среднесуточное значение)
• Обращение за неотложной помощью, госпитализация – отсутствуют.

Основные аспекты реабилитации подростков:

• Медицинский
• Социальный
• Психолого-педагогический

Дата добавления: 2014-01-11