Диагностика. В диагностике острых гастродуоденальныхкровотечений перед врачом стоят следующие задачи:

В диагностике острых гастродуоденальныхкровотечений перед врачом стоят следующие задачи:

1) установить факт кровотечения;

2) выявить характер и локализацию источника кровотечения;

3) выяснить, продолжается кровотечение или оно остановилось;

4) в случае остановившегося кровотечения оценить степень устойчивости гемостаза.

5) определить величину кровопотери;

6) оценить тяжесть сопутствующих заболеваний.

В основе диагностики любого патологического процесса лежит клиническая картина заболевания. По мере возрастания технического оснащения незаслуженно забываются традиционные приемы обследования больного, в частности тщательное выяснение анамнеза. Так, голодные, ночные и сезонные боли в подложечной области почти всегда свидетельствуют о язвенной болезни, и задачи инструментальных методов исследования состоят в топическом уточнении язвы и присутствия факта кровотечения. Наоборот, короткий анамнез, утрата аппетита, похудание, подавленное настроение и отсутствие четкой связи болей с приемом пищи заставляют думать о раке желудка.

Выделяют три степени кровотечения:

I степень – легкое кровотечение. Общее состояние сравнительно удовлетворительное, сознание сохранено. Наблюдаются однократная кровавая рвота, легкая бледность кожных покровов, частота пульса до 100 уд/мин, артериальное давление – в норме или снижено до 100 мм рт. ст. Гематокрит – 35 %, дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) – до 20 % (от 500 до 1000 мл).

II степень – кровотечение средней тяжести. Отмечаются выраженная бледность кожных покровов, явления геморрагического коллапса с однократной потерей сознания, повторная кровавая рвота, жидкий дегтеобразный стул, пульс – больше 100 уд/мин, слабого наполнения, артериальное давление снижено до 90 мм рт. ст., гематокрит – 25–30 %, дефицит ОЦК – до 30 % (от 1000 до 1500 мл).

III степень – тяжелое кровотечение. Общее состояние тяжелое, определяются потеря сознания, обильная повторяющаяся кровавая рвота, кровавый стул, резкая слабость, выраженная бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный пот, жажда. Пульс – 130–140 уд/мин, нитевидный, слабого наполнения или не пальпируется, артериальное давление ниже 70 мм рт. ст. Гематокрит – менее 35 %, дефицит ОЦК – 30–50 % (от 1500 до 2500 мл).

В первые сутки, даже после значительной кровопотери, концентрация гемоглобина крови и количество эритроцитов остаются достаточными, вследствие «сгущения крови». К концу первых суток начинается резкое их падение вследствие выхода в кровоток межтканевой жидкости, а также на фоне лечебного введения жидкости. Происходит снижение количества тромбоцитов, эритроцитов, гемоглобина, гематокрита.

Эндоскопическое исследование предполагает предварительную оценку источника кровотечения с двух позиций:

во-первых, выбор эффективного приема остановки кровотечения;

во-вторых, прогнозирование возможного рецидива кровотечения из конкретного источника геморрагии.

Имеется несколько подходов к оценке возможной вероятности повторного кровотечения.

Визуальный прогноз основывается на двух основных моментах:

1. Локализация язвенного дефекта. Расположение язвы в проекции «ахиллессовой пяты» желудка (опасной сосудистой зоне, т. е. в проекции перфорантных сосудов на передней и задней стенках в 2–4 см от малой и большой кривизны) является прогностически неблагоприятным признаком. Другой прогностически неблагоприятной локализацией язвенного кратера является задняя стенка луковицы 12-перстной кишки, особенно при больших размерах язвы. Эта ситуация неприятна тем, что зачастую невозможно вывести кровоточащий сосуд в поле зрения и, соответственно, выполнить адекватный эндоскопический гемостаз, а с другой стороны, интимно подлежащие ткани поджелудочной железы и короткие артерии, кровоснабжающие луковицу могут реагировать дополнительной аррозией.

2. Прямые эндоскопические признаки кровотечения, которые включают «висящий» на язве тромб или сгусток, видимый сосуд и геморрагическое пропитывание дна язвы, присутствие свежей или старой крови.

Эти признаки объединены в классификации Савельева В. С.

Дата добавления: 2014-01-11