Протокол организации лечебно-диагностических мероприятий при остром желудочно-кишечном кровотечении

Основными задачами лечебно-диагностического процесса при желудочно-кишечных кровотечениях являются:

I. распознавание источника и остановка кровотечения;

II. оценка степени тяжести и адекватное восполнение кровопотери;

III. патогенетическое воздействие на заболевание, осложнением которого стало кровотечение.

Выполнение первых двух задач в объеме неотложного пособия является обязательным, а третья задача в условиях чрезвычайного хирургического риска может быть отложена на более поздний срок.

I. Протоколы организации лечебно-диагностической помощи
на догоспитальном этапе

Все больные с явными признаками желудочно-кишечного кровотечения или при обоснованном подозрении на таковое подлежат немедленному направлению в хирургические стационары крупных многопрофильных больниц города. Направление таких больных в ближайшие районные или городские больницы, в которых не обеспечена круглосуточно дежурная эндоскопическая служба и штатная служба (кабинет, отделение) переливания крови, может быть оправдано только крайней тяжестью состояния больных или другими исключительными обстоятельствами.

II. Протоколы первичной лечебно-диагностической помощи
при поступлении в стационар

1. При первичном осмотре в приемном отделении основанием для диагноза желудочно-кишечного кровотечения являются известные явные или опосредованные его признаки. При отсутствии рвоты и стула с достоверной примесью свежей или измененной крови (в т ч. и по сведениям, полученным от бригад скорой помощи) обязательно исследование пальцем содержимого прямой кишки. Важно отличить желудочные кровотечения от профузного легочного кровотечения, которое проявляется не рвотой, а кашлем, хотя может сопровождаться заглатыванием и срыгиванием алой крови.

2. Все перемещения больного с желудочно-кишечным кровотечением внутри стационара, связанные с диагностическими или лечебными мероприятиями, осуществляются на каталке в положении лежа.

3. В зависимости от выраженности проявлений кровотечения и тяжести состояния все больные с желудочно-кишечным кровотечением по своему лечебно-диагностическому предназначению распределяются на три основные группы.

Первая группа – больные с явными признаками продолжающегося кровотечения и нестабильными показателями центральной гемодинамики, находящиеся в критическом состоянии. После предельно сокращенной гигиенической обработки они направляются прямо в операционную, где неотложные диагностические и лечебные мероприятия совмещаются с предоперационной подготовкой.

Вторая группа – больные с выраженными признаками постгеморрагической анемии (тяжелая степень кровопотери), но без явных признаков продолжающегося кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта. Они направляются в отделение интенсивной терапии где после постановки катетера в магистральную вену и начала интенсивной инфузионной терапии проводится комплексная диагностика основных нарушений соматического статуса, оценивается тяжесть кровопотери и составляется программа ее восполнения, ориентированная на реальные возможности обеспечения. Параллельно осуществляются диагностические мероприятия по распознаванию источника кровотечения, установлению факта его продолжения или остановки, а также лечебные мероприятия с целью достижения временного или устойчивого гемостаза при наличии более или менее убедительных признаков продолжающегося кровотечения.

Третья группа – больные с установленным (по анамнестическим и объективным данным) фактом перенесенного кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта, но с умеренными клиническими признаками постгеморрагической анемии или вообще без таковых. Больным этой группы необходимые лабораторные и инструментальные исследования осуществляются в условиях приемного отделения, а характер дальнейших диагностических и лечебных мероприятий зависит от категории лечебного учреждения.

4. Для всех больных, поступивших в хирургический стационар с диагнозом желудочно-кишечного кровотечения или с обоснованным подозрением на этот диагноз, обязательным диагностическим мероприятием, определяющим лечебную тактику, является фиброэзофагогастродуоденоскопия. Исключение составляют больные первой группы, у которых продолжающееся профузное кровотечение в ряде случаев не позволяет выполнить эндоскопию даже на операционном столе. В остальных случаях сроки эндоскопического исследования определяются показаниями и организационными возможностями. При отсутствии дежурной эндоскопической службы необходимо организовать вызов эндоскопической бригады.

III. Протоколы лабораторной диагностики

Обязательные: общий анализ крови, сахар крови, креатинин крови, общий белок и фракции, коагулограмма, гематокрит, группа крови, резус-фактор, RW, анализ мочи общий, амилаза мочи. Дополнительные (по показаниям): билирубин крови, калий и натрий крови, ACT, АЛТ, определение ОЦК.

IV. Протоколы инструментальной диагностики

ЭКГ, Rg – графия груди, по показаниям целесообразно выполнить УЗИ органов брюшной полости.

V. Протоколы диагностической эндоскопии.

1. Для диагностической эндоскопии используется эндоскоп с торцевой оптикой, позволяющий выполнять панэндоскопию верхних отделов пищеварительного тракта (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка).

2. Эндоскопическое диагностическое исследование выполняется на столе (эндоскопический, операционный), который позволяет менять положение больного во время эндоскопии, что помогает осмотреть все верхние отделы пищеварительного тракта, при наличии в просвете большого количества крови.

При эндоскопии фиксируются следующие данные:

I. наличие крови в пищеводе, желудке, 12-ти перстной кишке;

II. ее количество и характер;

III. источник кровотечения (локализация, размеры);

IV. признаки кровотечения: артериальное кровотечение (пульсирующее), подтекание венозной крови, свежий сгусток, красный тромб, тромб в состоянии ретракции, тромбированный сосуд, гематома вокруг источника, имбибиция гемосидерином.

3. При профузных кровотечениях целью диагностической эндоскопии является оценка уровня кровотечения в пищеводе, желудке, что влияет на выбор оперативного доступа. Для исключения пищеводного характера кровотечения необходимо поднять головной конец эндоскопического стола.

После установления источника кровотечения и его характера необходимо оценить возможность эндоскопической остановки.

VI. Протоколы лечебной эндоскопии

I. Лечебная эндоскопия при кровотечении применяется с целью:

а) окончательной остановки кровотечения;

б) временной остановки кровотечения;

в) воздействия на субстрат с остановившимся кровотечением для предупреждения рецидива в ближайшие часы.

2. При продолжающемся артериальном или венозном кровотечении из хронических или острых язв, синдроме Меллори-Вейса, используются: клипирование, электрокоагуляция, лазерная коагуляция, обкалывание сосудосуживающими или масляными препаратами.

3. При распознавании острых язвенных и эрозивных процессов используется обработка ферракрилом или капрофером.

VII. Протоколы оценки степени тяжести кровопотери

1. Степень тяжести кровопотери – комплексное клиническое понятие, совмещающее лабораторные и клинические показатели, характеризующие не только объем кровопотери, но и ее интенсивность во времени, а также – особенность индивидуальной реакции организма больного на кровопотерю.

2. Лабораторные критерии тяжести кровопотери.

1 степень (легкая кровопотеря) – Нв – >100 г/л, гематокрит – >40 %: Эритроциты – > 3,5х1012 /л.

2 степень (средней степени) – Нв – 80–100 г/л; гематокрит – 30–40 %: Эритроциты – 3,5–2,0х1012/л.

3 степень (тяжелая) – Нв – <80 г/л; гематокрит – <30 %. Эритроциты – <2,0х1012/л.

3. Клинические критерии тяжести кровопотери.

Примечание:

I. Зафиксированное коллаптоидное состояние на высоте геморрагической атаки всегда служит убедительным свидетельством тяжелой степени кровопотери.

II. Четвертая степень тяжести кровопотери (крайне тяжелая) не выделяется, поскольку по хирургической тактике она идентична третьей.

VIII. Протоколы оценки устойчивости гемостаза

1. Устойчивость гемостаза – понятие клинико-эндоскопическое. Заключение об устойчивости гемостаза, исходящее от врача – эндоскописта, без учета клинических данных неправомерно.

2. Клиническими признаками неустойчивого гемостаза являются:

I. зафиксированное коллаптоидное состояние во время геморрагической атаки;

II. наличие лабораторных признаков тяжелой кровопотери;

III. повторные (две или более) геморрагические атаки, зафиксированные на основании явных признаков кровотечения или (и) по развитию коллаптоидного состояния.

3. Эндоскопические признаки устойчивого и неустойчивого гемостаза – см. выше.

4. Наличие любого из клинических или эндоскопических признаков неустойчивого гемостаза, а также – их сочетание служит основанием для общего заключения о неустойчивости гемостаза.

IX. Протоколы дифференцированной лечебной тактики

1. Продолжающееся интенсивное кровотечение у больных с тяжелой степенью кровопотери служит основанием для направления больного в операционную непосредственно из приемного отделения, поскольку показания к экстренной операции в данном случае абсолютные. Забор крови для лабораторных исследований, аппаратные и другие виды диагностических мероприятий производятся параллельно с предоперационной подготовкой и вводным наркозом.

2. Во время предоперационной подготовки или после вводного наркоза на операционном столе целесообразно выполнение фиброэзофагогастродуоденоскопии для уточнения локализации источника кровотечения (пищевод, желудок или 12-ти перстная кишка). При возможности осуществляется остановка продолжающегося кровотечения одним из доступных эндоскопических методов, которая всегда расценивается как временная. Она не заменяет операцию, а лишь позволяет избежать продолжения кровопотери до ее окончательной остановки хирургическими методами.

3. Тяжелая и средней тяжести кровопотеря из хронической (или неуточненной) язвы желудка или 12-ти перстной кишки с неустойчивым гемостазом служит основанием для проведения интенсивной терапии, направленной на восполнение кровопотери и стабилизацию общесоматического статуса в течение суток с последующим срочным оперативным вмешательством. Выполнение срочных операций в сроки более двух суток после геморрагической атаки значительно увеличивают риск развития послеоперационных осложнений.

4. При тяжелой и средней степени тяжести кровопотере из хронических гастродуоденальных язв с состоявшимся (в т. ч. неустойчивым) гемостазом у больных старше 60 лет с декомпенсированными формами сопутствующих заболеваний, когда риск оперативного вмешательства конкурирует с риском рецидива кровотечения, предпочтительно применение эндоскопических методов достижения устойчивого гемостаза. У них продолжается интенсивная терапия функциональных нарушений в течение 10 суток в условиях ограничения двигательного режима, щадящей диеты, противоязвенного лечения и динамического наблюдения. В комплексной терапии целесообразно использование октреотида, сандостатина 100 мкг однократно и 25 мкг/час в течение 1–2 дней и кваматела 2 раза в сутки (Гедеон-Рихтер А. О.).

5. Тяжелая и средней тяжести кровопотеря при состоявшемся (в т. ч. и неустойчивом) гемостазе из острых гастродуоденальных язв, а также – при эрозивно-геморрагическом гастрите, гастродуодените, синдроме Меллори-Вейсса служит основанием для применения эндоскопических методов окончательной остановки кровотечения. В данном случае достаточно травматичная операция обычно не содержит в себе патогенетического компонента, и, следовательно, не имеет преимущества перед эндоскопическими методами гемостаза. Риск рецидива кровотечения из вновь образующихся острых язв сохраняется в том и в другом случае. Эндоскопические методы гемостаза подкрепляются консервативной гемостатической и общесоматической терапией.

6. При кровопотере средней степени тяжести из доброкачественных или злокачественных опухолей желудка показано использование эндоскопических методов местного гемостаза на фоне общей гемостатической терапии, восполнения кровопотери и интенсивного наблюдения. Рецидив кровотечения при всех обстоятельствах, обозначенных в п. п. 3, 4, 5, служит показанием к проведению неотложного (по отношению к факту рецидива кровотечения) оперативного вмешательства с целью окончательного гемостаза.

7. При кровотечении легкой степени тяжести и устойчивом гемостазе независимо от этиологии кровотечения наблюдение с контролем устойчивости гемостаза, а также – консервативное лечение основного заболевания при установленном диагнозе проводится в условиях постельного режима и щадящей диеты в течение 10–14 суток в хирургическом стационаре.

8. Больным с пищеводно-желудочным кровотечением, обусловленным синдромом портальной гипертензии, в условиях отделения интенсивной терапии выполняется комплекс местных гемостатических мероприятий. Гемостатическая терапия начинается с внутривенного капельного введения (20 БД) питуитрина или вазопрессина в течение 15 минут с последующими инъекциями по 5 ЕД через 4–6 часов при суточной дозе до 30 ЕД. Данные препараты противопоказаны больным с ИБС. Целесообразно использование препарата октреотид в дозе 25 мкг/час путем непрерывной в/в инфузии в течение 5 дней.

В специализированных центрах выполняется эндоскопическое лигирование (клипирование) кровоточащих вариксов и склеротерапия варикозно расширенных вен пищевода с использованием этоксисклерола (0,5 – 1 % р-р по 2–3 мл в один узел при общей дозе до 30 мл. Применение зонда Блекмора–Сенстаккена при его наличии. Неэффективность общих и местных гемостатических мероприятий определяет необходимость неотложного или срочного оперативного лечения. Одновременно с гемостатическими мероприятиями проводится упреждающая комплексная терапия печеночной недостаточности по индивидуальной программе. Абсолютным противопоказанием к операции служит развитие универсальной печеночной недостаточности с исходом в кому.

X. Протоколы дифференцированной хирургической тактики при экстренных, неотложных или срочных оперативных вмешательствах

1. Экстренные операции выполняются у больных с продолжающимся интенсивным кровотечением, находящихся в состоянии декомпенсации или субкомпенсации основных жизненных функций, непосредственно после поступления с направлением больных в операционную из приемного отделения после первичной ориентировочной диагностики. Все диагностические и связанные со стабилизацией жизненных функций мероприятия выполняются входе краткой предоперационной подготовки и самой операции.

Неотложные операции выполняются у больных, находящихся в субкомпенсации или относительной компенсации с продолжающимся неостановленным интенсивным кровотечением или при рецидивах кровотечения в стационаре после его остановки. Неотложные операции выполняются в любое время суток после установления факта кровотечения в сроки до 2-х часов, необходимых для предоперационной подготовки больных и организации операции.

Срочные операции выполняются при неустойчивом гемостазе после восполнения кровопотери и стабилизации жизненных функций в течение первых двух суток после поступления в дневное время.

2. Содержание и объем оперативных вмешательств определяются четырьмя главными обстоятельствами:

I. характером патологического процесса, обусловившего кровотечение;

II. функциональным состоянием больного;

III. квалификацией хирургической бригады;

IV. материальным обеспечением оперативного вмешательства.

С учетом этих обстоятельств принципиальные различия по объему между экстренными, неотложными и срочными операциями неправомерны: дифференцированный подход к выбору метода и объема операции необходим, но он определяется не сроками или временем суток, когда выполняется операция, а указанными выше обстоятельствами.

3. При кровотечениях из хронических или острых язв 12-ти перстной кишки, а также при эрозивно-геморрагическом гастрите у людей молодого и среднего возраста выполняется гастродуоденотомия с прошиванием язв и эрозий, являющихся источниками кровотечения. Операция завершается стволовой субдиафрагмальной ваготомией – по показаниям. Альтернативная операция – резекция желудка.

4. При тех же обстоятельствах у людей пожилого и старческого возраста, отягощенных сопутствующими заболеваниями, операция ограничивается гемостатическим пособием и выполнением одного из вариантов дренирующих желудок операций в соответствии. Целесообразность ваготомии сомнительна.

5. Резекция желудка при язвах 12-ти-перестной кишки и эрозивно-язвенном гастрите является патогенетически обоснованной, но большей по объему и более травматичной операцией. Ее выполнение у больных с острой кровопотерей требует соответствия условиям, обозначенным в п. 2.

6. При кровотечении из хронических или неустановленного характера язв желудка адекватным по объему вмешательством является резекция желудка с удалением язвы и гастринпродуцирующей зоны, однако решение о выполнении данной операции должно быть соотнесено с требованиями, обозначенными в п. 2. Сомнение в доброкачественном характере язвы служит показанием к выполнению резекции желудка по онкологическим принципам.

В случае невозможности обеспечить все условия для выполнения типичной резекции желудка производится сегментарная резекция с иссечением язвы или гастротомия с прошиванием кровоточащей язвы и внеорганной перевязкой левой желудочной артерии, если язва расположена в пределах ее бассейна. При сомнении в доброкачественном характере язвы производится ее биопсия.

7. При синдроме Меллори-Вейсса производится гастротомия с прошиванием линейного разрыва слизистой кардиального отдела с добавлением антирефлюксной операции при необходимости.

8. Кровотечения, обусловленные деструкцией доброкачественных или злокачественных опухолей стенки желудка, служат показанием к резекции желудка в объеме, соответствующем характеру и локализации опухоли. В случае неоперабельности или нерезектабельности опухоли, а также при отсутствии условий для выполнения операции в адекватном объеме осуществляется перевязка внеорганных сосудов, кровоснабжающих область расположения геморрагического очага, дополняемая гастротомией и гемостатическим вмешательством непосредственно на источнике кровотечения.

9. При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка применяется операция Таннера-Пациоры – гастротомия с прошиванием варикозно расширенных вен кардиального отдела желудка и пищевода.

Применяется также транссекция пищевода с одномоментным наложением аппаратного эзофаго-эзофаго или эзофаго-гастро анастомозов с использованием циркулярных сшивателей типа ПКС-25.

XI. Протоколы инфузионно-трансфузионной терапии.

I. время начала инфузионно-трансфузионной терапии – максимально рано от момента постановки диагноза;

II. по окончании выполнения инфузионно-трансфузионной терапии – обязателен контроль содержания эритроцитов и концентрации гемоглобина;

III. обязательна катетеризация центральной вены, периодический контроль ЦВД.

XII. Протоколы завершения лечебного цикла при неосложненном течении послеоперационного (постгеморрагического) периода.

I. Больные, перенесшие кровотечение из острых или хронических язв желудка и 12-ти перстной кишки, а также – из полипов или других доброкачественных источников, с кровопотерей тяжелой или средней степени тяжести, подвергшиеся радикальному хирургическому лечению (т. е. сочетающему гемостатический эффект и патогенетическое воздействие на основное заболевание) – выписка на 12–14 день после операции под наблюдение районного гастроэктеролога с рекомендацией проведения реабилитационного курса санаторно-курортного лечения.

II. Больные, перенесшие кровотечение из тех же доброкачественных источников с кровопотерей тяжелой или средней степени тяжести, подвергшиеся паллиативному (т. е. только гемостатическому) хирургическому лечению. Контрольное эндоскопическое исследование перед выпиской через 12–14 дней для решения о показаниях к плановой радикальной операции в том же стационаре и о сроках госпитализации для операции.

3. Больные, перенесшие радикальные или паллиативные операции в связи с кровотечением из злокачественных источников (рак желудка, язва-рак, малигнизированный полип) выписываются на 12–14 день с направлением для наблюдения в онкологический диспансер.

4. Больные, перенесшие острое желудочно-кишечное кровотечение из любых источников с кровопотерей средней или легкой степени тяжести, остановившееся самостоятельно или остановленное эндоскопическими методами:

I. Контрольная эндоскопия на 12–14 день для решения вопроса о показаниях к радикальной операции в плановом порядке без выписки из стационара или о направлении под наблюдение в гастроэнтерологический или онкологический диспансер (в зависимости от диагноза).

5. Больные, перенесшие кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода при синдроме портальной гипертензии, выписываются на 12–14 день под наблюдение гастроэнтеролога или переводятся в терапевтический стационар для продолжения лечения по поводу постгеморрагической гепатоцеллюлярной дисфункции.

Литература

1. Горбашко А. И. Острые желудочно-кишечные кровотечения / А. И. Горбашко. – Л.: Медицина, 1974. – 240 с.

2. Климанский В. А. Трансфузионная терапия при хирургических заболеваниях / В. А. Климанский, Я. А. Рудаев. – М.: Медицина, 1984. – 255 с.

3. Клиническая хирургия (справочное руководство для врачей) / под ред. Ю. М. Панцырева. – М.: Медицина, 1988. – 636 с.

4. Курыгин А. А. Принципы лечения острых желудочно-кишечных кровотечений / А. А. Курыгин, В. Н. Баранчук. – СПб.: ВМедА, 1992. – 58 с.

5. Панцырев Ю. М. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта / Ю. М. Панцырев, Ю. И. Галлингер. – М.: Медицина, 1984. – 191 с.

6. Петров В. П. Кровотечения при заболеваниях пищеварительного тракта / В. П. Петров, И. А. Ерюхин, И. С. Шемякин. – М.: Медицина, 1987. – 256 с.

7. Протоколы организации лечебно-диагностической помощи при острых заболеваниях брюшной полости (материалы ассоциации хирургов Санкт-Петербурга). – СПб., 2001. – 33с.

8. Савельев В. С. Руководство по клинической эндоскопии / В. С. Савельев [и др.]. – М.: Медицина, 1985. – 543 с.

9. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / под ред. В. С. Савельева. – М.: Медицина, 1976. – 608 с.

10. Хирургические болезни: учебник / М. И. Кузин, О. С. Шкроб, Н. М. Кузин; под ред. М. И. Кузина. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2002. –784 с. (в б-ке мед. ун-та уч. аб. уч. к. № 3483, 8347оф.).

Перфорация язвы желудка или

Дата добавления: 2014-01-11