Имплантация винтовых конструкций 1 страница

Поверхность имплантатов.

Многочисленные исследования установили необходимое требование к внутрикостным имплантатам – поверхность имплантата должна быть шероховатой или микропористой. Шероховатость создает соединение костной ткани с имплантатом и предотвращает отторжение. Исследования показали, что имплантаты с шероховатой поверхностью лучше укрепляются в кости и меньше подвержены вредному влиянию действующих на них сил.

Известны разнообразные способы создания шероховатой поверхности у имплантатов:

• производится очистка поверхности имплантата при помощи крупообразных опрыскиваний кислотой, очищающих поверхность и делающих ее слегка шероховатой с сохранением повышенного количества окисной пленки на поверхности;
• покрытие титановой плазмой (Titanium Plasma Spray). В этом случае покрытие подается при температуре 13000 градусов С и под высоким давлением,что превращает состав в ионизированный поток, направляемый на имплантаты;
• покрытие при помощи гидроксиапатита (Hydroxyapatit) или заменителей кости. Гидроксиапатиты обладают свойством остеокондуктивности – стимулирующим рост кости. Гидроксиапатит способствует первичному «приживлению» имплантата, но иногда из-за гигроскопичности подвержен загрязнению или вымыванию;
• покрытие при помощи Bone Morphologic Protein (B.M.P.), обладающее качеством остеокондуктивности (эти покрытия пока не используются в общей практике и находятся в стадии исследования);
• покрытие имплантатов дополнительным окисным слоем. Некоторые фирмы осуществляют это покрытие в вакууме, другие – без вакуума. Отсутствие вакуума ухудшает качество покрытия.

На первом этапе производят:

1) разрез слизистой оболочки и надко­стницы до кости и обнажение участ­ка зубочелюстного сегмента;

2) остеотомию кортикального и губча­того вещества кости соответственно виду, диаметру и длине имплантата;

3) установку-погружение в созданное ложе имплантата методом инстру­ментального ввинчивания (винто­вые имплантаты) или инструмен­тальной постановкой (цилиндриче­ские имплантаты) с плотной фикса­цией его в кости;

4) глухое зашивание раны над имплантатом или зашивание ее вокруг чресслизистого удлинителя.

В таком положении имплантат ос­тавляют без нагрузки в течение 4 мес на нижней челюсти и 6 мес на верхней. Это, как считают большинство иссле­дователей, создает имплантату макси­мально возможные благоприятные ус­ловия для приживления, так как на его контакт с костью длительное время не оказывается никакого внешнего воз­действия.

Техника остеотомии у винтовых и цилиндрических имплантатов в форме корня зуба, как погружных, так и не­погружных, имеет ряд особенностей.

У винтовых имплантатов она слож­нее, чем у цилиндрических, и, помимо определенных навыков, требует боль­шего времени. Рекомендации изгото­вителей имплантатов, касающиеся хи­рургических манипуляций с ними, мо­гут быть различными.

Перед началом хирургических дей­ствий изготавливается пластмассовая каппа по модели челюсти и проводится ее подгонка к челюсти.

Рассечение мягких тканей. Разрезы и откидывание слизисто-надкостничных лоскутов проводят традиционно. Вместе с тем A. Cranin и соавт., придавая большое значение тех­нике рассечений и отслаивания мягких тканей, считают, что именно от нее за­висят адекватность последующей ос­теотомии, успех имплантации и сте­пень остеоинтеграции. Следует выби­рать скальпель с режущей частью нуж­ного размера и изгиба. Линия разрезов должна соответствовать размерам опе­рационного поля, но рассечение и от­кидывание лоскутов надо проводить так, чтобы был обеспечен хороший об­зор. Как показали исследова­ния микроциркуляторного русла при­крепленной и свободной слизистой оболочки, покрывающей альвеоляр­ный отросток, подбирать виды разре­зов следует индивидуально. Не­обходимо учитывать особенности кро­воснабжения прикрепленной и сво­бодной слизистой оболочки соответст­венно функциональному состоянию организма и особенностям атрофии кости, чтобы обеспечить полноценное кровоснабжение лоскутов и прилегаю­щих тканей, адекватное зашивание тканей с надежным закрытием им­плантатов и последующее благоприят­ное заживление раны.

При установлении одиночных им­плантатов можно рассекать ткани, от­слаивать слизисто-надкостичный лос­кут только в пределах челюстного сег­мента. В отдельных случаях, если кость достаточной высоты и ши­рины и атрофия ее незначительна, воз­можно даже "выщипывание" или ре­зекция мукотомом небольшого фраг­мента слизистой оболочки и надкост­ницы соответственно диаметру им­плантата. Короткие рассечения оправ­даны, если при предоперационной под­готовке учтены особенности строения челюсти, ее рельеф и изгибы. Приме­няют общепризнанные традиционные рассечения при частичной и полной адентии. При частичной адентии и по­становке имплантата на участок отсутствующих зубов рассечения тканей должны обеспечить хороший обзор кости сегмента челюсти и достаточ­ность тканей для глухого зашивания тканей, поэтому при рассечении учи­тывают возможность мобилизации со­седних тканей. Однако не следует чрез­мерно уменьшать разрезы. Чем они меньше, тем больший опыт требуется от хирурга при последующих манипу­ляциях. Достаточно скелетированный костный сегмент нередко позволяет избежать многих ошибок при остеото­мии (перфорация или отлом стенки костного ложа, травмирование нерв­ного или сосудистого сплетения). Не следует полностью исключать возмож­ность больших рассечений при поста­новке единичных имплантатов в фор­ме корня зуба. Кроме того, при боль­ших дефектах зубных рядов и беззубых челюстях, когда остеотомию выполня­ют для постановки трех и более имплан­татов или значительная атрофия вызы­вает необходимость визуального осмот­ра кости, всегда необходимы значитель­ные рассечения. Поэтому нельзя не со­гласиться с Е. Kruger и McGowan, которые полагают, что чем боль­ше рассечения, тем лучше обзор раны и тем меньше опасность повреждения соседних анатомических структур, а также краев раны при последующих манипуляциях. Выбор линий разрезов слизистой оболочки и надкостницы всегда должен быть сообразован с осо­бенностями кровоснабжения каждого костного сегмента, прикрепления мышц на отдельных участках челюстей, расположения сосудисто-нервных пуч­ков. Однако таких больших рассечений и широкого скелетирования кости, как при постановке плоских имплантатов, конструкции в форме корня зуба не требуют.

При частичной адентии верхней че­люсти могут применяться различные виды рассечений.

На верхней челюсти при частичной адентии приняты следующие разрезы: рассечения слизистой оболочки и над­костницы по альвеолярной дуге ближе к вестибулярной поверхности или, на­оборот, ближе к небной стороне.

Образуют трапециевидные лоскуты, которые обеспечивают хороший дос­туп к кости. Для постановки одного имплантата формируют языкообразный лоскут. При рассечении в виде языка не повреждается краевая десна около соседних зубов, а перекрытие лоскутом альвеолярной дуги способст­вует плотному закрытию имплантата. В других случаях для увеличения основания трапециевидно­го лоскута разрез делают через десневой край зубов с вестибулярной и оральной стороны. Для наилучшего обзора операционной раны иногда производят дополнитель­ные вертикальные рассечения по на­правлению кдесневой борозде. В таких случаях слизисто-надкостничный лос­кут можно максимально отсепарировать в вестибулярную сторону, что од­новременно позволяет улучшить обзор в сторону неба. При дистальных де­фектах зубов и постановке двух-трех имплантатов используют трапециевид­ные лоскуты, которые откидывают в вестибулярную или небную сторону. Однако рассечение со стороны неба может привести к повреждению сосу­дисто-нервного пучка, выходящего из большого небного отверстия, отчего ухудшается васкуляризация тканей. Рассечения с вестибулярной стороны создают более благоприятные условия для кровоснабжения лоскута и, следовательно, для заживления раны. Если линия рассечения захватывает сосед­ние зубы, лучше пользоваться скальпе­лем серповидной формы, который по­зволит адекватно рассекать ткани по гингивальному краю.

На верхней челюсти при адентии возможны разрезы трех типов: по аль­веолярной дуге, небное рассечение с вертикальным поворотом к вершине дуги по бокам и вестибулярно по гра­нице между прикрепленной и свобод­ной слизистой оболочкой с краями, сходящимися к альвеолярной дуге. Для постановки нескольких имплантатов наиболее целесообразно проводить разрез по альвеолярной дуге, несколь­ко отступив от ее центра в вестибуляр­ную или небную сторону, а также сер­пантинное рассечение. Рассечение в вестибулярном направлении обеспечи­вает лучшее кровоснабжение, но при этом возможны уменьшение свода преддверия рта и формирование руб­цов, что ухудшает условия для проте­зирования.

При отслаивании в вестибулярную сторону слизисто-надкостичного лос­кута на значительно атрофированной верхней челюсти необходимо учитывать прикрепляющиеся здесь мышцы — поднимающую верхнюю губу и крыло носа, щечную мышцу. Их следует от­секать вместе с лоскутом, иначе в даль­нейшем они будут способствовать под­вижности ткани и расхождению швов. Кроме того, нужно иметь в виду, что слизистая оболочка и надкостница, покрывающие верхнюю челюсть с вес­тибулярной стороны, плотно сращены с костью. Отделять их следует по всей длине, во избежание разрывов ткани, прерывистыми движениями, посте­пенно переходя вверх к дальним участ­кам. В области свода преддверия рта под слизистой оболочкой находится рыхлый подслизистый слой. При от­слаивании тканей необходимо сколь­зить инструментом по кости, чтобы лоскут отделялся на всю толщину.

Хороший обзор операционного по­ля обеспечивает рассечение с откиды­ванием мягких тканей в сторону неба. Это рассечение используют при поста­новке нескольких имплантатов. Необ­ходимо учитывать, что в переднем отделе верхней челюсти и на уровне пре­моляров слизистая оболочка и надко­стница с небной стороны плотно сра­щены с костью. При отслаивании тка­ни малоподатливы, могут легко рвать­ся, особенно вдоль небного шва.

Формирование и отслаивание лос­кута в небную сторону в дистальном отделе верхней челюсти производят легко благодаря выраженному подслизистому слою, облегчающему мобили­зацию ткани для глухого зашивания раны.

На нижней челюсти при частичной адентии и достаточной ширине кости и маловыраженных атрофических про­цессах в ней рассечение слизистой обо­лочки и надкостницы проводят в оральную сторону; напротив, при атро­фии кости разрез делают вестибулярнее. При отсутствии одного из центральных зубов формируют языкообразный лоскут или дополняют его рассечениями по десневому краю со­седних зубов, а при необходимости де­лают и вертикальные разрезы к своду преддверия рта.

В дистальных отделах нижней челю­сти необходим хороший обзор кости, подбородочного нерва и петли сосуди­сто-нервного пучка, для чего формиру­ют трапециевидные лоскуты. Традиционным в области моля­ров является образование углообразного слизисто-надкостничного лоскута. При атрофии беззубого дистального участка нижней челюсти можно проводить косое рассечение тканей, что позволит, отогнув лоскут в язычную сторону, иметь хороший об­зор кости.

При частичной адентии нижней че­люсти и включенных или дистальных дефектах зубного ряда формируют углообразные лоскуты, которые откидыва­ют к десневой борозде, реже в язычную сторону. Откидывание в язычную сто­рону предпочтительнее на участке вто­рого премоляра и первого моляра, так как при этом уменьшается опасность травмирования подбородочного нерва, а при закрытии раны после остеотомии лоскут достаточно перекрывает им­плантат. Однако углообразные рассе­чения с откидыванием слизисто-над­костничного лоскута в сторону пред­дверия рта могут создавать условия для расхождения краев раны и последую­щего сужения свода преддверия рта.

При беззубой нижней челюсти рас­сечения чаще всего делают по центру альвеолярного гребня или несколько отступив в вестибулярную или ораль­ную сторону. При не­обходимости их дополняют вертикаль­ными разрезами слизистой оболочки и надкостницы в сторону преддверия рта. Такие дополнитель­ные разрезы рекомендуется делать или на уровне клыков, первого премоляра, или соответственно второму, третьему молярам, что позволит сохранить дос­таточное расстояние до подбородочно­го отверстия. В случае, когда необхо­дим хороший обзор кости, рекоменду­ется делать трапециевидные разрезы в вестибулярную или язычную сторону. Необходимо пра­вильно выбирать скальпель при узкой альвеолярной дуге и избытке мягких тканей, а также при ши­рокой альвеолярной дуге. Эффективны серпантинные рассече­ния по гребню альвеолярной дуги при атрофии и рубцовых изменениях мяг­ких тканей.

В подбородочном отделе нижней че­люсти эффективен дугообразный раз­рез преддверия полости рта. Слизистую оболочку и надко­стницу с обеих сторон рассекают гори­зонтально, не доходя до альвеолярного гребня, и вниз по направлению к пред­дверию рта. Широкое основание раз­реза следует располагать на границе между прикрепленной и свободной слизистой оболочками. В случае, если участок кости, где будут ставить им­плантаты, приходится на подбородоч­ные отверстия, ткани лучше рассекать дистальнее и при отслаивании надко­стничного лоскута элеватором отде­лять ветви подбородочного нерва и пе­ремещать их кзади. Альтернативой мо­жет быть также рассечение слизистой оболочки на уровне клыков с боковы­ми горизонтальными разрезами в обе стороны. После того как определено расположение подбородочных отвер­стий, периост рассекают на уровне верхушек резцов, после чего надкост­ницу отделяют от кости.

При атрофии подбородочного отде­ла нижней челюсти и скошенной внутрь альвеолярной дуге рассечение и отслаивание слизисто-надкостничного лоскута лучше проводить в язычную сторону. Если атро­фия выражена значительно, то следует учитывать близкое прикрепление к альвеолярному гребню мощных подбородочно-язычных и подбородочно-подъязычных мышц. Если по альвео­лярному гребню располагается кератинизированная и рубцово-измененная, в том числе избыточная, слизистая оболочка, следует правильно выбрать скальпель, лучше с загнутым острым концом.

При узкой альвеолярной дуге лучше рассекать ткани над альвеоляр­ным гребнем скальпелем с более ши­роким основанием. Для лучшего обзора альвеолярной части нижней челюсти лучше рассе­кать ткани с язычной стороны, отсло­ив лоскут в вестибулярную сторону.

Установление имплантата в подбо­родочный отдел нижней челюсти тре­бует уточнения расположения перед­него брюшка двубрюшной, подбородочно-подъязычной и подбородочно-язычной мышц. Если они находятся вблизи альвеолярной дуги, то при от­кидывании слизисто-надкостничного лоскута в сторону языка следует лишь несколько отслоить их от костных тка­ней. Полностью отсекать их нельзя, и чаще оснований для этого нет, так как они прикрепляются внизу сим­физа. Кроме того, их отсечение может вызвать западение языка, а в дальней­шем — асфиксию.

Осуществляя скелетирование кости для постановки имплантатов, следует максимально бережно отслаивать над­костницу единым блоком со слизистой оболочкой, делая это нетравматично, последовательными и плавными маятникообразными движениями по кости, учитывая расположение складок сли­зистой оболочки, рубцовых тяжей, мы­шечных образований, отделяя и отсе­кая их от кости.

При рассечениях, отслоении и отки­дывании слизисто-надкостничного лос­кута для постановки имплантатов в подбородочный отдел нижней челюсти могут обнажаться мышцы, располо­женные на наружной поверхности кос­ти. В таких случаях следует отсечь и от­слоить пучки подбородочной мышцы, иногда расположенные близко к атро­фированному гребню альвеолярной части мышцы, опускающей нижнюю губу, и мышцы, опускающей угол рта, иначе под действием этих мышц воз­можно смещение лоскута в вестибу­лярную сторону, в результате чего мо­гут произойти расхождение швов и об­нажение имплантата.

В области симфиза и в передних от­делах тела нижней челюсти при от­слоении лоскута в сторону языка, что­бы не поранить ветви язычной арте­рии, образующие сплетения, распато­ром или элеватором следует скользить строго по кости.

В области симфиза из-за находя­щихся с оральной стороны подъязыч­ной ветви язычной артерии и ее соус­тья с подбородочной ветвью лицевой артерии при рассечениях и отслаива­нии лоскута или остеотомии могут быть повреждение сосудов и обильное кровотечение. Многие клиницисты ре­комендуют делать небольшие щадящие разрезы не ниже 1 см от основания нижней челюсти.

В случае необходимости скелетирования нижней челюсти в области премоляров и первого моляра внимание фиксируют на локализации подборо­дочного отверстия и петли подбородоч­ного нерва ввиду разнообразия анато­мии и локализации последней. Она мо­жет располагаться кпереди или книзу, а при атрофии кости — вдоль гребня аль­веолярной дуги. Иногда при полной ат­рофии нижней челюсти нижний луночковый нерв локализуется даже на вер­шине альвеолярной дуги. Отслаивать лоскут следует с большой осторожно­стью, предварительно установив распо­ложение подбородочного отверстия, чтобы обойти его и не травмировать разветвления подбородочного нерва, а при атрофии альвеолярной части — выделять нижний луночковый нерв. В таких случаях немаловажную роль иг­рает правильный выбор распаторов и элеваторов для надкостницы.

При необходимости отслоить слизисто-надкостничный лоскут в области тела нижней челюсти в язычную сто­рону, особенно на участке второго мо­ляра, может потребоваться перемеще­ние книзу челюстно-подъязычной мышцы. При этом следует исключить возможность ранения языч­ных артерии, вены и нерва.

Ставя имплантаты на дистальные участки значительно атрофированной нижней челюсти, следует учитывать прикрепление пучков собственно же­вательной мышцы и щечной мышцы. Волокна первой часто вплетаются в ретромолярную область. При рассече­нии мягких тканей для постановки им­плантатов на таких участках волокна должны быть отслоены вместе с частью пучков переднего отдела собственно жевательной мышцы. Мешающие пуч­ки отсекают и отслаивают от кости по­сле того, как мышца обнажится при отслоении и откидывании слизисто-надкостничного лоскута. Если мышцу не видно, то тупым концом распатора, введенным под надкостницу, ее сме­щают книзу. В противном случае под действием мышц лоскуту может гро­зить смещение в вестибулярную сторо­ну, что приводит к расхождению швов и обнажению имплантата.

При установлении имплантатов в области моляров и премоляров следует принимать во внимание также щечную мышцу, которая прикрепляется на на­ружной поверхности тела нижней че­люсти и требуется ее перемещение книзу. Необходимость перемещения мышц наглядно показы­вает на сагиттальный распил нижней челюсти.

Формирование костного ложа для имплантата — следующий этап остео­томии. Способ создания костного ложа для имплантатов в форме корня зуба зависит от их типа и конструкции. При работе с костью важную роль играют инструменты для сглаживания кости и создания ложа для имплантатов. Осо­бое значение имеет последовательность действий при остеотомии, для которой в большинстве случаев требуется ком­плект оригинальных инструментов, созданных разработчиками импланта­тов данного типа. Однако при всем раз­нообразии инструментария в полной мере остается справедливым указание о том, что в остеотомии решающую роль играет инструмент, режущий кость послед­ним и окончательно создающий ложе для имплантата.

Значительную травму кости наносят плохо заточенные инструменты. В ком­плект производимых рядом фирм инст­рументов входят приспособления для заточки сверл и боров. По той же при­чине для нарезки резьбы в ложе выпус­каются одноразовые метчики. Полезно помечать боры, чтобы знать, сколько сверлений ими уже было сделано.

Во избежание заражения импланта­та ни в коем случае нельзя использо­вать инструменты из нержавеющей стали. На костной поверхности ложа имплантата, высверленного борами из нержавеющей стали, при электронно-микроскопическом исследовании об­наруживаются следы металла. По­скольку контакт разнородных метал­лов в биологической среде может угро­жать электролизом и, следовательно, воспалением по периметру импланта­та, ряд производителей стали включать в комплект режущие инструменты из титана.

Используя различные методы и лю­бые инструменты, следует выполнять остеотомию максимально щадяще, так как после имплантации структура кос­ти меняется. Чем сильнее травмировано кортикальное и губчатое вещество кости, тем больше опасность ухудше­ния интеграции имплантата в кости. Более того, как отмечает С. Misch, от характера остеотомии зависит развитие резорбции кости в будущем.

Остеотомию начинают после откиды­вания слизисто-надкостничного лос­кута и повторного замера реальной вы­соты и ширины кости. Неровности, выступы, острые края кости сглаживают при помощи боров, костных кусачек, костных распаторов, рашпилей. Сглаживают также альвеолярную дугу, если ее край острый, чтобы площадка, куда будут ставить имплантат, была шире его диа­метра.

Нередко имплантации и последую­щему протезированию препятствуют выступающие анатомические костные образования, в том числе экзостозы. В случае обнаружения больших экзосто­зов при скелетировании кости нижней челюсти их удаляют бором, фрезой или зубным рашпилем. В таких случаях для лучшего обзора кости мягкие ткани следует отводить тупым крючком. Де­лать это нужно с большой осторожно­стью, чтобы на нижней челюсти не травмировать язычный нерв, артерию, вену, а также проток поднижнечелюстной слюнной железы, а на верхней че­люсти — переднюю небную артерию.

Экзостозы, деформирующие неб­ный свод, могут располагаться в облас­ти небного валика твердого неба. В тех случаях, когда для их удаления требу­ется лишь незначительно увеличить скелетирование кости на небе, опера­цию выполняют одновременно с им­плантацией. В других случаях удаление экзостозов может стать самостоятель­ной операцией, которую производят перед имплантацией. Интервал между операциями составляет 1,5—2 мес.

Если планом лечения предусматри­вается фиксация на имплантаты съем­ного протеза, то нередко приходится корригировать или удалять острую челюстно-подъязычную линию, умень­шать подбородочный бугорок и подбо­родочный выступ, а также удалять нижнечелюстной валик. При значи­тельной атрофии нижней челюсти наи­более выражена косая линия. Умень­шение и удаление челюстно-подъязычной линии требуют отслоения мы­шечных волокон в этой области. В тех случаях, когда мышца находится вбли­зи альвеолярной дуги, то при отслаи­вании слизисто-надкостничного лос­кута в язычную сторону ее верхние пучки следует отсепаровывать от кости и опускать снизу. Если косая линия выступает, поверхность ее острая и болезненная при пальпации, то ее следует сгладить бором или фре­зой. При уменьшении подбородочного бугорка и подбородочного выступа приходится отсекать часть подбородочно-язычной мышцы и подшивать ее так, чтобы дно полости рта распола­галось ниже. Нижнечелюстные валики (торусы), как правило, удаляют частично в пределах, обеспечивающих ус­ловия, адекватные для протезирова­ния.

При всех этих хирургических дейст­виях кусочки кости собирают в сте­рильную емкость с изотоническим рас­твором натрия хлорида или в стериль­ную салфетку для последующего при­менения.

Маркировка мест постановки им­плантатов. Ее осуществляют для оцен­ки скелетированной кости как полно­стью адекватной для имплантации и протезирования. Измеряют и обозна­чают нужные расстояния для имплан­татов. Кортикальную пла­стинку маркируют, делая специальным карандашом метки или бором точки, небольшие насечки, где должны быть центры имплантатов. Можно маркиро­вать точки прямо на поверхности кос­ти, обозначая бором центр остеотомии. Таким же путем, когда ставят несколько имплантатов, их цен­тры маркируют последовательно один за другим. У стандартных имплантатов системы Branemark диаметром 3,5 мм расстояние между центрами маркиро­вочных углублений должно составлять не менее 7 мм. Место и направление будущего сверления кости обозначают на модели. Остеотомию желательно производить через акрило­вую прозрачную каппу, позволяющую с максимальной точностью создавать ложе имплантата в соответствии с ок­клюзией. Смысл марки­ровки состоит в том, чтобы при после­дующей перфорации кортикальной пластины исключить соскальзывание конца бора. Это особенно важно тогда, когда в связи с окклюзией необходимо установить имплантат не строго верти­кально, а под некоторым углом.

Сверление направляющих отверстий. Для перфорации кортикальной пла­стинки кости в месте постановки им­плантата пользуются круглым бором. Остеотомия направляю­щими сверлами кортикального и губча­того вещества кости проводится на глу­бину, соответствующую длине выбран­ного имплантата. Сверле­ние называется направляющим потому, что по нему контролируют соответствие угла наклона и линейности будущих имплантатов потребностям окклюзии. Для этого используют специальные направ­ляющие фрезы, обычно диаметром око­ло 2 мм (у Branemark pilot drill 1,6 мм), вращающейся со скоростью, рекомен­дуемой производителями системы вы­бранного имплантата. Эта скорость мо­жет варьировать в значительных преде­лах. Так, для имплантатов Branemark она составляет 2000 об/мин, "Interpore", "3i" — 1500 об/мин, "IMZ" — 1000—1500 об/мин, "Core-Vent" ("Para­gon") — 600—1000 об/мин, "Steri-Oss" — 300 об/мин. При использовании им­плантатов "Bicon" такую начальную скорость постепенно снижают до 30— 50 об/мин.

После окончания первого направ­ляющего сверления отверстие проверя­ют, а именно — определяют правиль­ность его наклона и глубины. При не­обходимости для контроля делают рентгеновские снимки, визиографию или сопоставляют размеры по компью­терным томограммам. Правильность направления сверления чрезвычайно важна, так как при постановке не­скольких имплантатов главным ориен­тиром при всех последующих сверле­ниях служит направление первого на­правляющего (наметочного) отверстия. Для этого в него вставляют специаль­ную штангу или оставляют в нем бор диаметром 2 мм, выступающий конец которого служит ориентиром линейно­сти. Так же поступают по окончании сверления каждого следующего на­правляющего отверстия в кости.

Когда на нижней челюсти имплан­таты планируется использовать в каче­стве опор несъемного протеза, первое направляющее отверстие рекомендует­ся делать в маркировочное углубление, расположенное ближе других к сред­ней линии. После того, как будет проверена его направленность по отношению к верхней челюсти, про­должать сверление ближайших и дру­гих направляющих отверстий, опять же ориентируясь по первому наметочному отверстию.

Чтобы более надежно предупредить соскальзывание конца бора при свер­лении под углом, некоторые фирмы выпускают специальные дрильборы меньшего диаметра (1 — 1,6 мм). В та­ких случаях каждое направляющее от­верстие высверливают двумя борами. Вначале бором малого диаметра пер­форируют только кортикальную пла­стинку. Сверление ведут с наружным и внутренним охлаждением и при скоро­сти вращения бора 500—600 об/мин. В дальнейшем направляющее сверление проводят фирменной фрезой, бором диаметром 2 мм или фрезой Ледерман на всю глубину губчатого вещества кос­ти соответственно длине имплантата. На этом этапе ско­рость вращения бора может быть уве­личена до 1500—2000 об/мин.

После сверления каждого отверстия, кроме направления, определяют и его глубину. Традиционно считают, что погружные имплантаты в форме корня зуба необходимо заглублять на 1 —2 мм ниже края кости, иначе из-за неизбеж­ной резорбции костной ткани в период приживления возможно их обнажение.

Однако высказываются также проти­воположные рекомендации, а именно ставить имплантат вровень с краем кости.

Контроль за глубиной сверления на­правляющих отверстий проводят по специальным кольцевым меткам на фрезе. Если же они отсутствуют, мож­но использовать надетое на нужном расстоянии от апикального конца бора стерильное ограничительное кольцо, которое легко сделать из резинового катетера соответствующего диаметра. Ряд фирм выпускает специальные глубиномеры, с помощью которых од­новременно проверяют направление и линейность сверления.

Если при сверлении обнаруживается ошибка, то корригировать направле­ние можно повторным сверлением из того же отверстия фрезой несколько большего диаметра, но обязательно меньше того, который требуется для окончательного создания ложа. Такая коррекция не должна ухудшить начальную стабильность имплантата. В случае неудачной коррекции возможна замена запланированного имплантата конструкцией большего диаметра. Не следует также забывать, что у многих систем имплантатов в форме корня зу­ба предусмотрены опорные головки с разными углами наклона. Нередко ошибка при сверлении может быть скорректирована с их помощью.

Увеличение диаметра ложа и сверле­ние формирующими фрезами. При всех типах имплантатов в форме корня зу­ба, как цилиндрических, так и винто­вых, ложе расширяют по окончании сверления направляющими фрезами. Этот этап остеотомии заключается в расширении отверстий формирующими фрезами постепенно возрастающего диаметра. Не рекомен­дуется увеличивать новый диаметр бо­лее чем на 0,5 мм, хотя ряд фирм в своих рекомендациях не придержи­вается этого правила. Тем не менее об­щепризнано, что чем меньше разнятся диаметры последовательно сменяемых фрез, тем меньше опасность перегрева кости и отклонения от правильного уг­ла наклона при сверлении. С целью уменьшения такой опасности в процес­се расширения ложа некоторые фирмы комплектуют инструменты парными наборами фрез. В каждой паре одна фреза предназначена для начала свер­ления. Кончик такой фрезы представ­ляет собой гладкий штифт того же диа­метра, что и инструмент, которым было высверлено ложе. Штифт служит на­правляющим элементом для осталь­ной, режущей части фрезы, диаметр которой соответствует следующему ша­гу сверления. Поскольку высверлить отверстие на необходимую глубину та­кой фрезой невозможно, досверливают ложе второй формирующей фрезой, диаметр которой соответствует шагу сверления.

Дата добавления: 2014-11-06