МПГН I типа

Мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный) гломерулонефрит

Мембранопролиферативный ГН (МПГН) – это заболевание и, одновременно, морфологический вариант гломерулярного поражения, включающий разнородные патологические состояния с различными патогенетическими механизмами развития: отложение иммунных комплексов, хроническая тромботическая микроангиопатия, хроническая реакция отторжения трансплантата и др. Гистологическая картина характеризуется гломерулярной гиперцеллюлярностью, расширением мезангиального матрикса, утолщением капиллярной стенки. Патогенетически МПГН изначально отличается от других вариантов хронического гломерулонефрита наличием у большинства пациентов гипокомплементемии. Выделяют первичный (идиопатический) и вторичный варианты МПГН. Ранее первичный МПГН подразделяли на 3 типа (на основании характера расположения депозитов в базальной мемебране клубочка). I тип – субэндотелиальные депозиты, III тип – картина предыдущего типа + небольшие субэпителиальные депозиты и II тип – болезнь плотных депозитов. В связи с различиями в патогенезе, характере гистологических изменений, течении и прогнозе (в том числе и после трансплантации почки), БПД вывели из группы МПГН и отнесли к группе С3-гломерулопатий (без депозитов Ig). При этом в группе МПГН остался только I тип, потому что III тип не отличается от него значительно как по морфологической картине, и тем более, по клиническому течению и прогнозу, и потому был исключен.

Эпидемиология. Раньше МПГН встречался чаще, но в последнее десятилетие в развитых странах Европы и Северной Америки заболеваемость МПГН снизилась до 5-6%. Это обусловлено успешными мерами профилактики и лечения инфекционных заболеваний, особенно гепатита В и С. В литературе имеются весьма скудные данные о распространенности МПГН у детей, которые зависят от возраста и региона. Так, среди детей с нефротическим синдромом Европы и Северной Америки удельный вес МПГН составляет 6,2%, в то время как эта цифра в Азии, Африке и Южной Америке достигает 40%. В целом, заболеваемость МПГН в экономически развитых странах очень низкая, в то время как она остается высокой в развивающихся странах. Болеют обычно дети старше 10 лет и подростки. Чаще встречается МПГН тип I. БПД является редким заболеванием, составляя лишь 5% всех первичных случаев МПГН.

Патогенез. МПГН I типа развивается в результате отложения циркулирующих иммунных комплексов (в результате, как правило, хронического течения инфекции) в субэндотелиальном пространстве ГБМ и мезангии, что приводит к активации комплемента по классическому пути, образованию мембраноатакующего комплекса (МАК) (С5-Ь9), привлечению лейкоцитов в просвет капилляров клубочков с выбросом цитокинов и факторов роста и др. Эти процессы в результате приводят к пролиферации мезангиальных клеток и расширению мезангиального матрикса. Мезангиальные клетки образуют цитоплазматические выросты в сторону иммунных депозитов, проходя под эндотелиальными клетками и синтезируя материал ГБМ (общий с таковым мезангиального матрикса, который состоит из коллагена IV типа). Таким образом, капиллярная стенка клубочка из трехслойной становится пятислойной: 1) эндотелиальная клетка, 2) новообразованная ГБМ, 3) цитоплазма мезангиальной клетки, 4) первоначальная ГБМ с депозитами и 5) подоциты. Клубочки приобретают многоклеточный, дольчатый вид, просветы капиллярных петель суживаются. Этот процесс носит диффузный характер.

А Б

Рис. Мембранопролиферативный гломерулонефрит I типа.

A. Дольчатый вид клубочков за счет выраженной пролиферации мезангиальных клеток, увеличения мезангиального матрикса, стаза мононуклеаров и нейтрофилов в просветах капиллярных петель. PAS-реакция.

Б. На ЭМ можно различить пять уровней капиллярной стенки, начиная от просвета капилляра: 1) эндотелиальная клетка, 2) новообразованная ГБМ, 3) цитоплазма мезангиальной клетки, 4) первоначальная ГБМ с субэндотелиальными депозитами и 5) подоциты. Стаз мононукларов в просвете капилляра.

При окрашивании метенамин-серебром по Джонсу базальные мембраны окрашиваются в черный цвет, и, будучи двойными в стенке капилляра, создают типичную картину «трамвайных рельсов», то есть двойные параллельные контуры капиллярной стенки.

При ИФ имеет место гранулярное свечение по периферии капиллярной стенки IgG, C3, реже IgM.

При МПГН имеет место также поражение канальцев и интерстиция. В начальных стадиях воспалительная инфильтрация ПЯЛ и мононуклеарами, макрофагами. На более поздних стадиях МПГН инфильтрация сохраняется, при этом сопровождаясь интерстициальным фиброзом и атрофией канальцев.

Вторичный МПГН развивается на фоне вирусного гепатита В, С, бактериального эндокардита, СКВ, синдроме Шегрена, хроническом лимфолейкозе, дефиците α1-антитрипсина, на фоне нефрита шунта. При наличии вирусного гепатита С развивается криоглобулинемический ГН, который морфологически характеризуется, помимо МПГН варианта, наличием капиллярных тромбов (криоглобулины и иммуноглобулины), артериита. При ЭМ депозиты и массы в просветах капилляров носят организованный характер по типу трубочек или тактоидных изменений. При ИФ свечение IgM, C3, IgG не только по периферии капиллярных петель, но и в просветах капилляров, соответствия капиллярным тромбам.

Клиническая картина. МПГН проявляется нефритическим синдромом, нефротическим синдромом и их сочетанием. В начале заболевания у трети пациентов имеет место АГ и почечная недостаточность. При этом его бывает трудно отличить от ОПИГН. Но для ОПИНГ характерно улучшения течения с купированием основных симптомов НиС в течение первых недель. При МПГН I типа симптомы стабильны либо становятся тяжелее. Спонтанных ремиссий заболевания не бывает, оно течет хронически и прогрессирует до развития тПН в течение 5-10 лет.

Лечение. МПГН трудно поддается лечению. Тем не менее при идиопатическом МПГН I типа иммуносупрессивная терапия позволяет замдлить прогрессирование. У детей и подростков длительное (более 1 года) лечение ПЗ в дозе 60 мг/м2 альтернирующим курсом с последующим медленным снижением дозы с общей максимальной длитеьностью лечения. В ряде случаев на фоне лечения снижается уровень протеинурии и улучшается почечная выживаемость. У взрослых и детей при МПГН с НС и прогрессирующим снижением СКФ предлагается в качестве индукционной терапии циклофосфамид внутрь или ММФ, в сочетании с низкими дозами ГКС в альтернирующем режиме или ежедневно (KDIGO, 2012). Другими препаратами выбора могут стать ритуксимаб и в меньшей степени ингибиторы кальциневрина (усиление АГ, более быстрое падение функций почек). В связи с небольшим числом наблюдений выводы в отношении эффективности сделать сложно. Многим пациентам назначается поддерживающая терапия (симптоматическая, диуретическая, антигипертензивная, нефропротективная).

При вторичном МПГН, развивающемся на фоне инфекции (вирусный гепатит В и С), системных заболеваний (криоглобулинемия, СКВ и др.), при опухолевых заболеваниях, гистологические изменения не отличаются от таковых при идиопатическом варианте. В лечении обязательны вышеупомянутые виды поддерживающей терапии в сочетании с лечением пускового фактора развития МПГН – инфекции. При наличии вируса гепатита С применяется комбинированная противовирусная терапия. При этом следует учитывать стадию ХБП, переносимость препаратов пациентами. У пациентов со смешанной криоглобулинемией, ПУ нефротического уровня и снижением СКФ рекомендуется назначать противовирусную терапию в сочетании с плазмаферезом, ритуксимабом или ЦФ в сочетании с пульсами ГКС (KDIGO, 2012)

Дата добавления: 2014-10-15