IgA-нефропатия и нефрит Шенлейн-Геноха

IgA-нефропатия (IgA-НП) и нефрит Шенлейн-Геноха (НШГ) имеют схожую картину поражения почек с преимущественной мезангиальной пролиферацией, обусловленной отложением иммунных комплексов, содержащих IgA. IgA-НП – это самая распространенная форма гломерулярных заболеваний во всем мире. Впервые она была описана в 1968 г. Берже среди пациентов с гематурией. IgA-НП встречается чаще в Азии и Австралии, а также у афроамериканцев, редко – у лиц белой расы. Например, в Японии IgA-НП составляет 25-50% среди всех случаев ГН. IgA-НП может развиться у детей и у взрослых в любом возрасте, однако чаще всего – на второй и третьей декадах жизни, чаще у мужчин. Заболевание носит хронический карактер, нередко протекает латентно, постепенно прогрессируя в тПН. Кроме того, IgA-НП – морфологический диагноз. Поэтому частота обнаружения IgA-НП во многом зависит от доступности биопсии почки и морфологических исследований с включением ИФ, и от показаний к их проведению. В связи с редким проведением биопсии почки при изолированной гематурии, которая часто является единственным проявлением IgA-НП, имеет место. Б ольшинство случаев IgA-нефропатий проходят незамеченными, являются доброкачественными и не нуждаются в лечении. На аутопсийных образцах и биопсиях аллотрансплантатов отложения гломерулярного IgA обнаруживается в 5-20% случаев. Выраженный IgA-ГН обнаруживался в 1.6% почек, предназначенных для трансплантации. В исследовании из Китая среди пациентов с IgА-НП персистирующая в течение 12 лет микрогематурия прекратилась в 14% случаев, менее чем у трети пациентов протеинурия увеличилась до 1 г/сут или СКФ снизилась. Изменения в клубочках, включая IgA, могут пройти спонтанно или после лечения.

Этиология и патогенез изучаются интенсивно. Заболеванию предшествуют инфекции, в том числе ОРИ, пищевая аллергия (глютен), действие лекарств и других экзогенных факторов. В патогенезе придается значение аномальному гликозилированию и полимеризации IgA в кровотоке в то время как в норме IgA находятся в виде димеров. При этом формируются антитела IgG к недостаточно гликозилированному IgA1 с тропностью к мезангиальному отложению. Характерна активация альтернативного пути активации системы комплемента. Есть доказательства генетической природы заболевания, имеются семейные случаи.

Морфология. IgA-НП и НШГ характеризуются выраженными мезангиальными депозитами IgA, так как полимеризованный IgA, в больших количествах образовываясь в кровотоке, не может пройти через фильтрационный барьер и накапливается в мезангии. Мезангиальные клетки пролиферируют в ответ на иммунный стимул. Хорошо мезангиальная пролиферация определяется при световой микроскопии, PAS-реакции. Сам же диагноз выставляется только при наличии ИФ, на которой выявляется свечение IgA в области мезангия. При НШГ, который также характеризуется отложением IgA в клубочках, депозиты обнаруживаются не только в мезангии, но и по периферии капиллярных петель. Местам отложений IgA соответствует также и свечение С3. Нередки полулуния, но они носят очаговый характер и характеризуются свечением фибрина. Как исход мезангиальной и экстракапиллярной пролиферации в клубочках также встречаются участки склероза, ФСГС. Но это вторичный ФСГС как исход IgA-НП. Современной классификацией, на основании которой подразделяются изменения при IgA-НП, является Оксфордская классификация. Было принято решение, что наличие клеточных полулуний менее чем в половине клубочков у стабильных пациентов не должно быть обязательным показанием к ИСТ, так как симптоматическая терапия может сама привести к исчезновению клеточных полулуний. Таким образом, диагноз IgA-нефропатии выставляется на основании свечения IgA в клубочках. При световой микроскопии изменения в клубочках разнообразны – от незначительного отложения иммунных комплексов и расширения мезангиального матрикса до клеточных и фиброзных полулуний и тотального гломерулосклероза.

Клиническая картина. При IgA-НП могут встречаться все синдромы гломерулярного поражения: изолированная гематурия и/или протеинурия, НиС, НС и быстропрогрессирующий НиС. Это обусловлено многообразием морфологической картины при световой микроскопии. Первичная IgA-НП чаще всего проявляется повторными эпизодами макрогематурии на фоне персистирующей микрогематурии или ее отсутствия. Эти эпизоды называются синфарингитными, то есть развиваются на фоне или сразу после ОРИ. Уровень IgA в сыворотке крови не несет диагностического значения, так как он может быть повышен в 35-50% случаев. Уровень комплемента в крови обычно в норме. При наличии полулуний более чем в половине клубочков может иметь место БПГН. Степень протеинурии является одним из самых надежных предикторов IgA-НП, чем больше ПУ, тем быстрее прогрессирование до тПН. В разных исследованиях установлено, что уровень протеинурии выше 0.5-1 г/сут, увеличивается риск почечной недостаточности. Неконтролируемая АГ является добавляет тяжести к течению заболевания. Третий постоянный риск – это сниженная СКФ. Прогноз по почечной выживаемости хуже у пациентов с ожирением, при этом нехирургическое снижение веса может привести к уменьшению протеинурии.

Лечение. Большинство детей и взрослых с IgA-НП при отсутствии или минимальной протеинурии не нуждаются в терапии. При наличии протеинурии рекомендуется лечение. На фоне рыбьего жира (в самых крупных на настоящий момент исследованиях с длительным наблюдением) функции почек сохранялись лучше, (в итальянском рандомизированном исследовании) протеинурия уменьшилась на 75% при сохранении почечной функции, а также снижалась протеинурия. KDIGO (2012) включен рыбий жир в рекомендации по лечению lgA НП.

При протеинурии 0.5-1 г/сут рекомендуется проведение нефропротективной терапии иАПФ и БРА. Ее целью является снижение уровня протеинурии до минимального. Целевым АД считается <130/80 мм.рт.ст. при протеинурии менее 1 г/сут и <125/75 мм.рт.ст. при протеинурии более 1 г/сут.

Антитромбоцитарные и антикоагуляционные лекарства применяются для лечения IgA-НП в основном в азиатских странах. Отмечалось улучшение после приема дипиридамола (75 мг три раза в день и варфарин (международное нормализованное отношение 1.3 к 1.5)) по сравнению с контрольной группой, но эти пациенты не получали иАПФ. Так как в исследованиях этих групп препаратов имеются недостатки (отсутствие стандартизации, комбинация с ИСТ, ретроспективный и нерандомизированный характер). Рекомендации по использованию этих препаратов у пациентов с IgA-НП отсутствуют KDIGO (2012)

Тонзилэктомия с ИСТ при прогрессирующей IgA-НП рекомендуется в Японии и основана на ретроспективных данных. В японских исследованиях рецидивирующей IgA-НП показано, что тонзилэктомия привела к снижению ПУ с 880 до 280 мг/сут. В сочетании с ИСТ она приводила к более эффективной индукции ремиссии протеинурии и/или гематурии, чем только ИСТ. Поэтому тонзиллэктомия, при учете недостатков исследований японских ученых, рекомендуется только при наличии четкой связи между приступами тонзиллита и эпизодами макрогематурии. Тонзиллэктомия может способствовать урежению эпизодов макрогематурии у некоторых пациентов, у которых миндалины являются явным очагом рецидивирующей инфекции.

В недавнем финском исследовании изучали взаимосвязь между приемом алкоголя и прогрессированием IgA-НП. Наилучшая функция почек наблюдалась при употреблении алкоголя от малой до умеренной степени после коррекции гипертензии и 24-часовой экскреции белка. Малое потребление (от 1 до 3 порций алкоголя в день) признано оптимальным у мужчин. Несмотря на отсутствие объяснений этим результатам, врачам стоит учитывать эти наблюдения.

Пациентам с протеинурией и СКФ выше 50 мл/мин, помимо комплексной симптоматической терапии, показан 6-месячный курс ГКС (оральные ГКС по эффективны аналогичны пульс-терапии с оральным приемом), так как он приводит к снижению ПУ и риска развития тПН. Малые дозы кортикостероидов (20 мг/день с уменьшением в течение 2 лет) оказались неэффективными. Также и в ретроспективном анализе по 702 пациентам с IgA-НП пульс-терапия ГКС так же, как и терапия иАПФ, независимо снижала прогрессирование заболевания. В исследовании STOP-IgAN исследовании в течение 6 месяцев на фоне блокады РААС на максимальных антипротеинурических дозах ПУ снизилась до менее 0.75 г/сут у большинства пациентов. Поэтому для начала у пациентов с IgA-НП с высоким риском прогрессирования следует оптимизировать симптоматическую терапию. Если этого оказывается недостаточно для снижения протеинурии ниже 1 г/день, пациентам назначается 6-месячный курс ГКС при СКФ выше 50 мл/мин. Напомним, что терапия малыми дозами ГКС и другие схемы лечения неэффективны. Самые длительные наблюдения проведены для режима лечения по Pozzi.

При быстрогрессирующем течении и наличии полулуний в проводится терапия ГКС в сочетании с циклофосфамидом в течение минмум полугода.

У пациентов с НС и гистологическими признакими минимальных изменений и депозитами IgA рекомендуется лечение, аналогичное таковому при БМИ.

ММФ. Три рандомизированных исследования из Китая, Бельгии и США определяли эффективность ММФ у пациентов с IgA-нефропатией с высоким риском. В настоящий момент проводится четвертое исследование. Еще одна работа, опубликованная в Китае, указывает, что при приеме 1-1.5 г/день ММФ протеинурия снижается до 0.5-0.75 г/день в течение 12 месяцев, что значительно лучше по сравнению с высокими дозами орального преднизона. В бельгийском и американском исследованиях на европейской популяции влияния на протеинурию не установлено, несмотря на аналогичный дизайн. Поэтому на данном этапе разумным является применение ММФ только у пациентов азиатского происхождения без эффекта симптоматической терапии и/или ГКС, или у которых использование ГКС проблематично вследствие сопутствующих заболеваний или побочных эффектов. Если ММФ используется у пациентов с IgA-НП со сниженной СКФ, следует проводить профилактику пневмоцистной пневмонии (описаны несколько летальных случаев) у китайских пациентов.

Ни циклосприн А, ни такролимус, ни сиролимус не предотвращают рецидив IgA-НП в трансплантированных почках.

Дата добавления: 2014-10-15